慢性房颤药物还是消融.ppt

1、首都医科大学附属北京安贞医院 马长生 慢性心房颤动的治疗策略 高危因素 ： 卒中史、 TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣 中危因素： 75岁、高血压、心衰、 LVEF35% 、糖尿病 低危因素： 女性、 6574岁、冠心病 无危险因素： ASA 81- 325mg 1个中危因素： ASA 81- 325mg 或 华法林 1个高危或 1个中危因素 : 华法林 房颤的抗栓治疗 (06指南 ) 胺碘酮导管消融 ！ （ IIa, C） 无 OHD yes 高血压 yes（有 LVH者胺碘酮 导管消融 ） 冠心病 yes 心衰 胺碘酮 导管消融 维持窦性心律的选择 (06指南 ) 导管消融 ： 一线 AA

2、D药物无效的替代药物治疗 抗凝在临床实践中的实际情况 2.03/100人年 1.17/100人年 11,526名房颤患者 ,54.8% 服用华法林 华法林降低血栓栓塞 相对风险 51% 华法林增加颅内出血 率 (0.46/100人年 VS 0.23/100人年） 华法林不增加非颅内 出血 (1.05/100人年 VS 1.06/100人年） Go.JAMA, 2019:2685 v前瞻性，随机，对照 v入选 973例 75岁的房颤患者 v随机分为 华法林组 (INR 2.0-3.0) 阿司匹林组 (75mg/d) v平均随访 2.7年 v终点：致死或致残性脑卒中，颅内出血，动脉栓塞 老年房颤卒

3、中预防：华法林 vs阿司匹林 伯明翰老年房颤治疗研究， BAFTA研究 Mant.Lancet,2019,493 0.831.155(0.4%)6(0.5%) 出血性 0.651.921(0.1%)2(0.2%)其它颅内出血 0.360.323(0.2%)1(0.1%)系统性栓塞 48(3.8%) 7(0.5%) 32(2.5%) 23(1.8%) 21(1.6%) 44(3.4%) 0.0050.338(0.6%) 致残非致死 0.00270.4824(1.8%)合计 0.530.695(0.4%) 不详 0.00040.3010(0.8%) 缺血性 0.140.5913(1.0%) 致死

4、0.0030.4621(1.6%)卒中 p事件 华法林 (n=488) 阿司匹林 (n=488)N(年风险 ) N(年风险 ) 华法林 VS.阿司匹林RR 老年房颤卒中预防：华法林 vs阿司匹林 伯明翰老年房颤治疗研究， BAFTA研究 Mant.Lancet,2019,493 伯明翰老年房颤治疗研究， BAFTA研究 Mant.Lancet,2019,493 高龄房颤患者应用华法林的真实世界 13.1% 4.7% 严重出血多发生 于服药的 90天内 21% 处于安全性 原因停药 缺血性卒中高危 的患者其服用华 法林引起严重出 血的风险更大 Hylek. Circulation,2019:26

5、89 ICH 风险亚裔是白人的 4.06倍 亚裔应用华法林颅内出血风险增加 Shen. JACC,2019:309 达到和未达到 AFFIRM要求心室率无事件生存率 Cooper . Am J Cardiol ,2019:1247 控制心室率不能改善预后 窦性心律降低死亡率 AFFIRM investigators. Circulation, 2019:1509 Nichol G . Heart,2019:535 J Am Coll Cardiol,2019:20 药物治疗维持窦律 - “净效应 ”有限 胺碘酮增加心功能 III级患者死亡率 SCD HeFT研究 Bardy. NEJM,201

6、9: 225 胺碘酮主要副作用发生率 Zimetbaum. NEJM,2019:935 心动过缓 5% QT延长 大多数 尖端扭转室速 5次 /周） 6 年 v BPs 80 90mmHg，抗心衰药物 控制差， CV无效 v LA 546159 mm， LVED 61mm, EF 50% ， MR中 环肺静脉消融 PVI CFAE 广泛消融未能终止房颤 术中电复律 300J， 360J， 360J均失败 术 后 静 点 胺 碘 酮 转 窦 律 3个月后，左房左室内径恢复正常 ,已维持二年 v 男 , 63岁，慢性房颤 25年 入院诊断 v高血压病 v冠心病 不稳定性心绞痛 v心律失常 持久性房

7、颤 左前分支阻滞 病例五 入院行冠脉造影可见前降支 30 40 狭窄，右 冠近段 80 狭窄，在右冠状动脉近段置入 1枚药 物洗脱支架。 PCI 5日后行房颤导管消融术 vCPVA 实现 PVI vMAI, CFAEs, CS, RA消融， CS电位变慢，规则 v电复律 v猝发刺激 180ms 诱发房扑 vSVC节段性消融房扑终止 v猝发刺激 180ms 未诱发任何心动过速 术前房颤 12导联体表心电图：房颤波极小 CPVA MAI CS CFAERA 随访 16个月患者无房性心律失常发作 谢谢 ! Dronedarone： 胺碘酮的接班人？ vDronedarone为胺碘酮类似物，不含碘 v

8、无甲状腺和肺毒性 v半衰期 24小时，易于调整用量 22.6% 由于药物的胃肠道反应而停药 Touboul. PACE,2019:574(A) 2019年 9月， Sanofi-aventis撤回向欧州药审委的申请 ATHENA试验 人数从 3700增加为 4300 2019再次申请 ? Reiffel. HRS-2019 心房选择性 RSD1235 -正在申请 FDA批准 Ximelagatran 功败垂成 Rivaroxaban Enoxaparin 873例患者参加 终点事件包括 DVT,PE,全因死亡 安全性：术后主 要出血事件 终点事件 安全性 Eriksson. Circulation,2019: 2374 % Rivaroxaban - 抗凝的新希望？ 房颤机制复杂 Pappone. Am J Cardiol,2019.59L AADs仅针对跨膜电流 导管消融针对多种机制 VS v患者，女， 72岁 v阵发性房颤 2年，持续性发作半年 v高血压史 6年，最高 150/90mmHg v1年前发现糖尿病病史 v心脏超声： LA 374054mm 病例三 双下肺静脉共干 ,右图靶点为紧接左图消融点之后的点 AF SR 靶点消融点 随访一年未复发 消融过程中房颤终止 Lasso可见 4条 PV电位均延迟