鼻窦炎抗菌治疗新进展.ppt

1、鼻鼻 窦窦 炎抗菌治炎抗菌治 疗疗 新新 进进 展展 目 录 鼻窦炎的危害 鼻窦炎的抗菌 治疗原则 抗菌药物的选 择 鼻窦炎的发病率 美国 2006年有 3千多万 18岁以上成年人患鼻窦炎 1 占美国人口 14% 因空气质量下降，发病率逐年升高 我国城市人口鼻窦炎的发病率大约在 5-15% 2 1. National Center for Health Statistics http:/www.cdc.gov/nchs/fastats/sinuses.htm 2. 中华耳鼻喉 -头颈外科网 鼻窦炎给社会带来的负担 AHRQ的报告 : 估计美国每年花费 5.8亿美元 用于治疗鼻窦炎 1 鼻窦炎在

2、需处方抗生素疾病中排 第五 2 12%的抗生素处方用于治疗鼻窦炎 3 MEDSTAT调研： 19901992年间，鼻窦炎患者活动受限达 7千 3百万天 4 因误工间接导致的损失或生产力降低与医疗费用相比更为 巨大 1. Lau J, Zucker D, Engels EA, et al. Diagnosis and treatment of acute bacterial rhinosinusitis. In Evidence Report/Technology Assessment, Vol. 9. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy a

3、nd Research, 118, 1999. 2. McCaig LF, and Hughes JM. Trends in antimicrobial drug prescribing among office-based physicians in the United States. JAMA 273):214219, 1995. 3. Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchi

4、tis by ambulatory care physicians. JAMA. 1997; 278: 901-4. 4. Kaliner MA, Osguthorpe JD, Fireman P, et al. Sinusitis: Bench to bedside: Current findings, future directions. Otolaryngol Head Neck Surg (suppl)116:120, 1997. 鼻窦炎给患者带来的痛苦 症 状 鼻窦炎发病的临床症状各异，危害极大 急性鼻窦炎 1 ： 鼻塞 流涕 (前鼻孔滴漏或后鼻孔滴漏 ) 面部疼痛和满胀感 嗅觉减退

5、或消失 慢性鼻窦炎 1 ： 鼻堵塞 面部疼痛或满胀感 变色的鼻腔分泌物或后鼻孔滴漏 嗅觉减退或丧失 1. Kim W Ah-See. 英国医学杂志中文版 . 2007;10(3):161-164. 2. Reprinted from Australian Family Physician. 2008;37(4):306-310. 鼻窦炎给患者带来的痛苦 并发 症 框内并发症 框格前蜂窝织炎、框内蜂窝织炎、眶骨膜下脓肿 ， 眶内壁与眶骨膜下积脓、框内脓肿、球后视神经 炎 颅内并发症 硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、 脑脓肿、海绵窦炎 其他疾病 咽炎、扁桃体炎反复发作、中耳炎、顽固性气管

6、 炎、支气管炎和支气管扩张、支气管哮喘、胃肠 功能紊乱 鼻咽癌 鼻窦炎对生活质量的影响 鼻窦炎的症状导致了患者 生存质量 (QOL)明显降低 1,2 国际上开发了很多评价鼻窦炎患者 QOL的量表 3 SF-36、 RSOM-31、 SNOT-20、 RSDI、 RhinoQol Gliklich等 4使用 SF-36调查显示慢性鼻窦炎患者 QOL 计分： 1. Metson RB. Laryngoscope 2000;3:2428. 2. Alobid I. Allergy 2005;60:452458. 3. C. M. van Oene. Allergy. 2007, 62: 1359-1

7、371. 4. Gliklich RE. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995, 113: 104-109. 躯体疼痛 社会功能 活力 总体健康 充血性心力衰竭 心绞痛 慢性阻塞性肺病 背脊疼痛等慢性病患者 普通人群 显著低于 显著低于 鼻窦炎对生活质量的影响 国内研究： 使用 SNOT-20量表的研究 1显示，影响 QOL的主要 问题是： 必须擤鼻涕、流黏稠鼻涕、头晕和鼻涕向后流 注意力不集中、缺乏高质量睡眠 使用 SF-36量表的研究 2发现病史对患者 QOL影响最 大，病史越长，其 QOL越低： 患者长期鼻塞、流涕等症状，造成鼻腔通气引流不良 引起睡眠障碍、注

8、意力不集中等生理影响 并且 妨碍社交功能 ，也在 心理健康 方面造成很大影响1.左可军 , 许庚 , 史剑波 , 等 . 慢性鼻 -鼻窦炎鼻息肉患者的生存质量调查 . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 . 2OO6, 41(10): 748-752.2.张永波 , 王启荣 , 古林涛 , 等 . 慢性鼻窦炎鼻息肉生活质量评估及影响因素分析 . 山东大学学报 (医学版 ) . 2007, 45(11): 1178-81. 目 录 鼻窦炎的危害 鼻窦炎的抗菌治疗原 则 抗菌药物的选择 是否需要抗菌治疗？ 2007年 OtolaryngologyHead and Neck Surgery 一篇系统综述 1，

9、 2008年 Lancet Infect Dis2和 Lancet3各发表了一篇荟萃分析，探讨鼻窦炎治疗是 否需要抗生素 1. Richard M. Rosenfeld, et al. OtolaryngologyHead and Neck Surgery. 2007, 137: S32-S45. 2. Matthew E Falagas, et al. Lancet Infect Dis. 2008, 8: 543 52. 3. Jim Young, et al. Lancet. 2008, 371: 90814. 治愈 荟萃分析结论：应用抗菌药物效果优于安慰剂 组 鼻窦炎患者病原体变迁情况

10、 患者比例 % 时 间 病毒 需氧菌 厌氧菌 Itzhak Brook. Current issues in the management of acute bacterial sinusitis in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2007, 71: 1653-1661. 使用抗生素治疗更早缓解症状 Dan Merenstein. Are antibiotics beneficial for patients with sinusitis complaints? A randomized d

11、ouble-blind clinical trial. The Journal of Family Practice. 2005, 54(2): 144-151. 抗菌治疗的必要性 l 美国每年有 2千万急性细菌性鼻窦炎病例 l 容易导致严重的后遗症： l包括脑膜炎、脑脓肿、眼眶蜂窝织炎、眼眶脓肿 1 1. Richard M. Rosenfeld, et al. Clinical practice guideline: Adult sinusitis. OtolaryngologyHead and Neck Surgery. 2007, 137: S1-S31. 抗菌药物应用遵循 3R原则

12、Right Patient 合适的患者 正确的抗菌药物 Right Antibiotic 细菌性鼻窦炎细菌性鼻窦炎 莫西沙星莫西沙星 恰当的时机 Right Time 经验治疗经验治疗 由于鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连续，鼻炎时 ，鼻窦黏膜常有不同程度的炎症，而鼻窦 炎也常因鼻炎引起。因此，目前推荐使用 的名词是鼻 -鼻窦炎 (rhinosinusitis)，以替 代鼻窦炎一词 鼻窦炎的分类 2007年美国 SAHP临床指南 1将鼻窦炎分为 3 类： 急性鼻 -鼻窦炎 病毒性鼻窦炎 急性细菌性鼻窦炎 亚急性鼻窦炎 慢性鼻 -鼻窦炎和复发性急性鼻 -鼻窦炎 1. Richard M. Rosenfel

13、d, et al. Clinical practice guideline: Adult sinusitis. OtolaryngologyHead and Neck Surgery. 2007, 137: S1-S31. 急性鼻窦炎主要致病菌组成 Huang WH. Am J Rhinol. 2004 Nov-Dec; 18(6): 387-91. （ 包括厌氧菌） 随着肺炎链球菌等菌株耐药率的增加 混合感染多见，合并厌氧菌比例较高 经验性选择抗菌药物治疗呼吸道感染包括急 性细菌性鼻窦炎面临重大挑战 Jack B. Anon Clin Infect Dis. 2005; 41:S16776.

14、 来自全球 8项随机对照临床试验 Meta 分析 比较 呼吸喹诺酮 和 -内酰胺类 对 急性鼻窦炎 的 疗效 结论： 在临床可评价的患者中 应用呼吸喹诺酮更易获得临 床成功 (OR 1.29, 95% CI 1.031.63) Karageorgopoulos DE, et al. Fluoroquinolones compared with beta-lactam antibiotics for the treatment of acute bacterial sinusitis: a meta- analysis of randomized controlled trials. CMAJ.

15、 2008, 178(7): 845-54. 莫西沙星 VS 阿莫西林 经验性抗菌治疗 Right Patient 合适的患者合适的患者 正确的正确的抗菌药物抗菌药物 Right Antibiotic 鼻窦炎鼻窦炎 莫西沙星莫西沙星 恰当的时机恰当的时机 Right Time 经验治疗经验治疗 急性细菌性鼻窦炎治疗不当的转归 急性细菌性鼻窦炎危 害： 急性细菌性鼻窦炎 若未治疗或治疗不 当可造成 不可逆转 的改变 及 转变为慢 性鼻窦炎 1 急性细菌性鼻窦炎 易导致患者 生活质 量下降 ；同时增加 患者 经济负担 2 1、 SIEGERT R. et al. RESPIRATORY MEDIC

16、INE. 2000;94:337-344. 2、 J.M. KLOSSEK et al. Int J Clin Pract. 2005;59:230-238. 3、 Majima Y et al. Am J Med. 2004;117(9A)20s-25s. 慢性鼻窦炎的危 害： 慢性鼻窦炎严重影 响患者生活质量 慢性鼻窦炎常合并 有获得性免疫缺陷 症、囊性纤维化和 哮喘，对于临床治 疗是严峻的挑战 3 急性鼻窦炎迁延 为慢性鼻窦炎 慢性鼻窦炎需规范化综合治疗 慢性鼻窦炎规范化综合治疗的概念 慢性 鼻窦炎规范治疗 由手术前、后系统的全身和局部药物治疗、正确手术方式的选择、连 续的手术后随访和处

17、理构成的综合性治疗过程 手术目标和基本原则 为粘膜炎症的良性转归创造符合生理需求的局部环境为目标结构重建 、清除病变、改善通气、通畅引流、黏膜保留为手术基本原则 特殊注意 不能寄希望于单纯依靠手术的方式解决，手术本身并不能直接治疗炎 症 慢性鼻窦炎 药物治疗后 慢性鼻窦炎规范化综合治疗的概念 时间概念 手术前期 (术前准备期 )： 7-14 天 手术中期 (住院治疗期 )： 8-10 天 手术后期 (术后随访期 )： 3- 6 月 药物种类 抗菌药物 (莫西沙星 、阿莫西林 +克拉维酸、二代头孢 ) 不提倡多种抗菌药物联合使用 使用时间：术后 2周停药 全身糖皮质激素：一般情况下出院停药 局部

18、糖皮质激素： (3-6个月 )内舒拿、雷诺考特、辅舒良 全身 局部抗组胺药物：开思亭、恩理司、爱赛平等 黏液促排剂 (3个月 )：吉诺通等 中药类：鼻渊舒等 (3个月 ) 局部处理 鼻内镜随访、局部清理的时机和技术 经验性选择抗菌药物的原因 由于缺乏充分的目标治疗的依据，其中最重 要的是临床微生物学检查结果滞后 合理经验性选择抗菌药物的意义 及时、快速控制病情 减轻病情对患者 QOL的影响 避免不必要的经济消耗 1(过度治疗引起浪费或 治疗保守延误时机引起浪费 ) 1. Yoshimi Anzai, et al. The cost-effectiveness of the management

19、 of acute sinusitis. Am J Rhinol. 2007, 21: 444-451. 选择正确的抗菌药物 Right Patient 合适的患者合适的患者 正确的正确的抗菌药物抗菌药物 Right Antibiotic 鼻窦炎鼻窦炎 莫西沙星莫西沙星 恰当的时机恰当的时机 Right Time 经验治疗经验治疗 目 录 鼻窦炎的危害 鼻窦炎的抗菌治疗原则 抗菌药物的选择 合理选择抗菌药物原则 能够全面覆盖相应常见致病菌，耐药率低或不易发 生耐药 感染部位药物组织浓度高 临床有效率高 给药途径简易、安全、药物相互作用少 常用抗菌药 物 MIC90(mg/L) 肺炎链球菌 流感

20、嗜 血杆菌 卡他莫 拉菌 肺炎克 雷伯菌 厌氧消 化链球 菌 脆弱 拟杆 菌PSSP PISP PRSP 莫西沙星 0.25 0.5 0.25 0.125 0.125 1 0.25 8 左氧氟沙星 2 2 4 0.25 1 4 0.5 16 头孢克洛 - - - - 16 - - - 头孢曲松 0.5 1 4 8 2 128 - - 头孢吡肟 0.25 0.5 1 1 1 - - - 1、王睿 .等， Chin J Lab Med. 2004， 27(11): 739-746 。 2、 Ellie JC, et al. Antimicrob.Agents Chemother. 2006; 50

21、: 148-155. PSSP：青霉素敏感肺炎链球菌； PISP：青霉素中介肺炎链球菌； PRSP：青霉素耐药肺炎链球菌；：研究中未测定或无活性。 莫西沙星广谱覆盖常见致病菌 莫西沙星在鼻窦组织中浓度较高 浓度 (g/ml) 一项研究显示：给药 3小时及 4小时后，莫西沙星在鼻窦中具有很高的药物浓度 1 1. Borges Dinis et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2004;113:142-146. 一项对 20例需进行外科手术治疗的慢性鼻窦炎患者进行的随机、开放、单中心研究，分别于术前 3小时及 4小时给予 莫西沙星 400mg，随后评价药物在血浆及鼻窦中

22、的浓度。 莫西沙星快速、有效清除致病菌 SPEED研究 细菌清除率 (%) 12/18 18/1817/18 22/23 23/23 23/23 7/7 7/7 7/7 41/48 48/48 47/48 使用莫西沙星治疗 2、 3、 4天时，基线各种急性鼻窦炎致病菌的清除率 Horacio Ariza et al. BMC Ear, Nose and Throat Disorders. 2006, 6:8 一项前瞻性、单组、开放、多中心研究，共入选 192例影像学和临床证实为急性鼻窦炎的成年患者，给予莫西沙星 400mg， 1次 /日，口服；于治疗前和治疗后 2、 3、 4天使用鼻内镜提取中

23、鼻道分泌物样本；目的在于评价莫西沙星治 疗急性鼻窦炎患者时细菌清除率的时间 莫西沙星治疗急性细菌性鼻窦炎疗效 卓越 SPEED研究 治疗成功率 ( ) 150/162 36/38 莫西沙星治疗急性细菌性鼻窦炎的 成功率可达 94.7% Horacio Ariza et al. BMC Ear, Nose and Throat Disorders. 2006, 6:8 一项前瞻性、单组、开放、多中心研究，共入选 192例影像学和临床证实为急性鼻窦炎的成年患者，给予莫西沙星 400mg， 1次 /日，口服；于治疗前和治疗后 2、 3、 4天使用鼻内镜提取中鼻道分泌物样本；目的在于评价莫西沙星治 疗

24、急性鼻窦炎患者时细菌清除率的时间 莫西沙星治疗 AS的最新临床研究 TOPAS 研究 症状缓解平均需要 3.01.2天，症状消除平均需要是 3.61.7天 莫西沙星可 快速 (3天 )、彻底清除致病菌，减少复 发和转为慢性 莫西沙星治疗急性细菌性鼻窦炎 临床疗效高 达 94.9 TOPAS研究结论 莫西沙星不良反应发生率低 不良反应发生率 ( ) 7/12 一项自 2001年 10月到 2002年 6月对 2405例鼻窦炎患者应用莫西沙星治疗的研究， 结果显示仅 9例患者 (0.4%)发生 12次与药物相关不良反应，且多为胃肠道反应 2/12 1/12 1/12 1/12 Elieset W

25、al. Clin Drug Invest. 2004;24(8):431-439. 一项自 2001年 10月 2002年 6月进行的开放性、非对照研究，对 2405例鼻窦炎患者给予莫西沙星治疗，目的在于 评价药物的疗效及安全性。 莫西沙星 肝肾双通道代谢安全性更 好 肾功能障碍： 包括肌酐清除率 30ml/min的重度患者 轻度肝功能损害：血浆白蛋白 3.1 3.5克 /分升；血清胆红质 1.5 5毫克分升；无 腹水；无脑症；凝血酶原时间稍延长（ 3s） 中度肝功能损害 :血浆白蛋白 2.5 3.0克分升；血清胆红质 5.1 10毫克分升； 无或少量腹水，治疗后消失；轻度脑症；凝血酶原时间延

26、长（ 6s） 老年、肾功能障碍或轻中度老年、肾功能障碍或轻中度 肝功能损害的患者，不需要肝功能损害的患者，不需要 调整用药剂量调整用药剂量 美国鼻窦变态反应健康协会 (2004年 ) 推荐急性鼻窦炎抗菌药物治疗建 议 Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:1*C44. *禁用于儿童。 症状较轻、过去 4 6周未曾使用抗菌药物的成人患者 初始治疗方案 72小时无效后的调整治疗方案 阿莫西林 /克拉维酸 (1.75 - 4 g/250 mg/d)、阿莫 西林 (1.5 - 4 g/d)

27、头孢泊肟、头孢呋新酯或头孢地尼 加替沙星、左氧氟沙星、 莫西沙星 阿莫西林 /克拉维酸 4g/250mg 头孢三嗪 症状较轻、过去 4 6周曾使用抗菌药物或者症状较重的成人患者 初始治疗方案 72小时无效后的调整治疗方案 喹诺酮 (如加替沙星、左氧氟沙星、 莫西沙 星 ) 大剂量阿莫西林 /克拉维酸 (4 g/250 mg/d) 头孢三嗪： 1 g/d IM或 IV(连用 5天 ) 可以覆盖革兰氏阳性和阴性菌的联合用药 大剂量阿莫西林或克林霉素 +头孢克肟 大剂量阿莫西林或克林霉素 +利福平。 利福平不应单独使用，也不宜连续使用超过 10 14天 需对患者进行再评估 在真正需要抗菌药物治疗的患者中，我 们应当考虑给予某一类药物中活性最强 的药物，作为最有效的方式，这不仅可 以达到最佳的治疗效果，而且可以预防 耐药的出现 Doern GV. Clin Infect Dis. 2001;33(Suppl 3):S187-92. 谢谢！