脑小血管病的诊断及治疗.ppt

1、脑小血管病的诊断及治疗 （ Management of Cerebral Small Vessel Disease the Diagnosis and Treatment） 安徽中医药大学神经病学研究所 杨任民 患者，男， 85岁 ，农民； 主诉： 緩慢进性声音嘶哑、饮水呛咳、进食哽噎 感 2年余 ； 现病史： 2014年 12月发现声音嘶哑、饮水呛咳 ， 未予重视。 2015年 2月渐出现固体食物吞咽困难 ， 食用稀饭、面条等半流质不受影响。仍未予治 疗。 2017年 1月进食时吞咽困难及呛咳加重 ，无 “ 晨轻暮重 ” 现象，为求进一步诊治入住我院。 既往史： 有 “ 心律失常 ” 4年，

2、未治疗，近 1年转 为 “ 持续性房颤 ” ； 2017年 1月体检发现 “ 多发性 腔隙性脑梗死 ” 。 个人及家族史： 无异常。 查体： 神志清楚，语声略低，双侧鼻唇沟对称， 伸舌居中， 左侧软腭抬举稍差，咽反射迟钝 ；唇 反射（ +），下颌反射（ +）。四肢肌力 -，肌 张力正常，腱反射正常，双侧 Babinski征（ -）。 实验室检查： 血常规、肝肾功能无明显异常。 同型半胱氨酸 8.5umol/L；血糖： 6.0mmol/L； 颈内 +颅内血管彩超示：双侧颈动脉内膜稍增厚、 毛糙，左侧颈内动脉及左侧颈外动脉血流速度减 慢，双侧椎动脉及基底动脉血流速度减慢，双侧 大脑中动脉血流速度减

3、慢。 心电图示房颤 （室率 90次 /分）， T波改变。肌电图未见明显异常。 MMSE:18分； MoCA： 13分 诊断 : 脑小血管病 l 型 颅脑 MRI： T2 WI FLAIR WI 矢状 T2 WI 人 类 为 保 持脑正常 的 复杂功能，必须长期维持 神经元（含胶质细胞）内外环境 的 恒定性 /健全性以及脑血 流的充分供给，以维持营养 、 氧气 的 供给和代谢产物的排 泄 Matthews等通过对英国 456例 Alzheimer痴呆患者 脑的解 剖分析 ， 计算出引起 Alzheimer痴呆病理变化的危险度， 结 果是：脑小血管病与多发性脑血管病理变化引致 Alzheimer

4、痴呆的危险度分别为 12% 与 9% ，超过下列 Alzheimer痴呆 三大主要病理改变 中的 神经原纤维变化（ 11% ）及老年斑 （ 8% ） Matthews FE， et al.PLoS Med 2009； 6： el000180 脑 小血管病的分类 脑 小血管病 分别受到 包括小动脉、微动脉、微静脉及毛细血管 等 病理 变化的影响， 引起以皮质下为中心的 脑实质产生腔隙梗塞、白质病 变、 微小出血 等各种病理变化 但 MRI等神经影像检查所发现的腔隙梗塞与白质病变，却并不仅限于 脑 小血管本身的 病理 变化所致，因此，临床往往错误地惯用腔隙梗塞 / 脑白质病变作为 “脑小血管病 ”

5、产生的脑实质病理变化名称 的 同义词， 虽然 脑小血管是引起腔隙梗塞 /脑白质病变的主要病因，但 事实上，引 起 腔隙梗塞与白质病变的原因 ，并不能完全归罪于 “ 脑小血管病 ”等 缺血性脑血管病， 也应包括高龄者随加龄产生的脑老年性改变 脑 小血管病的分类 脑 小血管病的分类是通过影像学结合 细致的 病理观察作出的分类（ Pantoni L， Lancet Neurol 2010； 9:689-701） 型：微动脉硬化（高血压性小血管病） 类纤维化蛋白坏死 脂肪玻璃样变性 微小动脉粥样硬化 节段性动脉异常（ segmental arterial disorganization） 型：脑淀粉样

6、血管病（散发性或遗传性） 型：散发性或遗传性脑淀粉样血管病以外的 脑小血管病 如 皮质下梗塞伴白质脑病， CADASIL/CARASIL,Febry 病，线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作综合征（ MELAS ）等 型：炎症性或免疫介导型 脑 小血管病 包括中枢神经局限性血管炎、 Wegener肉芽 肿、 Churg-Strause syndrome（过敏性肉 芽肿）、镜下多发性血管炎 型：静脉性胶原纤维病（ Venous Collagenosis disease） 型：其他 脑 小血管病 如放射线照射后 脑小 血管 病、 非淀粉样微小血管病等 小血管病 型 通常， 对于隨年龄增高的背景下，

7、并由于高血压 、 糖尿病 等 脑血管危险 因素 同时 诱发的 脑 小动脉（粥样 ）硬化，称做 “高血压性 脑 小血管病 ”， 包括血管性白 质脑病之一的 Binswanger病 ， 或 /及 穿透支区域 腔隙 梗 塞为主的多发性腔隙梗塞性痴呆 等 。这两组病因引起 的小血管疾病具有共同的发病机制， 往往临床表现均 为 VCI（ Vascular Cognitive Impairment；血管性认 知功能减退）或 VaD（ Vascular demental ;血管性痴 呆） MRI/CT 高血压性脑小血管病在 MRI-T2WI 或 FLAIR WI 的 特征 ：双侧脑室前角、 后角和体部周围呈

8、现形态不规则、不完全对称的白质病变，及 多发性腔 隙梗塞 ; 并 大多伴双侧 侧 脑室扩大。倘若仅凭 MRI平扫则与 VaD鉴别困难 ， 倘若 T2WI 检出微出血，有助对本病的诊断 病理特征：受累小血管的平滑肌消失，血管纤维化 -玻璃样变性，内腔狭 窄 Selneo OA， et al.Nat Clin Pract Neurol 2006； 2:538-547 脑 小血管病 型 型 脑 小血管病 见于约半数 90岁以上 的 健康老人 ，其病理 主要为 :在血管壁中膜缓慢进行性 /A 4淀粉样蛋白沉积， 往往进展为脑淀粉样血管病（ CAA） 早期 /A 4淀粉样蛋白沉着，首先见于大脑皮质浅层及

9、少 数蛛网膜细小血管的管壁，随后，也可渐沉积于脑膜、大 脑或 /及小脑的微动脉中膜外侧，并向外膜沉积，而且 当 型 脑 小血管硬化使 /A 4淀粉样蛋白沿血管的驱动力减 弱的同时，却 进一步加速 型 脑 小血管病的进展 McCarron MO， et al.Lancet Neurol 2004； 3:484-492 以 f-MRI对一組 MCI者 进行检查，发现 存在皮质微血管梗塞及皮 质下白质病变的，占全体受检 MCI者 的 8%-10%，但老年 MCI患 者 往往易被 临床医生 忽视 、 漏诊 AD与脑淀粉样血管病合并存在的频率也很高 伴炎症的 CAA（ cerebral amyloid

10、angiopathy with inflammation； inflammation/CAA）：属 CAA的一个特殊类型，临床表现为与 白质病变出现同时，认知功能急速恶化，并往往易快速进展为 重症型；因此，必须注意早期诊断、早期干预。 倘若免疫抑制 剂能早期干预，则部分病人有获得疾病的可逆性过程 Okamoto Y,et al.Neuroreport 2009； 20:990-996 脑 小血管病 型 型脑小血管病 又称遗传性血管性痴呆，包括 CADASIL（ cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortieal infarcto

11、and leukoencephalopathy）和 CARASIL（ cerebral autosomal recessive arteriopathy with subcortical infarcto and leukoencephalopathy） CADASIL是 NOTCH3基因变异引起的常染色体显性遗传病。主要病理是 血管平滑肌变性，一般，达 40-60岁时 可引起 反复皮质下梗塞，并造成认 知功能阶段性恶化。早期 MRI示前颞极病变为特征，需与 Binswanger病鉴 别 CARASIL是 HtrA1基因变异引起 TGF-信号亢进，造成血管壁纤维化 CADASIL与 CARAS

12、IL均属难治性脑血管病范畴，迄今尚无任何有效治疗 方法 Joutel A， et alNature 1996； 383:707-710 Harak， et al.N Engl J Med 2009； 360:1729-1739 . 炎症性或免疫介导型 脑 小血管病 包括各种血管炎（如 ANCA相关血管炎等）及 结缔组织病 （如 SLE、 Sjogren综合征等）并发 脑 小血管病 型 脑 小血管病（静脉性胶原纤维病） 在侧脑室周围尤其前角旁白质的脑静脉呈不伴 炎细胞浸润的纤维化，引起血管闭塞，称作脑室周围静脉胶 原病（ periventricular venous collagenosis），

13、多见于老年 人。 MRI-MRV可见白质疏松及脑静脉变化。 Moody DM， et al.Radiol 1995； 191:469-476 其他 脑 小血管病 放射线照射 后 脑 血管病及 AD等， 中枢神经系统 非 淀粉病性血 管变性疾病等引起的脑小血管病 脑 小血管病与痴呆的关系 迄今， 已知与痴呆相关的 脑 小血管病表现型包括腔隙梗塞、大脑白质病 变、微出血（皮质型、深部型）及皮质微梗塞等。但是，对各个类型单 独观察的研究较少，大多是相互影响，作为痴呆的共同病因 型 脑 小血管病：通过腔隙梗塞、深部微出血、大脑白质病变， 共同 促 进以 VCI形式起病 型 脑 小血管病：通过皮质微小梗

14、塞、皮质微出血及大脑白质病变， 共 同 促进 以 AD的 形式发病 有研究认为，不论 型、 型 脑小血管病 均起到促进 VCI与 AD起病的影 响，引起广义的 痴呆 此外， 型大多与高血压、脑出血相关； 型大多与脑叶出血 /梗塞 相关 Viswanathan A， et al.Neurol 2009； 72:368-374 1.(多发性 )腔隙梗塞 多发性腔隙梗塞尤其大脑基底核 -丘脑 -深部白质部位的 多发性腔隙梗塞，往往易引起多发性腔隙梗塞性痴呆 据 Nan对修道院修女为对象的研究，多发性腔隙梗塞既 可单独作为 VCI的病因，也同时是促使 AD显化的重要因 素之一 Snowbon DA，

15、JAMA1997； 277:813-817 2.大脑白质病变 大脑白质疏松与腔隙梗塞同样是由于小血管病背景下，引起的缺 血性白质损害 最近据 AD神经影像学指引 （ Alzheimers Disease Neuroimaging Initiative； ADNI）分析：大脑白质病变是影像学预测 AD发病的重 要迹象之一，也是 AD显化指标之一，被称作 “对 AD的继发性袭击 （ second hit） ” AD并发白质变性是由于低灌流引起脑淀粉样血管病及 Wallerian变 性乃至发生皮质的神经变性有关 型 脑 小血管 病 的病因与缺血性大脑白质病变密切相关 3.皮质微梗塞 虽然已证明，脑淀

16、粉样血管病是引起痴呆的独立危险因素 ，但是，其引起痴呆的作用机制尚未阐明 Wester通过 尸检发现，在 AD脑的血管分水岭区存在多数 皮质微小梗塞，其机制尚不明 Okamoto等尸检证明，脑淀粉样血管病是痴呆主要原因之 一。这是由于脑淀粉样血管病往往伴脑循环血压降低及心 力衰竭继发引起皮质微小梗塞，因此这可能是脑淀粉样血 管病引起痴呆的主要 发病机制 之一 4.微出血 大脑皮质微出血是脑淀粉样血管病的主要表现型之一，深部微出血是小动 脉硬化的 主要 表现型 之一 ；皮质微出血与皮质 微 梗塞以及脑深部微出血 和腔隙梗塞应属表里相互一致的关系 型 脑 小血管病往往与大脑皮质区域的皮质 微 梗塞

17、与微出血合并存在 在使用 bapineuzumab对 AD进行被动免疫预防治疗时，常常观察到，发生 与 ARIA（ Amyloid-related imaging abnormalities ; 类淀粉样变性相关性的 影像异常） 的 病理相关现象，并引起在血管壁沉积的淀粉样蛋白中途 被 突然拉牵，使血管壁脆弱化与惹致出血，被称作 ARIA-H（ hemorrrhage） ;类淀粉变性相关的影像异常性出血 ，而亦被解释为微出血的病理 以预防痴呆为目标的 脑 小血管病治疗 型 脑 小血管病的预防及治疗 严格针对高血压、糖尿病及脂代谢异常等脑卒中 危险因子，采用 药物疗法、运动疗法及饮食 疗法 等综

18、合治疗进行干预 。例如口服降压药将血压稳 定在 140/90mmHg以下， 坚持 地中海饮食及长期轻 -中等量运动等 脑 小血管病 型 的预防及治疗 由于 脑 小血管病 型 是 AD几乎必发的病理变化之一，因此，其预防 基本与预防 AD的措施 相仿， 即尽量努力纠正可能与 AD发病 相关 的各 种危险因子（吸烟、运动量不足、接受教育水平低、中年期高血压、 糖尿病、中年期肥胖、抑郁等） ，尽管上述危险因子的纠正十分困难 ，但从理论上而言，以上危险因子的干预并非完全不可能 据 Barnes等及 Rovio等对居住在芬兰的 1449人的运动习惯随访 21年，发 现凡中年期每周进行运动 2次以上者，其

19、痴呆发病率较（不坚持运动 ）对照组降低 50%， 尤其 AD的发病率降低达 60% Barnes DE， et al.Lancet Neurol 2011； 10:819-828 Rovio S， et al.Lancet Neurol 2005； 4:705-711 Deschaintre对 AD患者进行控制血管性危险因子（ 高血压、糖尿病、脂代谢异常、吸烟等），分为 3 组： 严格控制， 进行控制而不严格 ， 完全 不干预 结果： 以 MMSE量表随访 2.5年，严格控制组的 MMSE分值 下降， 较完全不干预组减少 60% Deschaintre Y， et al.Neurol 2009； 73:674-680 谢谢