促凝血药合理应用龚巧燕.ppt

1、Case v 青年（ 43岁）男性患者，咳嗽、咳痰 2+月，反复咯血 19天，无发热，胸痛。 因 大 咯 血 （咯血量一次约 200ML）和肺部感染可能于 2010年 5月 26日入我院感染科 治疗。 辅助检查示：辅助检查示： v 凝血功能： PT： 10.7 INR:0.9 APTT:19.7(20-40） TT： 17.7 FIB： 2.09 v 实验室检查： WBC： 5.67， NEUT%： 71.8%，未查见抗酸杆菌，真菌实验阴性， PPD:阴性，肝功： TBIL： 12.1,ALT:26,AST:14,GLU： 7.14， BUN： 3.34， CREA： 39.7， URIC：

2、137.0， RBC： 3.44， HGB： 104， HCT： 0.32 v 影像学检查 : 左肺下叶前内基底支气管闭塞，局部似见软组织密度影，与不张 前内基底段无法分界，左下肺外、后基底段斑片，条素影及磨玻璃影， 多系炎 症 ；右中肺内侧段及左舍叶见条索影及小斑片影，并见点状钙化，多系 慢性感 染 所致，气管前腔静脉后，主动脉窗、隆突下、左侧肺门淋巴结显示，部分增 大、部分钙化；心脏未见异常。 v 临床诊断： 咯血待诊：肺部感染？左肺支气管新生物？肺癌？ v 患者实验室检查结果示： 凝血功能基本正常，肝肾功正常，贫血，血糖稍高 。 入院第一天药物治疗方案入院第一天药物治疗方案 v 0.9%

3、NS100ml+哌拉西林他唑巴坦钠 4.5g ivgtt q8h v0.9%NS45ml+酚妥拉明 50mg 微量泵 4ml/h v0.9%NS34ml+垂体后叶素 16ml 微量泵 4ml/h v 0.9%NS100ml+卡洛磺钠注射液 80mg ivgtt q12h v 0.9%NS100ml+氨甲环酸 0.5g ivgtt qd v VitC注射液 250ml+酚磺乙胺 3g ivgtt qd v 云南白药胶囊 50mg p.o Tid v 血凝酶 1KU im prn 主要内容主要内容 凝血原理及止血机制凝血原理及止血机制 常用促凝血药常用促凝血药 的的 药理及应用药理及应用 常用促凝

4、血药的不良反应常用促凝血药的不良反应 1 2 3 一、 凝血原理及止血机制凝血原理及止血机制 正正 常常 的的 止止 血血 过过 程程 血管期血管期 细胞期细胞期 血浆期血浆期 凝血机制凝血机制 1.凝血活凝血活 酶生成酶生成 2.凝血酶凝血酶 生成生成 3.纤维蛋纤维蛋 白形成白形成 血管壁血管壁 血小板血小板 凝血因子凝血因子 抗凝物质抗凝物质 v血管壁异常血管壁异常 v血小板功能异常血小板功能异常 v凝血因子活性异常凝血因子活性异常 v纤维蛋白功能异常纤维蛋白功能异常 v局部组织损伤局部组织损伤 二、二、 常用促凝血药的药理及应用常用促凝血药的药理及应用 促凝血药的促凝血药的 分类分类

5、v血管止血药血管止血药 v促进凝血活性的止血药促进凝血活性的止血药 v抗纤维蛋白溶解的止血药抗纤维蛋白溶解的止血药 v作用于血小板的药物作用于血小板的药物 v具有止血作用的非止血药具有止血作用的非止血药 v血管壁出血的 发病机理 ： 主要是血管壁的通透性和脆性增高，血管周 围的结缔组织松弛，血管的收缩能力减弱或损伤 等因素所致。 v血管止血药的 作用机制 ： 作用于微血管， 改善其功能和结构而达到止血的作用 1.血管止血药血管止血药 1.血管止血药常见品种血管止血药常见品种 v肾上腺色素制剂：肾上腺色素制剂： 卡巴克洛卡巴克洛 【 卡洛柳钠即安洛血（水杨酸盐）卡洛柳钠即安洛血（水杨酸盐） 卡卡

6、 络络 磺钠即阿度那（磺酸钠盐）磺钠即阿度那（磺酸钠盐） 】 v曲克芦丁（芦丁）曲克芦丁（芦丁） v酚磺乙胺酚磺乙胺 (止血敏）止血敏） v垂体后叶素垂体后叶素 v激素类激素类 v维生素维生素 C v肾上腺素、去甲肾上腺素肾上腺素、去甲肾上腺素 1.血管止血药血管止血药 v卡巴克洛卡巴克洛 【 卡洛柳钠即安洛血（水杨酸盐）卡洛柳钠即安洛血（水杨酸盐） 卡卡 络络 磺钠磺钠 即阿度那（磺酸钠盐）即阿度那（磺酸钠盐） 】 药理： 降低毛细血管通透性，缩短出血时间 应用： 毛细血管受损和病变出血，如： 视网膜出血 慢性肺出血 脑出血、痔出血、子宫出血等。 注意 ： （ 1） 对动脉出血和大量活动性出

7、血无效 （ 2） 水杨酸过敏者禁用卡络柳钠（卡洛柳钠） 1.血管止血药血管止血药 曲克芦丁曲克芦丁 （ 芦丁芦丁 ） 药理： 收缩毛细血管（弱），且降低其脆性和通透 性，且具抗炎、抗过敏作用 应用： 脑出血 脑供血不足 血栓性静脉炎等 注意：偶见过敏反应 1.血管止血药血管止血药 酚磺乙胺酚磺乙胺 (止血敏）止血敏） 药理 :增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性， 增加血小板数量 ,缩短凝血时间 ,加速血块收缩 应用： 各类出血，如 : 手术出血（术前预防） 脑出血 胃肠道、泌尿道出血等 注意 ： （ 1） 可与其它类型（氨甲苯酸、 VitK）合用协同止血 （ 2） 与 地塞米松有发生酸碱中

8、和反应产生沉淀的危险，故不宜混 合使用 1.血管止血药血管止血药 垂体后叶素垂体后叶素 药理 :非 选择性收缩内脏小动脉。 应用： 各类大出血 肺出血 食管及胃底静脉曲张破裂出血 产后出血、促进宫缩、引产 注意：禁用于高血压、冠心病及心力衰竭患者 孕妇禁用 一次极量不超过 20U 内科的内科的 “止血钳止血钳 ” 1.血管止血药血管止血药 维生素维生素 C v药理 作用 :主要是在细胞内质网 合成前胶原 -肽链时， 需要维生素 C、铁离子和氧参与 ，由胶原蛋白组成的胶原纤维，其韧性很强 ，保证了结缔组织功能，使血管基底膜的细 胞间隙及毛细血管通透性保持正常状态。 1.血管止血药血管止血药 糖皮

9、质激素类糖皮质激素类 v药理 :主要是 作用于微血管，促使微血管收 缩，特别是内脏器官的血管收缩，可以减 少内脏血流量，使局部出血减少，易于形 成止血栓而堵塞伤口；或者增强某种特异 器官的收缩，压迫血管而达到止血作用。 2.促进凝血活性的止血药促进凝血活性的止血药 v血液和血液制品血液和血液制品 v凝血酶凝血酶 v维生素维生素 K v蛇酶：蛇酶： 血凝酶血凝酶 （立止血、巴曲亭、巴曲酶）（立止血、巴曲亭、巴曲酶） v人凝血因子人凝血因子 （抗甲种血友病因子、海莫（抗甲种血友病因子、海莫 莱士）莱士） v其他：其他： 新凝灵新凝灵 硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白 中药止血剂（云南白药）中药止血剂（云南

10、白药） 2.促进凝血活性的止血药促进凝血活性的止血药 凝血酶凝血酶 v药理 :从健康人或动物血提取的凝血酶原，经激活而获得凝血酶的无菌冻 干品。凝血酶作为凝血因子 a，可不需经过血液凝固的第一、第二阶段而 直接作用于纤维蛋白原，使之转变为纤维蛋白，使血液快速凝固 、填塞出血 点而达到止血的目的。因其作用于止血的最后环节，故不需其他众多因子的 参与为速效的局部止血药，局部外用时 1-2分钟即可止血。 v应用： （ 1）局部止血；（ 2）消化道出血 注意： （ 1） 仅可口服或局部涂布 ，严禁注射给药，否则将引起器官或 血管栓塞等严重后果。 （ 2） 凝血酶必须与出血创面直接接触才起作用，故消化道

11、出血 时，口服凝血酶后应适当变换体位，以利于凝血酶更准确均匀 而紧密作用于出血部位消化道出血。 纤维蛋白纤维蛋白 形成形成 2.促进凝血活性的止血药促进凝血活性的止血药 血凝酶（立止血、巴曲亭、巴曲酶）血凝酶（立止血、巴曲亭、巴曲酶） v 药理 :从蛇毒 Bothrops atrox的毒液中提取纯化而得的酶制剂 ，含有 类凝血酶 和类凝血激酶， 促进出血部位 血小板的聚集， 形 成 白色血 栓 ，并通过血小板释放血小板 3因子激活，形成凝血酶 ， 而起到止血的作用 。 v 应用： 各类出血 ； 外科手术预防治疗用出血 上消化道出血 ； 肺出血、肾出血 ； 月经过多和五官科出血 注意： （ 1）

12、出血部位凝血，血管内无此作用 （ 2） 本药虽无促进血栓形成的报道，为安全起见，有血栓或 栓塞史者禁用。 （ 3）慎用 ： 血栓高危人群 (高龄、肥胖、高血脂、心脏病、糖尿病、肿 瘤患者 )。血管病介入治疗、心脏病手术者。术后需较长期制动的手术 (如 下肢骨、关节手术 )，易诱发深静脉血栓。妊娠 3个月内孕妇不宜使用。 （ 3）日 最大用量 8ku，用药期间观察出、凝血时间 2.促进凝血活性的止血药促进凝血活性的止血药 维生素维生素 K （维生素（维生素 K1，维生素，维生素 K3，维生素，维生素 k4） v药理 :参与肝脏依赖维生素 K凝血因子 （凝血酶 原）、 、 、 的合成催化 v应用：

13、 VitK缺乏或活力下降导致凝血因子合成障碍： v 注意： (1） VitK4、 VitK3可引起肝损伤，肝功能不良者使用 VitK1。肝硬化引起的低凝血酶原性出血 VitK无效 （ 2）新生儿出血：一般用 VitK1 （ 3） 用于抗凝剂（华发林等 )引起的低血酶原血症，先 用最小有效剂量，后测定凝血时间调整剂量。 2.促进凝血活性的止血药促进凝血活性的止血药 硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白 v药理 :通过离子键与强酸性肝素形成稳定复合物，使肝素失 去抗凝作用。 主要用于肝素过量和体内产生类肝素物质所致 的出血。 v应用： 一般 1mg可中和 1mg（ 125U）肝素 1次用量不超过 50mg。

14、由于肝素在体内代谢迅速，肝素注射后间隔时间越长，本品 需要量越小 （ 1） 30-60分钟后，需 0.5-0.75mg可中和 1mg肝素 （ 2） 2小时后仅需 0.25-0.375mg 3.抗纤维蛋白溶解的止血药物抗纤维蛋白溶解的止血药物 v氨基己酸 氨基己酸为 1 v氨甲苯酸（止血芳酸）： 止血效力较氨基己酸强 45倍 v氨甲环酸（妥塞敏） 止血效力较氨基己酸强 610倍 v抑肽酶 v凝血酶 止血效力止血效力 3.抗纤维蛋白溶解的止血药物抗纤维蛋白溶解的止血药物 氨甲苯酸、氨甲环酸氨甲苯酸、氨甲环酸 、 氨基己酸氨基己酸 药理药理 :抑制纤维蛋白溶酶原激活纤维蛋白溶酶抑制纤维蛋白溶酶原激活

15、纤维蛋白溶酶 抑制纤维蛋白降解。抑制纤维蛋白降解。 应用：应用： 纤溶性出血等各类出血纤溶性出血等各类出血 肺出血肺出血 上消化道出血上消化道出血 肝硬化出血肝硬化出血 注意： (1)止血作用：氨甲环酸止血作用：氨甲环酸 氨甲苯酸氨甲苯酸 氨基己酸氨基己酸 (2)血栓形成倾向和血栓栓塞病史者慎用血栓形成倾向和血栓栓塞病史者慎用 (3)氨甲苯酸日氨甲苯酸日 最大用量：最大用量： 0.6g，过大易促进血栓形成，过大易促进血栓形成 。 （ 4）与其它凝血因子）与其它凝血因子 (如因子如因子 ) 等合用，应警惕血栓等合用，应警惕血栓 形成。一般认为应在给予凝血因子形成。一般认为应在给予凝血因子 8小时

16、后再使用本药小时后再使用本药 。 3.抗纤维蛋白溶解的止血药物抗纤维蛋白溶解的止血药物 抑肽酶抑肽酶 v药理 :由牛肺、腮腺或胰腺提取的碱性多肋能抑 制胰蛋白酶、糜蛋白酶以及溶解纤维蛋白的蛋白 水解酶，是一种广谱蛋白酶抑制剂。 分子上第 15 位赖氨酸可以抑制纤溶酶位点，阻止纤溶酶原转 变为纤溶酶 ，故纤溶亢进引起的出血有止血效应 ； 4.作用于血小板的药物作用于血小板的药物 v醋甘氨酸乙二胺醋甘氨酸乙二胺 消化道 /外科 /妇科 /痔疮 /眼鼻出血疗效好 喀血、颅脑出血、肝功不良及血小板数量极少出血疗 效差 v重组人血小板生成素（特比澳、重组人血小板生成素（特比澳、 rhTPO、 rHuTP

17、O) 用于实体瘤化疗后血小板减少症（ 50109/L) v重组人白介素重组人白介素 11（迈格尔、巨和粒，（迈格尔、巨和粒， rhIL-11) 用于各种原因的血小板减少症的治疗 v酚磺乙胺酚磺乙胺 (止血敏）止血敏） 5.具有止血作用的非止血药具有止血作用的非止血药 v作用机制： 这类药可以降低肺动脉压，减少回心血量 及肺血容量，促进肺血流向扩张的躯干四肢血管，达 到 “内放血 ”的目的。 5.具有止血作用的非止血药具有止血作用的非止血药 v硝酸甘油： 扩张全身动、静脉，对静脉血管的扩张作用远较动扩张全身动、静脉，对静脉血管的扩张作用远较动 脉血管作用强，用药后回心血量减少，肺动脉压力降低而控

18、制脉血管作用强，用药后回心血量减少，肺动脉压力降低而控制 咯血咯血 v普鲁卡因： 抑制血管运动中枢，兴奋迷走神经，使外围血管扩抑制血管运动中枢，兴奋迷走神经，使外围血管扩 张，肺循环血量减少张，肺循环血量减少 v氯丙嗪： 为为 肾上腺素受体阻滞剂，抑制血管运动中枢，舒张肾上腺素受体阻滞剂，抑制血管运动中枢，舒张 血管平滑肌，降低心脏前后负荷，使肺循环压力降低，而达到血管平滑肌，降低心脏前后负荷，使肺循环压力降低，而达到 止血目的。止血目的。 v阿托品 、山莨菪碱（ 654-2）： 解除血管平滑肌痉挛，解除血管平滑肌痉挛， 使四肢血管扩张，肺部的血液流至四肢，产生使四肢血管扩张，肺部的血液流至四

19、肢，产生 “内放血内放血 ”效果，效果， 肺动脉压力随之降低肺动脉压力随之降低 v其他： 双氢克尿噻 、呋塞米、甲硝唑、消心痛 垂体后叶素和酚妥拉明联用垂体后叶素和酚妥拉明联用 v 垂体后叶素： 作用于血管平滑肌，用药后 内脏小动脉（包括 肺小动脉）收缩 ，肺内血流减少，使肺循环压力降低，体循 环压力增高，有利于血管破裂处血凝块的形成和稳定，而达 到止血作用。 v 因为它能使冠状血管等小动脉收缩 ,同时也能兴奋肠胃平滑肌 等，故可出现心悸、头痛、血压升高、腹痛等不良反应。 v 酚妥拉明： 为 肾上腺素能受体阻滞剂，通过其扩张小血管， 使右房压，肺动脉压、肺毛细血管楔压、肺血管阻力及全身 血管阻

20、力下降， 血流从肺流向周围血管而起 “内放血 ”作用 ， 有效地降低肺动、静脉压，减轻肺淤血， 有利于血液凝固而 止血。 6.其它其它 v云南白药云南白药 v生长抑素生长抑素 （益达生）（益达生） v奥曲肽（善宁、善得宁）奥曲肽（善宁、善得宁） 6.其它其它 云南白药：著名成药（国家保密配方）云南白药：著名成药（国家保密配方） 药理： 三七为主要成分，三七有 “ 止血神药 ” 之称，散瘀血，止 血而不留瘀，对出血兼有瘀滞者更为适宜。明显促进大鼠和家兔 的血小板聚集，增强血小板的活化百分率及血小板表面糖蛋白的 表达。能缩短大鼠和家兔的血凝时间，对家兔动脉血管条有明显 的收缩作用。 止血活性成分：

21、 三七氨酸（三七素），钙离子等 现有剂型： 六种（胶囊、散剂、喷雾剂、酊剂、膏剂、创可贴） 临床应用 :用于跌打损伤，瘀血肿痛，吐血、咳血、便血、痔血、 崩漏下血，支气管及肺结核咳血，溃疡病出血，曲焕章疮疡肿毒 及软组织挫伤，闭合性骨折，以及皮肤感染性疾病。 6.其它其它 生长抑素（益达生）生长抑素（益达生） v药理： (1)抑制生长激素、胃酸、胃蛋白酶、胃泌素、胰腺内 分泌和外分泌在基础或应急状态下的分泌，降低酶活性 .(2)减 少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧枝循环的血流和压力 . v应用： 用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡 应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血； v

22、注意注意 ： （ 1）胰岛素依赖患者使用时应每 3-4小时监测 血糖 （ 2）过敏、产妇和哺乳期妇女禁用 6.其它其它 奥曲肽（善宁、善得宁）奥曲肽（善宁、善得宁） v药理： 同生长抑素 v应用： 门脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血 应激性溃疡及消化道出血 ER-CP术后急性胰腺炎并发症等 注意： (1)过敏者、孕妇、哺乳期妇女、儿童禁用 (2)长期治疗前和治疗后 6-12个月进行胆囊超声检查 1次 选用与比较选用与比较 血管收缩药血管收缩药 卡巴克络卡巴克络 主要治疗血管性出血，对凝血障碍无效主要治疗血管性出血，对凝血障碍无效 作用于血小板药物作用于血小板药物 用于原发性和继发性血小板减少性

23、出血，用于原发性和继发性血小板减少性出血， 酚磺乙胺酚磺乙胺 有肯定有肯定 作用，应用最广作用，应用最广 促进凝血因子活性药物促进凝血因子活性药物 维生素维生素 K为药物性出血及外源性凝血障碍首选药。为药物性出血及外源性凝血障碍首选药。 巴曲酶（血凝酶）巴曲酶（血凝酶） 适用于各种出血适用于各种出血 凝血酶凝血酶 仅限于局部止血仅限于局部止血 补充凝血因子药物补充凝血因子药物 凝血酶原复合物凝血酶原复合物 等凝血因子补充剂，治疗一定要有针对性等凝血因子补充剂，治疗一定要有针对性 抗纤溶药物抗纤溶药物 可广泛用于治疗多种出血性疾病。可广泛用于治疗多种出血性疾病。 氨甲环酸氨甲环酸 一般不用于一般

24、不用于 DIC 继发性纤维性出血，以防血栓形成，有必要应在肝素继发性纤维性出血，以防血栓形成，有必要应在肝素 、 华华 法林法林 基础上应用。基础上应用。 其它其它 云南白药云南白药 用于少量出血有明显效果，大出血只起辅用于少量出血有明显效果，大出血只起辅 助作用助作用 鱼精蛋白鱼精蛋白 有抗凝血凝酶原激酶作用，但一般不用于对抗非有抗凝血凝酶原激酶作用，但一般不用于对抗非 肝素所致抗凝肝素所致抗凝 入院第一天药物治疗方案入院第一天药物治疗方案 v 0.9%NS100ml+哌拉西林他唑巴坦钠 4.5g ivgtt q8h v0.9%NS45ml+酚妥拉明 50mg 微量泵 4ml/h v0.9%

25、NS34ml+垂体后叶素 16ml 微量泵 4ml/h v 0.9%NS100ml+卡洛磺钠注射液 80mg ivgtt q12h v 0.9%NS100ml+氨甲环酸 0.5g ivgtt qd v VitC注射液 250ml+酚磺乙胺 3g ivgtt qd v 云南白药胶囊 50mg p.o Tid v 血凝酶 1KU im prn 常用止血药剂量汇总表常用止血药剂量汇总表 药物名称药物名称 常用给药方式及剂量常用给药方式及剂量 iv(推注推注 ) iv（滴注）（滴注） im p o 垂体后叶素 5-10 U 5-10U - - 卡巴克洛 - 25-100mg qd 10mg bid 2

26、.5-5mg tid 氨甲环酸 0.25-0.5g tid 0.25-0.75g tid - 1.0-1.5g tid 氨甲苯酸 0.1-0.3g bid 0.1-0.3g bid - 0.25-0.5g bid 酚磺乙胺 0.25-0.75g tid 0.25-0.75g tid - 0.5-1g tid 重组人血小板生 成素 300U/kg,皮下， qd - - - 重组人白介素 -11 25g/Kg,皮下， qd - - - 维生素 K1 10mg bid - 10mg bid 维生素 K3 - - 2-4mg tid 2-4mg tid 维生素 k4 - - 5-15mg qd 2-4

27、mg tid 血凝酶 1.0-2.0ku qd - 1.0-2.0ku qd - 云南白药 - - 0.25-0.5g qid - 生长抑素 250g 250g/h - - 奥曲肽 0.1mg q8h 0.1mg q8h - - 鱼精蛋白 - 2.5-4mg/kg bid - - 曲克芦丁 纤维蛋白原 促凝血药的药物相互作用促凝血药的药物相互作用 药物药物 相互作用药物相互作用药物 相互作用结果相互作用结果 维生素 K 口服抗凝药 (香豆素类） 产生相互拮抗作用 大剂量水杨酸类、磺胺类、奎宁、奎尼 丁、硫糖铝、考来稀胺、放线菌素 D等 可影响维生素 K疗效 氨基己酸、氨 甲苯酸、氨甲 环酸 避

28、孕药或雌激素 增加血栓形成危险 酚磺乙胺酚磺乙胺 其它类型止血药（如氨甲苯酸、维生素其它类型止血药（如氨甲苯酸、维生素 K等等 ) 可增强止血效果可增强止血效果 右旋糖酐右旋糖酐 降低酚磺乙胺疗效降低酚磺乙胺疗效 氨基己酸氨基己酸 混合注射可引起中毒混合注射可引起中毒 卡巴克洛卡巴克洛 (卡洛磺卡洛磺 钠和卡络柳钠）钠和卡络柳钠） 抗组胺药、抗胆碱药抗组胺药、抗胆碱药 可降低卡巴克洛的止血效 可降低卡巴克洛的止血效 果果 抗精神病药（如氟哌啶醇抗精神病药（如氟哌啶醇 )、抗癫痫药、抗癫痫药 可降低合用药物的疗效可降低合用药物的疗效 鱼精蛋白 胰岛素 鱼精蛋白可延长胰岛 素的作用 凝血酶原复合物凝血酶原复合物 抗纤溶药（如氨甲环酸，氨甲苯酸等）抗纤溶药（如氨甲环酸，氨甲苯酸等） 增加发生血栓并发症的危增加发生血栓并发症的危 险险 三三 、 常用促凝血药的不良反应常用促凝血药的不良反应