医院职能科室医疗质量与安全管理目标.doc

1、1 医院职能科室医疗质量与安全管理目标 第一部分：门诊部质量管理目标 一、质量管理相关目标 1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制 度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者 抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分 级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制 度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。 2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。 3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。 4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、 专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量

2、。 5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。 6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。 7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方 便患者就医。 8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。 二、相关评价指标 1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院 医师比例60。 2 2.门诊病历合格率90。 3.门诊处方合格率95。 4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10 分钟。 第二部分：护理部质量与安全管理目标 一、具体目标 （一）临床护理质量 1、建立院科二级护理质量小组，职责分工明确。护理部每月组 织全院护理质量检查。科室每月开展自查并有活动记

3、录。 2、基础护理合格率90%。 3、危重病人合格率90%。 4、每月护理质控检查综合评分85 分。 5、病人对护理工作满意度95%。 6、护理文件书写合格率90%。 7、护理技术操作合格率90%。 （二）护理安全 1、有护理不良事件上报制度，有原因分析，并落实整改措施。 3 2、重症监护、手术病人、意识不清、急诊抢救、输血等病人建 立腕带制度，正确识别患者。 3、严格执行手卫生制度，洗手规范达标率 100%。 4、严格执行特殊药品（毒、麻、精、放射性）使用管理制度， 高危药品存放有明显标识。 5、急救物品齐全，处于应急备用状态。每日有检查记录。 6、建立患者意外事件、压疮、跌倒防范管理制度并

4、实施到位。 7、每月召开护理质量安全会议，讨论并有记录。 （三）培训学习 1、一年内选派护士长外出接受管理培训，培训率50%。主管 护师及以上人员继教参与率90%。护士、护师参加学历教育或规范 化培训50%。 2、核心护理制度、应急预案每季度组织培训或演练，护理人员 知晓率 100%。 3、护理部每季度组织三次护理业务学习一次，参与率95%。 各护理单元每月组织疾病护理查房和业务学习一次，参与率 100%。 4、每月组织操作培训和护理技能考核一次。 5、护理部每年组织护士急救仪器使用培训四次。 4 6、新护士上岗前培训率达 100%。 7、在岗护理人员 35 岁以下（含 35 岁）理论考试每月

5、 1 次，参 与率95%，合格率85%；35 岁以上每年理论考试 2 次，参与率 95%，达标率 100%。 （四）护理服务 1、开展优质护理服务 4 个病区。 2、各科患者健康宣教覆盖率 100% 3、一年内护理过失投诉1 起，无护理服务态度投诉。 二、考核标准 1、护理质量管理检查评分表 2、分级护理质量评价标准 3、基础护理评分标准 4、健康教育专项检查评分表 5、急救药品、物品及器材管理评价标准 第三部分：医院感染管理科质量与安全管理目标 一、具体目标 5 1、有医院感染管理领导小组和管理方案， （各科主任为科室感 染管理督导员）有工作计划工作 总结，预防措施有检查记录 2、有相关的法

6、律文件 3、预防控制：有各项制度及相关管理制度 4、有医院感染突发事件的预案 5、建立抗菌药品临床使用与管理制度为患者组织医务人员学习 相关文件，使医务人员合理使用合理治疗 6、传染病报告管理开展传染病知识的学习培训，有培训资料定 期考试，传染病网络直报率达 100%，做到杜绝迟报、漏报，严格执 行报告时限。 7、无菌操作消毒器材符合国家规定，有关科室空气物体表面等 监测有感染病历监测诊断的报告制度，无漏报。8、医疗废物管 理有制度。 9、院感染性疾病科有完善的管理制度，能适应突发性传染性疾 病的预防、处理和治疗。 10、院感组织健全、有院感控制方案、管理制度和考评办法， 并定期通报。 6 1

7、1、加强对医院感染的控制与管理，建立三级监控网络，有方 案、措施、目标及活动记录。 12、病区要建立严格的消毒、隔离和法定传染病登记报告制度。 加强对住院病人院内感染的监控，落实医院有关合理使用抗生素管 理办法。 二、相关质控指标 1、清洁手术切口甲级愈合率97。 2、清洁手术切口感染率1.5。 3、I 类切口手术预防使用抗菌药物30（使用24 小时） 。 4、住院患者抗菌药物使用率60。 5、门诊患者抗菌药物处方比例20。 6、一人一针一管一用一灭菌执行率 100%。 7、医院感染现患率8。 8、法定传染病报告率 100。 9、手卫生依从性、洗手方法正确率80，手术科室、重点部门洗 手方法正

8、确率 100%。 7 第四部分：医务科质量与安全管理目标 一、质控指标： 原则为医疗质量控制第一责任人，充分发挥三级质控网员的作 用，实行目标责任制管理，每月组织检查四次，科室每月自查不少 于一次，有活动记录，有效果评价，有整改措施，每月将结果及时 反馈，并定期向院领导和质量管理委员会汇报。 1、科室重视医务人员的素质培养，有开展业务学习的措施、计 划，有活动记录。 2、强化终末质量管理，每份归档病历有科主任签名以示负责外， 并有院病案质量管理委员会考评，实行丙级病历一票否决。 3、开展“三基” “三严”训练，每半年业务考核、技能考核， 要求参考率 100%，合格分 85 分。 4、有抗生素合

9、理使用管理办法，科室有抗生素分级分线使用指 征，临床抗生素使用率控制在 50%以内，门诊处方抗生素使用比列 控制在 20%之内。 5、药剂科有严格的特殊药品、有效期药品管理措施，制定抗生 素生物制品使用规范，开展用药指导与不良反应监测，合格率大于 90%，开展抗生素合理使用、合理用药、合理检查、每月予以通报。 6、为确保各项规章制度的落实，组织有关职能科室，对各类人 8 员岗位责任制执行情况定期不定期检查和监督。 7、各科室能积极完成各项公派任务，如抢救工伤、卫生救灾、 卫生下乡、扶贫、义诊等。 二、环节质量管理 1、加强门诊管理，改善服务态度，指导病人就医，完善相应措 施。 2、门诊内、外、

10、妇、儿科，条件允许时，每天要有主治医师医 师以上人员出诊，其中内科、外科门诊每天应保证一名主治医师在 岗，并承担指导低年资医师帮助解决疑难问题。进修、实习医师不 得单独出门诊。 3、严格执行门诊“首诊负责制” ，严禁推诿病人，对疑难病人 应及时请求上级医师或相关专科医师会诊，对初诊病人进行特殊检 查，没有结束时，第二天持有关检查报告复诊时，应及时给予诊治， 不得重复挂号。若首诊医师不在，当班专科医师应予接诊，不得推 诿。 4、门诊应保持就诊环境的卫生、清洁、建立严格的消毒、隔离 和传染病登记报告制度，认真做好门诊日志的登记工作。 5、急救通道 24 小时开放，急诊室人员、床位、设置、药品、 器

11、械、通讯、车辆配备等保证医疗、抢救、和转送病人的需要。 9 5、急诊值班医师在遇到急诊病人时，应尽快接诊，妥善处理。 实施紧急抢救时，若专科医师不在现场，其他医护人员应积极救治， 对需要多科协作的紧急抢救，及时通知相关科室主任或医师，共同 救治。 7、严格执行病历书写规范 ，新入院病人入院病历 24 小时内 完成。首次病程录由首诊医师当班完成。 8、严格执行医嘱制度 ，凡住院期间进行任何检查、会诊、 换药和小治疗及护理项目等，均应有医嘱。 9、严格执行“三级查房”制度。副主任（科主任）医师每周至 少查房 2 次。主治医师每天至少查房一次。住院医师每天不少于 2 次，值班医师应巡视病房一次，重点

12、查危、急、重、新病人，值班 期间要做到对全科危重病人的病情心中有数。 10、严格执行病历讨论制度会诊制度，新入院病人一周内不能 明确诊断者，必须组织疑难病例讨论或者院外会诊。 11、严格执行技术操作规程，各级医师进行任何技术操作必须 严格按照技术操作规程进行。 12、加强对临床用血的管理，检验科要建立健全输血工作制度 和技术操作规程，建立质量考核指标和质量信息反馈系统，严格执 行用血报批制度和用血登记制度，严格执行输血反应及输血感染疾 病的登记报告和调查制度。临床科室要严格掌握输血适应症，有合 10 理用血和成份输血的管理办法。 13、加强手术审批，术前讨论及手术分级管理制度，疑难、危 重、大

13、手术、新手术术前必须会诊，讨论及报告审理。对新开展的 四类手术项目，必须提出可行性论证报告，执行率 100%，手术室要 加强对手术分级的管理并落实围手术期的监护制度。 14、病人出院后，科室要有专人负责病室的检查及归档，实施 科内把关，进行终末质量监控，使病案归档合格率 100%。 15、医技科室检查或检验要要求时间出报告，急诊或床边检查 即时出报告，做好门诊登记工作。 16、放射科、CT、核磁室要坚持集体读片制度。报告文书要书 写规范诊断结果正确。 17、影像科室要做好资料登记、保管，建立必要的阳性病人回 访制度，并落实。危重病人、小儿检查时应有医护人员在场监护。 三、终末质量管理指标 1、

14、医院病床与工作人员比 1:1.3-1.5（100-500 床） 。 2、卫生专业技术岗位医院岗位总数 80% 。 3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100。 4、入、出院诊断符合率95。 11 5、手术前后诊断符合率90。 6、临床主要诊断、病理诊断符合率50。 7、首次病程记录完成8 小时。 8、主治医师首次查房记录完成48 小时。 9、抢救记录在抢救结束后完成6 小时。 10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 11、死亡讨论记录于患者死亡后完成7 天。 12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录24 小 时。 13、住院病历首页各项信息正确率98。 14、手术离体组织、

15、肿瘤切除组织送检率 100% 。 15、重大手术、非计划再次手术报告率 100% 。 16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同 意书执行签署率 100% 。 17、手术安全核查表落实并签字率 100% 。 18、手术记录由术者完成24 小时。 19、CT、核磁检查阳性率60%。 12 20、大型 X 光机检查阳性率50。 21、急危重症抢救成功率80。 22、医学影像诊断与手术后诊断符合率90。 23、危急值报告率 100% 。 24、医疗安全不良事件每百张床年报告10 件。 25、治愈好转率90。 26、麻醉死亡率0.02。 27、产后出血率5%。 28、围产儿死亡率15

16、 29、清洁手术切口甲级愈合率97。 30、清洁手术切口感染率1.5。 31、I 类切口手术预防使用抗菌药物30（使用24 小时） 。 32、住院患者抗菌药物使用率60。 33、门诊患者抗菌药物处方比例20。 34、医院抗菌药物品种35 个。 35、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率50%。 13 36、住院病人抗菌药物使用强度40DDD/100 人/天 。 37、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱95% 。 38、医疗器械消毒灭菌合格率 100。 39、处方药品通用名使用率95% 。 40、每张处方开具药物5 品种。 41、 医疗器械消毒灭菌合格率 100。 42、急诊常规检验、心

17、电图、DR、CT 等项目报告时间30 分钟。 43、普通常规检验、心电图、DR、CT 等项目报告时间项目2 小时。 44、临床化学室间质评全年平均及格（VIS150） 。 45、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数 DI2） 。 46、细菌室间质评全年鉴定正确率80。 47、院内急会诊到位时间10 分钟。 48、急救物品完好率 100。 49、急救设备完好率 100% 50、甲级病历率90，无丙级病历。 51、医疗器械消毒灭菌合格率 100。 14 52、开展成分输血比例90。 53、输血前体检率 100%。 54、供、受血者血型复查率 100% 。 55、平均住院日10 天。 56、病床

18、使用率93%（8590%） 。 57、病床周转次数20 次年。 第五部分：药剂科质量与安全管理目标 根据药品管理法 、 医疗机构药事管理办法和医院工作质量 管理考核等有关文件的规定和要求，结合工作实际，制定以下质 安全管理考核指标，即管理目标： 1调剂工作：各项工作均符合要求 （1）门诊处方总数复核率 100%. （2）门诊处方合格率100。 （3）住院处方复核率 100%，处方双签字率 100%。 （4）药品质量严格把关，标签、标识清晰。 （5）发药出门差错率为零。 （6）中药饮品误差5%。 （7）麻醉药品、精神药品、医疗性毒性药品严格按特殊药品管理制 15 度执行。 （8）无伪劣药品和”四

19、无”药品（厂牌、国家批准文号、生产批号、 有效期） 。 （9）建立各种管理制度。 （10）抗菌药使用率：住院60%、门急诊20%；， （11）每星期滚动通报促使临床持续性改进。 （12）药品收入占总收入比例45%。 2药库管理指标 （1）主渠道进药，常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标 采购和药品物价政策。 （2）严格执行采购、验收、保管管理制度，无伪劣药品及“四无” 药品。 （3）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品严格按特殊药品管理执 行。 （4）库存药品总金额1.5 月。 （5）年报损率0.25%。 （6）药品供应满足率96%，中药院内配合率90%。 （7）每季盘点帐物相符、自查盘点

20、更正后达 100%合格。 （8）药品储存合理，药品完好率 100%，中药饮片 95%。 （9）月报有效期药品预警。 3临床药学 16 （1）协助处理科务工作并做好记录。 （2）做好科室文书档案的收集整理工作数据真实可靠，定期出各有 关报表。 （3）每月编辑一份药讯。 （4）做好药品知识的宣传工作。 （5）收集药品器材不良反应监察报告，每季一小结，每年一总结。 （6）收集药学情报资料做好药学咨询。 （7）做好工作日志，及反馈信息。 （8）做好书籍、报刊、杂志的整理、保管工作。 4. 药学工作管理情况考核主要指标 （1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、 专册、专帐)，精神药品

21、做到“三专”(专人、专柜、专帐)；毒性药 品及贵重药品专人专柜管理。 （2）调剂管理：调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目， 定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“四无”药品、假、劣药品 和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。 （3）药品仓库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房 通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品 陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。药品采购、验收、发放、报 损制度健全，单据完整。 （4）发票管理：严格执行财务制度、财经纪律，做好有关统计工作。 17 报帐手续完备，原始凭证完整。 （5）严格执行各项管理规章制度，如各室组工作制度、考

22、勤制度、 劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备和财产管理制度、报 损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。 第六部分：医学装备管理质量与安全目标 一、医学装备质量与安全指标： 1、加强医疗器械临床使用安全管理工作，降低医疗器械临床使 用风险，提高医疗质量，保障医患双方合法权益。严格遵规守法。 2、医疗服务中涉及的医疗器械产品质量、使用人员、技术规范、 操作流程、设施环境等的安全管理。 3、医疗器械临床使用安全管理规范，建立医疗器械临床使用的 安全控制及监测评价体系。 4、设立医疗装备质量与安全管理小组，开展与其医疗服务相适 应的医疗器械临床使用安全管理工作。具体负责本院医疗器械临床

23、使用安全管理和工程技术支持工作，并及时处置、上报医疗器械安 全事件。 二 、临床使用前评估管理。 1、为确保进入临床使用的医疗器械合法、安全、有效，而采取 的管理和技术措施。 18 2、建立医疗器械采购论证和技术评估制度，确 保采购的医疗 器械符合临床需求。 3、建立医疗器械供方资质审核及评估制度，审验生产厂家医 疗器械生产许可证 、 医疗器械注册许可证和供货商的经营资格。 纳入甲、乙类管理的大型设备应当有卫生行政部门颁发的配置许可 证。 4、医疗器械涉及到安装的，应由生产厂家或其授权并且具备工 程技术服务资质的单位实施安装。特种设备的安装、存储和转运应 按有关要求执行，应保存相关记录。 5、

24、建立医疗器械验收制度。医疗器械验收应由医学装备管理委 员会组织实施并与相关的临床科室共同评估临床试用的结果。 6、按照国家分类编码的要求，对医疗器械进行唯一性标识，并 妥善保存本医疗机构高风险医疗器械购入时的包装标识、标签、说 明书、合格证明等原始资料。 7、应确保医疗器械临床使用前评估过程中形成的文档、记录等 信息具有可追溯性。医疗器械信息档案的保存期限为医疗器械使用 寿命周期结束后 10 年。 8、不得使用无注册证、无合格证明、过期、失效或者国家规定 在技术上淘汰的医疗器械。医疗器械新产品的临床试用按照相关规 19 定执行。 三、临床使用管理。 1、医学装备技术人员，应具备相应的专业学历、

25、技术职称，经 过相关技术培训，获得国家认可的执业技术水平资格或认证。 2、定期开展医疗器械使用的相关培训，建立培训档案，并建立 考核制度。 3、使用医疗器械应当严格遵照产品使用说明书、技术规范和操 作规程，不得超适用范围使用医疗器械。 4、发生医疗器械安全事件或出现故障，应立即停止使用，并通 知设备科按规定进行检修；经检修达不到临床使用安全标准的医疗 器械，不得再用于临床。 5、临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识 别信息应完整记录到病历中。应如实向患者告知需说明的有关事项。 6、定期对本院医疗器械使用安全情况进行考核和评估，形成记 录并存档。 四、临床保障管理 1、制定医疗器

26、械安装与集成、验收与临床试用评估、使用中的 20 检测与质量控制、所获临床信息的安全保障等阶段中各环节的保障 制度与技术规范。 2、对医疗器械进行预防性维护，预防性维护方案的内容与程序、 技术与方法、时间间隔与频率应按照相关规范或本院实际情况制定。 3、参照卫生行政部门等制定的医疗器械技术指南和有关国家标 准与规程，定期对医疗器械使用环境进行测试、评估和维护。 4、对在用设备类医疗器械预防性维护、检测与校准、临床应用 效果等信息进行分析与风险评估，保证在用设备类医疗器械处于完 好与待用状态、保障所获临床信息的质量和安全。对临床医学装备 技术支持与保障的过程、结果进行记录并存档。 5、设置与医疗

27、器械数量相适应、适宜医疗器械分类保管的贮存 场所。有特殊要求的医疗器械，应配备相应的设施，保证医疗器械 临床使用的环境条件。 6、急救类生命支持设备和重要的相关设备，制定应急备用方案。 7、工作人员在医疗器械临床使用过程中有违反执业医师法 、 医疗机构管理条例 、 医疗事故处理条例和医院感染管理办 法等法律、法规行为的，按照有关法律、法规进行处罚。 21 8、依据医疗机构校验管理办法（试行） 等有关规定，向卫 生行政部门上报医疗器械临床使用安全情况和医疗器械安全事件。 五、医学装备科质量与安全指标 计量器具检定 100%。 急救类；生命支持类设备完好率 100%。 万元以下的设备完好率 95%

28、。 万元到五十万元设备完好率 95%。 五十万元以上设备完好率 100%。 设备巡视（全院）每月一次。 急救类；生命支持类设备巡视每月至少 2 次。 万元以下的设备保养每季度 1 次。 万元到五十万元设备保养每 2 个月 1 次。 五十万元以上设备保养每月 1 次。 不良事件上报率 100%。 资质认证；验收；安装；建档严格按要求执行，执行率 100%。 申购；论证；审批；采购按照院务会议、医学装备委员会会议 决定进行，执行率 100%。 22 不得超适用范围使用，执行率 100%。 急救类生命支持设备应急预案及演练，执行率 100%。 植入及高质耗材信息具有可追溯性为 100%。 *市人民医院 2015 年 8 月