早期消化道肿瘤的内镜下诊断和治疗上.ppt

1、陕西省人民医院 消化内二科 ERCP EUS ESD 中国早期结直肠癌及癌前病变的筛查及诊治共识，中国实用内科杂志， 2015-3 消泡剂：西甲硅油、二甲硅油 粘液消除剂：链酶蛋白酶 染色剂：靛胭脂、美兰、龙胆紫、卢戈氏 碘液 止血：肾上腺素喷洒液的配置 肠镜检查前：药物的选择、服用的时间 胃癌一直是我国发病率和病死率最高的恶 性肿瘤之一。 其起病隐匿， 症状不典型 。 检查率低（中国日本比较： 1： 10）。 诊断率低 。 早期胃癌诊断率 VS 2005年： 15% 1990： 10 % 1975： 5% n 2005年 70.0% n 1990： 43.4% n 1975： 20.9% V

2、S n 2005年 55.0% n 1990： 43.0% n 1975： 28.1% 我国胃癌早期诊断率低于日本和韩国，应当加强早期诊断、治疗 如何提高胃癌的早期诊断 ？ 病变 局 限于胃壁的粘膜层及粘膜下层，不 论其浸润范围大小，单发或多发及有无淋 巴结转移。 1. 粘膜内癌 ： 仅限于粘膜层 。 2. 粘膜下层癌 ： 已侵及粘膜下层 。 3. 多发癌 ： 有二个以上癌灶 。 4. 小胃癌 ： 直径小于 1.0cm。 5. 微小胃癌 ： 直径小于 0.5cm。 进展期胃癌，是指病变深度已超越粘膜下 层者。 2002年巴黎会议 ， 巴黎共识将所有胃癌分 为六型 。 在传统的 Borrmann

3、 型的基础上，增加 O型胃癌 即早期胃癌和 5型胃癌。 “O”，指属浅表型胃癌。 V型胃癌 则为无法分类的胃癌 。 隆起型：（ 0- ） :病变直径多在 2cm以上 ，呈不规则状或息肉状隆起，宽基无蒂息 肉，隆起的高度超过 5mm,表面不平呈结节 状，边界清楚可见。该型少见，约占 15%。 平坦型：（ 0- ）：病变较平坦，可稍隆 起或凹陷，常为较平坦的斑块或糜烂，色泽变 化不大，边界常不清楚。此型最常见，约占 75%，可分为三个亚型， 即 a型（浅表隆起型）：病变粘膜稍高出粘 膜，隆起高度不超过 5mm，面积小，表面平整 ； b型（浅表平坦型）：病变与粘膜等平，但 表面粗糙呈细颗粒状： c型

4、（浅表凹陷型）：为最常见的亚型，浅 洼病变底面粗糙不平，可见聚合粘膜皱襞的中 断或融合。 凹陷型（ 0- ）：有明显粘膜溃烂，凹 陷比 c型深，但不超过粘膜下层，病变不 规则，表面常有出血和污秽渗出物覆盖， 边缘常可见粘膜皱襞中断、融合或变性成 杵状。此型约占 10%。 相互并存，形成各种混合型。 良好的祛泡和必要的冲洗。二甲基硅油 、 西甲硅油。 正确位置描述 。 尤其注意 容易遗漏病变的位置：胃体皱襞 、贲门小弯侧、胃底粘液湖 、胃角体侧 。 粘膜表面 病变、 粘膜下肿瘤 、 腔外压迫 病 变。 “皮革胃 ”，在全胃未明显挛缩时常容易漏 诊。 胃镜取图要求 Lessor curvature

5、 Posterior wallAnterior wall Greater curvature 染色内镜 指应用特殊的染色剂对消化道粘膜染色观 察病变的一种内镜下诊断方法。 如能结合新型放大电子胃镜，可进一步观 察消化道粘膜的隐窝、腺管开口的形态、 粘膜下血管的分布，对早期粘膜病变的诊 断效果优于普通胃镜，从而提高早期癌及 癌前病变的诊断准确率。 主要染色剂：靛胭脂、亚甲蓝（美兰）、醋酸、肾上腺素 ，必要时混合使用 胃角：靛胭脂染色 胃窦：亚甲蓝染色 电子 染色内镜 FICE NBI 放大 内镜 胃早癌 （放大结合 NBI） 正常胃 异常 1 异常 2 异常 3 A.普通胃镜 B.NBI C.N

6、BI放大 40倍 D.病理：早期粘膜腺癌 靶向活检，提高活检阳性率。 NBI放大下直接诊断，部分可取代病理诊断 可提高内镜成像对比度，清晰显示黏膜表浅的 微血管形态和微细表面结构，其原因有四点： 1. 黏膜内吸收可见光的主要物质是血红蛋白，其对波长 415 nm蓝光和 540 nm绿光的吸收最为明显，因此， NBI下血管呈现深色，对比度强。 2. 这两种光的波长较短，对黏膜穿透力弱，在黏膜表面 和浅层被反射，可显示浅层微血管结构。 3. 光线在黏膜上皮表面被强反射，能够更好地显示黏膜 的表面形态。 4. 窄谱光源有助于提高图像对比度。 由于 NBI是采用窄谱光源，故视野很暗。 将 NBI和 M

7、E结合，才能显示胃黏膜的表面 形态结构和微血管形态，有助于发现异常 黏膜病变。 单纯应用 NBI优势不大。 上皮下微血管结构（ MV）：上皮下毛细血 管网、集合小静脉和病理微血管 黏膜表面微形态结构（ MS）：腺管边缘上 皮、腺管开口、中间部分，此外还有亮蓝 嵴（ LBC）和白色不透光物质（ WOS ）。 胃体型黏膜 胃窦型黏膜 腺瘤 早癌 超声 内镜 进一步诊断手段。 判断肿瘤侵犯深度，鉴别是早期癌还是进 展期癌。 决定治疗手段（ ESD、 EMR、外科切除） EUS可以清楚地显示消化道管壁的五层回 声结构，可以鉴别病变来源于粘膜层、粘 膜下层，还是壁外压迫，以及有无淋巴结 浸润，准确率可达

8、 95%以上。 超 声 内 镜探头 超 声微探头 直接贴近病灶进行超声检查 通过钳道对病灶进行超声检查 m: mucosa 粘膜 mm: muscularis mucosae 粘膜肌层 sm: submucosa 粘膜下层 mp: muscularis propria 固有肌层 s: serosa 浆膜层（食道时是外膜层） m sm mp s mm 更简便地利用超声波 检查 从 内 镜 鉗 道 口 进入， 好比使用诊疗附件的 感覚 通过注水三通能边操 作边注水 诊 断 为 局限于粘膜 层 的早期胃癌，粘膜下 层 完整，行 ESD切除。 术 后病理同 术 前 诊 断 自发荧光成像 共聚焦激光显微

9、内镜 EMR（ 胃镜下粘膜切除术 ） 高分化或中分化腺癌， 、 a、 b、型病变 ，直径 2cm; c型病变，直径 1cm并且无溃疡或疤痕。 胃部病变推荐的 EMR相对适应症： 高分化粘膜癌，直径 3cm，无溃疡或疤痕形 成； 高分化癌，直径 2cm，伴溃疡或溃疡疤痕； 低分化癌，直径 1cm； 粘膜下层癌，直径 2cm,没有溃疡或溃疡疤痕 。 EMR方法：透明帽法、套扎器法，分片切除 法。 ESD（ 胃镜下粘膜 剥离 术 ） 现在 ESD主要应用于以下消化道病变的治疗 : 消化 道巨大平坦息肉。直径 2 cm息肉一般采用内镜私 膜切除术 (EMR)切除 ;直径 )2 cm息肉推荐 ESD治疗， 1次完整切除病变。 早期癌。根据术者经验，结合染色内镜、放大内 镜、超声内镜检查，确定早期癌的浸润范围和深度 ，局限于勃膜层和没有淋巴结转移的薪膜下层早期 癌， EsD治疗可以达到外科手术同样的根治效果。 粘膜下肿瘤。超声内镜检查确定来源于粘膜肌层 和粘膜下层的肿瘤，通过 ESD治疗可以完整剥离病 变 ;对于来源于固有肌层的肿瘤。 外科手术 EMR、 ESD：息肉、侧向发育型肿瘤。 EUS：各种隆起性病变、静脉曲张。 NBI放大：各种粘膜病变。 色素染色内镜：感觉异常粘膜都可以用来 观察，帮助我们诊断。 知识回顾知识回顾 Knowledge Review