1、丙戊酸钠脑病 n 丙戊酸钠 (valproate， VPA)为一线抗癫痫 药物，在临床中应用广泛。 n 丙戊酸钠脑病自 1979年就有报道，多因 伴有血氨增高，故称为丙戊酸钠相关性 高血氨症脑病 (valproateinduced hyperammonemicencephalopathy， VHE) 发病时间 n VHE临床特点 VHE是 VPA少见的一种副作 用，发生率不详。 n 通常在 VPA治疗后几天到几周内出现，也 有报道用药 20年后发生。 临床表现 n 主要临床表现为急性或亚急性的意识水 平降低，意识模糊，甚至昏迷，有的表 现为食欲降低、呕吐、眩晕、局灶性神 经功能缺损、扑翼样震颤
2、及木僵等，可 有癫痫发作频率增加和 (或 )形式改变。 n 绝大多数病例伴有血氨增高，一般增高 4 倍以上，但无肝功能损害的证据 。 脑电图 、 MR表现 n 脑电图特点为弥漫性慢波，主要为 波和 波，可有癫痫样放电增加，偶尔有三相 波出现 。 n MR表现有对称的额叶、颞叶和岛叶皮层 T2高信号，增强前后 T1 未见明显异常， 还有报道双侧苍白球和小脑白质 T2 高信 号。 病理生理 n VHE与 VPA的每日剂量、治疗持续时间或 血浆浓度均无明显关系。 n VHE的意识障碍被认为与血氨增高，以 及与血氨相关的 VPA抑制皮层作用放大有 关。脑内氨浓度增高引起星形胶质细胞 对谷氨酸再摄取被抑
3、制，星形胶质细胞 肿胀，导致脑水肿，出现脑病症状 。 病理生理 n 但 VHE严重程度与血氨增高程度无明显 关联。 n 有人推测即使血氨正常但脑内氨浓度可 能仍较高。 高血氨的发生机制 n 高血氨的发生机制： VPA抑制氨基甲酰磷酸合 成酶 1(CPS 1)的活性，后者为尿素循环的第一 个催化酶，这就导致氨利用度降低，血氨升高 。 n 另一个可能的机制是 VPA减少肝脏肉毒碱的水 平，使得肉毒碱的合成被抑制和肾脏排泄增加 。这种结果引起脂肪酸 氧化减少，代偿性的 氨基酸氧化增加和随后多余的氮的产生 。 VPA诱发高血氨的危险因素 n 尿素循环的酶缺乏。 n 素食、感染、外伤、怀孕。 n 联合用药：妥泰、苯巴比妥、卡马西平 、唑尼沙胺、拉莫三嗪、氯硝西泮或地 西泮等 。 妥吡酯 (TPM) n TMP是一弱碳酸酐酶抑制剂或能抑制谷氨酰胺 合成酶，肾结石即可能是 TPM抑制碳酸酐酶所 致。碳酸酐酶抑制可以降低肝线粒体尿素合成 使血氨增高，因为肝脏碳酸酐酶活性降低能损 害氨甲酰磷酸合成时 HCO 一的供给。 n 此外，重复给与 TPM可以抑制大脑谷氨酰胺合 成酶，而该酶是脑氨的解毒酶，它可以将谷氨 酸和氨转化成谷氨酰氨。因此， TPM对碳酸酐 酶及大脑谷氨酰胺合成酶的抑制，有助于高血 氨的形成，并易化 VPA TPM脑病的发生。
