1、常熟 市石油天然气管道 保护范围内特定 施工作业许可 申请 单位 名称（全称）： （章） 单位 法定代表人 ： 地 址 ： 邮 政 编 码 ： 电 话 ： 联 系 人 ： 常熟 市发展和改革委员会制 年 月 日 申 请 承 诺 一、本 单位 已具备 承 办 常熟 市石油天然气 输送 管道保护范围内特定施工作业行政许可的条件； 二、申请中所提交的文件资料是真实的 ,复印件 （ 加盖单位公章 ）与原件一致 ,并对因所提交材料虚假所引发的一切后果承担法律责任； 三、遵守 国家 法律、法规、规章和管理规定。 项目建设 单位 ： （盖章） 法人代表 签字： 年 月 日 填 写 说 明 1申请人应当如实填
2、写，并对所填写内容的真实性负责 ； 2用钢笔或墨水笔填写，字迹清楚；采用打印的，字体不小于 5号字； 3申请 单位 名称应与 政府有关部门备案 的名称一致； 4按申请应提交的材料清单提供资料及文件； 5申请表必须加盖申请 单位 的公章（公章复印无效）； 6所提供的文件和资料一般应为 A4纸 大小，所有的复印件应加盖本单位 公章； 7所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字务必使用阿拉伯数字填写，日期使用公历； 8 本申请表一式 二 份（含申请材料） 。 申请 提交的 文件资料 清单 序号 文 件 资 料 名 称 份数 原 /复 印件 备注 1 石油天然气 管道保护范围内特定施工作业 申请表
3、。 2 原 件 2 项目建设单位的营业执照 (组织机构代码证、相应资质证书、税务登记证 等 ) 2 复印件 3 相关行政管理部门核发的建设项目批准（备案）文件（工程立项批复、规划审核意见、土地使用证等）。 2 复印件 4 由施工单位编制、经项目建设单位确认的施工方案（安全防护方案）、事故应急预案。 2 原 件 5 承担施工作业单位（包括勘察、设计、施工、监理）的营业执照 (组织机构代码证、相应资质证书、税务登记证 )及签订的相关合同等。 2 原 件 6 与石油天然气管道企业签订的安全防护协议。 2 原 件 前期协商不成的，可在安全评审后，组织签订。 7 其他与申请批准项目相关的说明材料 *注： 申请 单位 与石油天然气管道企业可提前协商并签订 管道 安全防护协议，以便缩短审批期限。 常熟 市石油天然气管道 保护范围内特定施工作业 申请 表 申请 单位 全称（盖章） 法 定 代表人 地 址 邮 政 编 码 联系人 联系电话 申请 石油天然气输送管道保护范围内特定施工作业 情况 项目名称 承担施工 作业单位 （盖章） 涉及管道保护施工作 业地 点 施工作业原因 特定施工作业具体内容及 主要安全防护措施 审 核 意 见 审核机关（盖章） 期限 年 经办人： 签发人： 年 月 日 备注
