1、心脏瓣膜病人手术的麻醉 阜外心血管病医院麻醉科 纪宏文 n 心脏瓣膜病 概述 n 二尖瓣狭窄 的麻醉处理原则 n 二尖瓣反流 n 主动脉瓣狭窄 n 主动脉瓣反流 n 联合瓣膜病 概述 n 心脏瓣膜病 是由于炎症、退行性改变、 先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引 起的单个或多个瓣膜结构 (包括瓣叶、瓣 环、腱索或乳头肌 )功能或结构异常，导 致瓣口狭窄及 (或 )关闭不全 病 因 n 风湿性心脏病（ 急性风湿热所致 ） n 单纯二尖瓣病变（ 70%） n 二尖瓣合并主动脉瓣（ 25%） n 单纯主动脉瓣病变（ 2 3%） n 三尖瓣病变（ 5%） n 退行性变，先天性，感染性心内膜炎，心肌 缺
2、血等原因 n 目前阜外医院瓣膜手术占 20%以上 心脏对瓣膜病变的代偿 n 目的是维持 有效的心排血量 （ CO） n 共同起始点 瓣膜病变引起心腔 内容量和压力负荷异 常 n 心腔增大 n 心室肥大（向心性和偏心性） n 心房增大 n 心室功能： 收缩和舒张 n 代偿受限：心律失常（房颤）、心肌缺血、心力衰 竭 二尖瓣狭窄 （ mitral stenosis, MS） n 概念：是指二尖瓣瓣叶增厚，交界粘连、融合，瓣下腱索 挛缩所致二尖瓣口开放幅度变小或梗阻，引起 左心房血流 受阻 n 病因：后天性几乎均为风湿热的后遗病变 n 病程：至少 23年，一般 1020年 n 瓣口面积：正常 46c
3、m2, 轻度 1.52.0cm2， 中度 1.01.5cm2， 重度 1.5cm2) ,中度 (1.01.5cm2), 重度 (50mmHg) n 症状 ： 胸痛 ， 晕厥 （ 34年）， 充血性心衰 （ 12年）， 猝死 ：当 AVA50mmHg， 5年存活率仅为 18% n 听诊 ：主动脉区 III级以上收缩期杂音 AS 病理生理 n 当 AVA 20mmHg，左心功能不全。终末期，舒张压降低 、室壁张力扩大及左室肥厚，可发生心绞痛 AI 辅助检查 n 心电图：左心室肥厚伴劳损，左束支阻滞 n 胸部 X线平片：心影向左扩大，呈 “靴形 ”心 n 超声心动图：敏感和准确诊断 AI。判定 AI
4、原因和 瓣膜形态，提供反流程度半定量评估，评价左室 的内径、体积、收缩功能和主动脉根部大小 AI 治疗 n 无症状病人，左室 EF0.5 n LVEDD75mm,明确手术指征 n 无症状病人，左室 EF0.25 0.49明确手术指征 n 有症状，心功能（ NYHA） III级以上 手术 n 手术方式：主动脉瓣成形术、主动脉瓣替换术及 Bentall手术 AI 麻醉前评估 n 病史： 急性 or 慢性， 运动耐量，呼吸困难，心绞痛 n 血压，尤其注意脉压差和舒张压 n 超声检查结果：左室大小、 EF，主动脉瓣叶病变情况 n 对于感染性心内膜炎所致 AI，注意询问抗生素使用情况 n 急性 AI ：
5、硝普钠和正性肌力药，增加前向 CO n 积极治疗室性心律失常 n 麻醉前用药应 避免减慢心率 AI 麻醉管理要点 n 维持较快的心率 心率增快使舒张期缩短，减少反流，改 善心内膜下缺血， 90 bpm n 尤其是 麻醉诱导期，避免心动过缓 （ 654-II，麻黄碱） n 降低 SVR可使前向血流进一步改善 血管扩张药 n 维持适当前负荷 n 维持左室心肌收缩力，多巴酚丁胺 n CPB前禁用 IABP n 开放后复苏困难， 胺碘酮 联合瓣膜病的麻醉处理原则 n 2个或 2个以上的瓣膜同时受累，（二尖瓣和主动脉瓣） n 以病变严重者为主 n MS AI：最常见，（左室大小，脉压差） n AS MI：较严重，影响有效 CO代偿 n MS AS：左室肥厚和舒张障碍，易发左心衰 n MI AI：左室容量过负荷，排血阻力下降，心脏易排空， 相对得到保护，症状出现晚，往往错过最佳手术时机
