1、XXXX 医院感染风险评估表使用说明 为识别、控制并降低医院感染风险，加强医院感染重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制，强化并 完善医院感染风险管理，感染管理科设计了各临床医技科室医院感染风险管理相关表格，并获得感染管理委员会 委员修订审核通过。现就如何使用各风险评估表及其附件说明如下： 1.科室成立医院感染风险评估小组，要求包括医院感染监控员在内的 3 人以上。 2. 评估小组成员根据科室自身实际情况，针对表一内所列“待评估的高危因素”逐一打分。 3. 风险的可能性（P）： 测定风险发生的可能性，分为 3 个等级：高、中、低，对应的风险系数为 3，2，1。 4. 风险的严重性（S）：
2、主要针对如果风险发生潜在的严重性，严重程度分为 3 个等级：高、中、低，对应的风险系数为 3，2，1。 5. 风险的可测性（D）： 分为 3 个等级：低、中、高，对应的风险系数为 3，2，1。 6. 风险优先系数（RPN）的计算： 风险优先系数（RPN）=风险发生可能性（P）风险发生的严重性（S）风险的可测性（D） 。 7. 风险水平：RPN18 风险水平评定为高；9RPN18 风险水平评定为中；RPN9 风险水平评定为低。 8. 系数越大、风险水平越高，即成为需要优先解决的医院感染风险因素。科室需要根据评估结果，针对风险水 平高的因素制定相应的风险管理措施，并填写表二。 （措施可参考附件：常
3、见医院感染高危因素干预措施） 9. 科室制定风险管理措施后需要对措施的落实情况进行自查，并填写表三。 10. 本评估表一式 2 份，一份交感染管理科，一份科室留存。 11. 本评估表在评估结束后立即上交感染管理科。 表一：XXXX 医院感染风险评估表（ICU 、EICU） 风险发生可能性 （P） 风险发生的严重性 （S） 风险的可测性（D） 高 中 低 高 中 低 低 中 高 序 号 待评估的高危因素 3 2 1 3 2 1 3 2 1 风险优先 系数 （RPN） 风险 水平 1 布局流程不符合规范 2 手卫生不规范 3 无菌技术操作不规范 4 无菌物品及器械污染 5 通风、温度、湿度难以达到
4、 6 呼吸装置污染 7 血管内置管导致污染 8 耐药菌检出患者处置不当 9 各种引流管放置不规范 10 气管插管、气管切开 注： R P N 1 8 风 险 水 平 评 定 为 高； 9 R P N 1 8 风 险 水 平 评 定 为 中； R P N 9 风 险 水 平 评 定 为 低。 感染管理科制表 表二：医院感染高风险因素的风险管理措施： 高危因素 采取措施 负责人 表三：医院感染高危因素风险管理措施落实情况督查表 日期 执行情况 整改措施 科室自查人员 感控督查人员 评估科室： 评估小组成员签名： 评估日期： 年 月 日 感染管理科签收人： 签收日期： 年 月 日 附件 XXXX 医
5、院感染高危因素的风险管理推荐措施 风险 采取措施 1科内对手卫生落实情况进行检查（洗手液、快速手消毒及干手设施等） 2科室内部指定专人考核 3宣传手卫生相关知识、制度、措施手卫生 4每月进行手卫生督查及整改 1科内举办多重耐药菌防控知识培训 2加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌 3评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性多重耐药菌 4每月进行自评、整改 1落实手术部位相关感染的 SOP 2科室学习、培训、考核相关知识 3做好术前皮肤准备（淋浴、去除毛发等）、血糖控制、肠道准备等 手术部位感染 （SSI） 4每月对措施施行情况自查并反馈 1按 VAP、UTI、CRBSI 的 SOP
6、 实施 2对科室组织学习培训、考核相关知识 3针对风险评估因素，每天监测评估 VAP、UTI 、CRBS I 相关感染 4每周、每月、每季对 ICU 进行该项目的实施情况督查并反馈 1提高医务人员医院感染的防范意识 2严格执行消毒隔离措施，做好保护性隔离 3重视手卫生 4合理用药 新生儿相关感染 5减少侵入性操作 医疗废物处置 1每月科室必须自查符合规范要求 2每季度接受院感染科检查，加强整改 3科室应加强培训，持续质量改进 1自评本科室使用抗菌药物病原学送检情况，督促达标 2了解本科室前五位病原菌 3加强院感相关知识的培训及宣教标本送检 4在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进 1所有一次
7、性物品须从资产管理部库房领取 2每月自查一次性无菌用品的使用情况，是否规范 3库房环境清洁、阴凉、干燥，通风，物品置于物架上， 离地20cm，离墙5cm，离天花板50cm。 一次性无菌物品 4小包装存放于科室无菌柜中，在有效期内使用 1学习掌握医院感染暴发的应急预案及上报流程 2制定提高应对风险的管理措施 3加强相关知识的培训及宣教、开展多形式培训医院感染暴发 4反馈存在问题及提出整改措施严格认真落实 1按全院职业防护的管理制度具体实施 2加强职业防护的知识培训及宣教、不定期考核相关人员 3备齐各类防护用品，定期检查是否齐全职业暴露 4出现职业暴露时及时正确处置和上报 1按要求，执行监测项目、
8、监测频次 2对采样的监测结果，分析原因，加强整改环境卫生 3发生医院感染暴发与环境卫生学相关时，应及时采样 1严格执行无菌技术操作及监督无菌技术操作的执行 2定期进行理论及技能考核无菌技术操作 3加强培训，持续质量改进 1感染监控护士，检查督促消毒隔离工作 2消毒隔离管理严格参照卫生部医院感染规范及本规范有关科室管理条文执行消毒隔离 3进行预防、控制医院内感染有关知识的培训 1按要求，进行监测项目、监测频次 2对不合格采样的监测结果，分析原因，加强整改消毒灭菌 3监测记录真实、准确、完整 1加强抗菌药物使用知识学习和培训 2严格执行抗菌药物使用的各项制度和规范 3严格落实奖惩制度 抗菌药物使用 4定期分析科室抗菌药物使用情况，对存在的问题及时整改
