日合肥市三院病毒性脑炎.ppt

1、合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei （一） 病毒性脑炎 -脑膜 炎概述 病毒性脑炎 (viral encephalitis， VE) -脑膜炎 是由病毒引起的中枢神经系统感染性疾病 。患者常有意识障碍、抽搐、脑膜刺激征 或神经系统定位体征，同时合并发热，病 情轻重不等，轻者可自行缓解，危重者呈 急进性过程，可导致死亡及后遗症。且各 型病毒性脑炎诊治步骤及方法有许多共同 点。 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei （ 二 ） 病因 很多病毒都可以引起脑炎，如： 单 纯疱疹病毒、 脊髓灰质

2、炎病毒、柯 萨奇病毒和埃可病毒 ，水痘病毒、 腮腺炎病毒、风疹病毒、麻疹病毒 、 EB病毒等 。 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei （三） 分类 根据感染原侵犯 CNS不同的解剖部位 脑炎、脊髓炎 或脑脊髓炎 脑膜炎、脊膜炎 或脑脊膜炎 脑膜脑炎 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei （四） 感染途径 感染途径 血行感染 直接感染 逆行感染 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei （ 五 ） 发病机制 病毒自呼吸道、胃肠道或经昆虫叮

3、咬人体 ，在淋巴系统繁殖后，通过血液循环感染 到达各种脏器，在入侵神经系统之前，机 体可有发热等全身症状；病毒可迅速繁殖 ，直接破坏神经系统。神经组织对病毒抗 原的剧烈反应导致的脱髓鞘病变、血管和 血管周围损伤，造成供血不足。 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 单纯疱疹病毒性脑炎（脑膜炎）一 目录 概述 病因及发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗及预后 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 单纯疱疹病毒性脑炎（脑膜炎） -概述 Herpes simplex vir

4、us encephalitis， HSE 定义：是由单纯疱疹病毒引起的急性中枢神经系统感染， 是最常见的中枢神经系统感染性疾病，又称为急性坏死性 脑炎，是 CNS最常见的病毒感染性疾病。本病呈全球分布 ，一年四季均可发病，无明显性别差异，任何年龄均可发 病。 约占所有脑炎的 5-20%，约占所有病毒性脑炎的 20- 68%。 流行病学：国外发病率： 4-8/10万。 患病率： 10/10万。 国内尚缺乏准确的流行病学资料。 侵犯部位：颞叶、额叶、边缘叶脑组织 ，引起脑组织出血 性坏死和（或）变态反应性脑损害。未经治疗的 HSE病死 率高达 70%以上。 合肥市第三人民医院 The Third

5、Peoples Hospital of Hefei 单纯疱疹病毒（ HSV） 性脑炎 -病因 HSV：属 DNA类病毒，疱疹病毒科。嗜神 经 DNA病毒。 HSV：两种血清型。 1.HSV-1：通过密切接触或飞沫传播 2.HSV-2：通过性接触和母婴传播 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 口唇疱疹 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 传播途径 单纯疱疹病毒属 DNA病毒。 成人病例均系由 型单纯疱疹病毒感染，以口、 眼、脑的感染为主，大多数感染后病毒潜伏于三 叉神经半月节内，于机体

6、免疫功能降低时，潜伏 的病毒再激活，沿轴突入脑，发生脑炎；少数儿 童及青年为原发性感染，可能通过嗅神经轴突直 接侵犯脑组织。 2型疱疹病毒主要感染性器官，子宫内感染致胎儿 畸形，或新生儿于产道内受感染，经血行传播而 致脑炎。 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 发病机制 病毒性脑炎引起神经系统损伤，主要由于： 病毒对神经组织的直接侵袭 ： 病毒大量繁殖，引起神经细胞变性坏死； 神经组织对病毒抗原的免疫反应： 剧烈的组织反应导致神经纤维脱髓鞘病变和 血管及血管周围的损伤，而血管病变又影响 脑循环加重脑组织损伤。 合肥市第三人民医院 The

7、Third Peoples Hospital of Hefei 新的研究表明 单纯疱疹性脑炎或与 TLR3缺陷相关 TLR3在人类中是一类高度保守的 Toll样受体 （ Toll-like receptor， TLRs），多数病毒（包括 单纯疱疹病毒 1， HSV-1）感染时可在细胞内复制 产生双链 RNA（ dsRNA），而 TLR3可识别 dsRNA。人 TLR3缺陷最明显的临床表现为儿童单 纯疱疹性脑炎（ herpes simplex encephalitis， HSE）。儿童 HSE是罕见、可危及生命的 HSV-1 原发感染并发症，但其病理机制尚不明晰。 合肥市第三人民医院 The T

8、hird Peoples Hospital of Hefei 病 理 受累部位：额叶眶部、颞叶内侧和边缘系统，多双侧受累， 但常不对称。 病理改变：脑组织水肿、软化和出血坏死，脑实质出血性坏 死是本病的重要病理特征。 显微镜下： 1.脑膜、软脑膜水肿，脑膜和脑组织内的血管周围有大量淋 巴细胞及浆细胞侵润，神经细胞弥漫性变性坏死，小胶质 细胞增生； 2.神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，这是 HSE 最具特征性的病理学改变。 电镜下：可见嗜酸性包涵体为 单纯 疱疹病毒颗粒和抗原。 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 单纯疱疹病毒性脑炎

9、临床表现 型单纯疱疹病毒性脑炎 ： 任何年龄均可患病，约 2/3的病例发生于 40岁以上的成人。 急性起病，潜 伏期 2-21天，平均 6天， 前驱症状 为上呼吸道感染 （卡他症状，头痛，发热， 38-40 、咳嗽 、 全身 不适、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状。 ） 25% 患者有口唇疱疹病史 ； 精神和行为异常 ： 人格改 变、行动懒散、情感淡漠，甚至缄默、行为奇特 及冲动行为等。 认知功能障碍 ： 反应迟钝、记忆 力下降、定向力障碍； 1/3患者可出现癫痫发作 ：多为全身强直阵挛发作，严重者呈癫痫持续状 态 。 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of

10、 Hefei 单纯疱疹病毒性脑炎临床表现 意识障碍 ： 表现为意识模糊或谵妄，嗜睡、昏睡 、昏迷或去皮质状态，提示病情严重； 部分患者 在疾病早期迅即出现昏迷。重症患者可因广泛脑 实质坏死和脑水肿引起颅内压增高 ：头痛、呕吐 ； 甚至脑疝形成而死亡。 局灶性神经系统症状或体征 ：轻偏瘫、失语、偏 盲、扭转、手足徐动或舞蹈样多动，轻度脑膜刺 激征 。 病程数日至 1-2个月 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 单纯疱疹病毒性脑炎临床表现 型 单纯 疱疹病毒性脑炎 ： 急性暴发性起病 ， 肝脏、肺脏等广泛的内脏坏死和弥漫性 脑损害。患儿难喂养

11、、易激惹、嗜睡、局 灶性或全身性抽搐 。 宫内感染可造成婴儿 先天性畸形（精神迟滞、小头畸形、小眼 球、视网膜发育不全） 。 新生儿死亡率极 高 。 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 辅助检查 血常规检查： 可见白细胞轻度增高。 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei CSF常规检查 CSF常规检查： 压力正常或轻度增高，重症 者可明显增高；有核细胞数增多为（ 50100） 106/L，可高达 1000106/L，以 淋巴细胞为主，可有红细胞数增多，除外 腰椎穿刺损伤则提示出血性坏死性

12、脑炎； 蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常 。 较多的红细胞或脑脊液黄变提示出血坏死性脑炎 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 脑脊液病原学检查 聚合酶链反应法： 脑脊液 HSV抗原检测， 可早 期快速诊断，标本最好在发病后 2周内送检 。 酶联免疫吸附法 ：脑脊液 HSV抗体检测 脑脊液 HSV抗体测定：以下三种情况之一均 提示中枢神经系统近期感染 HSV。 1.脑脊液 IgM型抗体阳性 2.血 /脑脊液 HSV IgG抗体滴度 4倍 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 病毒血清

13、 学试验或 培养可阳 性 正常正常正常或 稍增高 （ 1.0 ） 300， 淋巴为主 +- 2+ 清或 不太 清 正常 或较 高 病毒性 脑炎 涂片可找 到抗酸杆 菌，培养 结核菌可 阳性 110降低1 525 500 淋巴为主 1+ 3+ 不太 清（ 毛玻 璃样 ） 较高 ，阻 塞时 低 结核性 脑膜炎 涂片、培 养可发现 细菌 110明显 降低 1 10500 1000 中性为主 2+ 3+ 浑浊高化脓性 脑膜炎 110 127 2.8 4.2 0.2 0.4 0 10_无色 透明 80 180 正常 其他氯化物 （ mmol/L ） 糖（ mmol/ L） 蛋白（ g/L） 白细胞数（

14、10e6L） 潘氏 试验 外观压力 （ mm H2O ） 疾病 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 头颅 CT检查 一侧或两侧颞叶和额叶低密度灶，病灶常边 界不清，部分甚至有占位效应，若在低密 度灶中有点状高密度灶，提示有出血，病 灶可呈不规则线状增强。 HSE症状出现后 4- 5天内， CT可能是正常的。此时 MRI对早 期诊断和显示病变区域帮助较大。 额叶低 密度 灶，病灶常边界不清，部分 甚至有占位效应，若在低密度 灶中有点状高密度灶，提示有 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei

15、 头颅 MRI检查 -平扫及增强 病毒性脑炎局部形成炎症反应，出血坏死，在 T1WI 、 T2WI可出现异常信号， MRI比 CT更为敏感，表 现为 在颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回 出现局灶性水肿， MRI T2相上为高信号，在 FLAIR相上更为明显。 相应脑部位高信号，在疾 病早期 MRI可能表现正常，而 DWI可能有助于发现 病变早期改变 ，增强 TWI仍然是病毒性脑炎诊断中 最敏感的指标之一。 尽管 90%的患者在 1周内可以 出现上述表现，但一周内 MRI正常不能排除诊断 。 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 磁共振

16、T2WI、 FLAIR提示颞叶脑实质水 肿，瘀点状出血（混杂信号） 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 脑电图 动态脑电图 (AEEG) 表现为弥漫性高中幅慢波，或伴有局灶性 异常，以单侧或双侧颞、额区异常更明显 ，甚至可出现颞区的尖波与棘波。 脑电图的表现与病情严重程度和预后的关 系：脑电频率越慢，并出现阵发性慢波或 尖波、棘波，提示患者病情越重。脑电图 的异常改变好转说明病情好转，慢波持续 存在且波幅低下者，其预后大多不良。 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 脑活检 脑活检是诊

17、断单纯疱疹病毒性脑炎的金标准 。可发现非特异性的炎性改变，细胞核内 出现嗜酸性包涵体，电镜下可发现细胞内 病毒颗粒。 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 临床诊断 临床诊断： 口唇或生殖器疱疹病史，或本 次发病有皮肤、黏膜疱疹； 起病急，病 情重，有发热、咳嗽等上呼吸道感染的前 驱症状； 明显精神行为异常、抽搐、意 识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害 体征； 脑脊液红、白细胞增多，糖和氯 化物正常； 脑电图以颞、额区损害为主 的弥漫性异常； 头颅 CT或 MRI发现颞叶 局灶性出血性软化灶； 特异性抗病毒药 物治疗有效支持诊断。 合肥市

18、第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 确诊需要 确诊需要如下检查： 双份血清和检查发 现 HSV特异性抗体有显著变化趋势； 脑 组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体 ，或原位杂交发现 HSV病毒核酸； 脑脊 液的 PCR检测发现该病毒 DNA； 脑组织 或脑脊液标本 HSV分离、培养和鉴定阳性 结果。 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 鉴别诊断 1.带状疱疹病毒性脑炎 带状疱疹病毒性脑炎： 本病多见于中老年 人，发生脑部症状与发疹时间不尽相同， 多数在疱疹后数天或数周，亦可在发病之 前，也

19、可无任何疱疹病史。临床表现包括 发热，头痛，呕吐、意识模糊，共济失调 、精神异常及局灶性神经功能缺失征。病 变程度相对较轻，预后较好。患者多有胸 腰部带状疱疹的病史，头颅 CT无出血性坏 死的表现，血清及 CSF检出该病毒抗体和 病毒核酸阳性，可资鉴别。 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 鉴别诊断 2.肠道病毒性脑炎 肠道病毒性脑炎： 多见于夏秋季，呈流行 性或散发性发病。表现为发热、意识障碍 、平衡失调、癫痫发作以及肢体瘫痪等， 一般恢复较快，在发病 23周后症状即自然 缓解。病程初期的胃肠道症状、 CSF中 PCR检出病毒核酸可帮助

20、诊断。 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 急性播散性脑脊髓炎 急性播散性脑脊髓炎： 多在感染或疫苗接种后急 性发病，表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊 髓等部位受损的症状和体征，故症状和体征表现 多样，重症患者也可有意识障碍和精神症状。 因 病变主要在脑白质，癫痫发作少见。 影像学显示 皮质下白质多发病灶，以脑室周围多见，分布不 均，大小不一，新旧并存，免疫抑制剂治疗有效 ，病毒学和相关抗体检查阴性。而 HSE为脑实质 病变，精神症状突出，智能障碍较明显，少数患 者可有口唇疱疹史，一般不会出现脊髓损害的体 征。 合肥市第三人民医院 Th

21、e Third Peoples Hospital of Hefei 鉴别诊断 由于病毒性脑炎主要表现为发热、头痛、精神异常、脑膜刺 激征等，还需与以下疾病等鉴别 脑肿瘤、肿瘤脑及脑膜转移 颞叶梗死、脑出血 自身免疫性脑炎： 急性或亚急性起病，临床表现以近记忆 缺失、精神行为异常和癫痫为主。 结核性脑膜炎 化脓性脑膜炎 其他炎症 (其他微生物、寄生虫导致的炎症 ) 肝性脑病、尿毒症 颅内静脉血栓 (数字减影脑血管造影是诊断本病的金标准 ) 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 治疗原则 及预后 早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包 括

22、抗病毒治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗 1.抗病毒药物治疗。 2.控制惊厥：可给予止惊剂如安定、苯巴比妥、 苯妥英钠等。 3积极控制脑水肿和颅内压：严格限制液体入量 ；静脉注射脱水剂。 4呼吸道和心血管功能的监护与支持。 5如有可能，进行颅内压持续监测。 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 抗病毒治疗 抗病毒治疗：阿昔洛韦 (无环鸟苷， Acyclovir)：选择性抑制 病毒 DNA聚合酶，蛋白结合率低，能透过血一脑脊液屏障 。脑脊液中阿昔洛韦的浓度约为血浆的 50，在肝内代谢 ，主要经肾小球滤过和肾小管分泌而由尿液排出。用法： 10 m

23、g kg+0 9氯化钠溶液 250 ml。 1次 8 h，每次 在 1 h滴完，连用 1421 d ，若已确诊而此药效果欠佳可 延长用药至 46 周。 不良反应有谵妄、震颤、皮疹 、血尿、血清转氨酶暂时性升高等。对临床疑诊 又无条件作脑脊液病原学检查的病例可用阿昔洛 韦进行诊断性治疗。近年已发现对阿昔洛韦耐药 的 HSV株，这类患者可试用膦甲酸钠和西多福韦 治疗。 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 抗病毒治疗 更昔洛韦（ ganciclovir）： 抗 HSV的疗效 是阿昔洛韦的 25100倍，具有更强更广谱 的抗 HSV作用和更低的毒

24、性。对阿昔洛韦 耐药并有 DNA聚合酶改变的 HSV突变株对 更昔洛韦亦敏感。用量是 510mg/（ kgd） ，每 1 2小时一次，静脉滴注，疗程 1421 天。主要不良反应是肾功能损害和骨髓抑 制（中性粒细胞、血小板减少），并与剂 量相关，停药后可恢复。 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 抗病毒治疗 膦甲酸钠 (Foscamet sodium)：抗 HSV和 巨细胞病毒，适用于对阿昔洛韦耐药的 HSV株，剂量为 0.18 mgkg d一，分 3次 静脉滴注， 14 d为 1个疗程。 干扰素：诱导宿主细胞产生抗病毒蛋白，具 有广谱抗病

25、毒活性，包括 -干扰素和 B-干 扰素。 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 免疫治疗 转移因子： 可使正常淋巴细胞致敏而转化为 免疫淋巴细胞，治疗剂量为皮下注射每次 1 支，每周 12次。 有报道免疫球蛋白 (400 mgkg/d“)联合甲强龙 (2 mgkg/d“)治疗 35 d 效果明显。 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 糖皮质激素 能抑制抗体的产生，但有利于病毒的复制，故对真 性病毒性脑炎是否使用糖皮质激素存在争议，一 般认为对病情危重、有出血坏死性改变的脑炎患 者可酌情

26、使用，采用早期、大剂量冲击给药的原 则。对 HSV脑炎，甲强龙 5001 000 mg d，连 续 35 d ；然后改为强的松口服， 3050 mg, d顿服，每 35 d 减量 510 mg ，直到停止。 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 对症支持 治疗 对症支持治疗： (1)降颅压：甘露醇、甘油果糖、 清蛋白，可联合利尿剂。体位：上身及头部抬高 30。加强控制体温。 (2)控制抽搐：可持续使用咪 唑安定、丙泊酚，注意呼吸及循环抑制。 (3)控制 体温：非甾体类消炎药及物理降温，后者包括冰 袋降温、酒精擦浴，可联合冬眠合剂，有条件者 使用控温毯。 (4)监测并维持水、电解质平衡。 (5) 营养支持。 (6)保证呼吸道通畅，避免误吸。 (7)处 理并发症，如继发消化道出血、肺炎等。 合肥市第三人民医院 The Third Peoples Hospital of Hefei 治疗 高压氧：高压氧可提高血浆中氧的溶解量， 相应地提高脑组织和脑脊液的氧分压，增 强氧的弥散范围，并增加脑干和网状系统 的血氧分压，提高其兴奋性，促进昏迷患 者苏醒，同时使脑血管收缩，渗出减少。 与药物综合作用，更有利于脑功能恢复， 减少脑炎并发症和病残率。同时高度重视 高压氧期间的护理。