2016-3-23修订住院患者入院护理评估单(及附表格).doc

1、垫江县人民医院住院患者入院护理评估表 科 室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 入科时间： 1、入院方式：急诊 平诊 步行 扶行 轮椅 平车 担架 其他 2、主诉： 3、生命体征：T： P： 次/分 R： 次/ 分 BP: / mmHg 4、患者神志：清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 5、患者面色：正常 苍白 黄染 晦暗 其他 假牙：无 固定 活动 6、饮食：普食 软食 半流质 流质 禁食 鼻饲 治疗饮食 请注明具体饮食 7、排便：正常 便秘（1 次/ 日 辅助排便：无有） 腹泻（ 次/ 日）失禁 造瘘其他 8、排尿：正常 尿失禁 尿潴留 排尿困难 留置导尿 其他

2、9、患者皮肤情况：完整 外伤 外伤部位： 其他异常 压疮 压疮部位： 大小： 长宽深/ 高（cm) 10、安全风险评估：防跌倒 防坠床 防压疮 防走失 其他 11、院外带入管道：无 有 有请注明名称： 12、既往史：无高血压糖尿病高脂血症冠心病肝炎甲亢其他 13、过敏史： 无 有 具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel 指数）：完全自理 极少部分不能自理 部分不能自理 完全不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（Morse 评分表） 首次评分： 分 项 目 评 估 分 值 评估分数 有 25跌倒史 无 0 有 15第二诊断 无 0 家具 30 拐杖/手杖/步行器 15使用助行器 无/卧床

3、/护士协助 0 有 20静脉输液/肝素锁 无 0 缺失 20 虚弱 10步 态 正常/卧床/不能活动 0 正确认识自我能力(昏迷或绝对卧床） 0 智力状态 忘记能力有限 15 总分 备注： 1024 分：轻度危险，每周评估一次；2549 分：中度危险及属于跌倒高危人群者，每周评估两次； 50 分：高度危险， 每天评估一次。凡评估达到 10 分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填 写动态评估及干预记录表） 16、压疮发生危险因素量化评估（Braden 评分表）： 首次评分： 分 内容 感 知 潮 湿 活动能力 移动能力 营养摄入 摩擦力和 剪切力 总分 标准 完 全 受 限 非 常

4、受 限 轻 微 受 限 未 受 损 害 持 久 潮 湿 非 常 潮 湿 偶 尔 潮 湿 很 少 潮 湿 卧 床 不 起 局 限 轮 椅 偶 尔 步 行 经 常 步 行 完 全 受 限 严 重 受 限 轻 度 受 限 不 受 限 严 重 不 足 可 能 不 足 摄 入 适 当 摄 入 良 好 存 在 有 潜 在 危 险 不 存 在 分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评估 分值 备注：评分在 1518 分提示轻度危险；评分在 1314 分提示中度危险；评分在 1012 分提示高度危险；评分9 分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。1

5、8 分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分18 分应采取压 疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表） ；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表） 。 17、疼痛评估量表 疼痛部位： 面部表情疼痛量表 0 2 4 6 8 10 没有疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 疼痛非常严重 剧烈疼痛 文字描述评定量表（VDS） 没有 轻度 中度 重度 疼痛非常 剧烈 疼痛 疼痛 疼痛 疼痛 严重 疼痛 疼痛程度：没有疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 疼痛非常严重 剧烈疼痛 备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用 VDS 文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用 Wong-Banker 面

6、部表情量表。评估患者有疼痛时，需填写疼痛部位，中度疼痛时应立即报告医生处理。 18、患者自理能力 （Barthel 指数评定量表） 首次评分： 分 序 号 项 目 完全 独立 需部分 帮 助 需极大 帮 助 完全 依赖 评分 序 号 项 目 完全 独立 需部分 帮 助 需极大 帮 助 完全 依赖 评分 1 进食 10 5 0 6 控制小便 10 5 0 2 洗澡 5 0 7 入厕 10 5 0 3 修饰 5 0 8 床椅转移 15 10 5 0 4 穿衣 10 5 0 9 平地行走 15 10 5 0 5 控制大便 10 5 0 10 上下楼梯 10 5 0 患者及家属签名 与病人关系 评估日

7、期及时间 评估护士 审核者 垫江县人民医院 跌倒防范护理记录表（动态评估及干预记录） 科室： 床号 ： 姓名 ： 住院号： 一、跌倒防范护理干预措施（根据病人的情况选择或补充） 1.保障环境安全：A.帮助患者熟悉病区环境；B.保持病房整洁无障碍物，光线明亮；C.病床刹车固定好；D.床边 桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及；E.夜间时开启夜灯；F.协助患者日常生活所需；G.地面湿滑时放置安全警 示牌。2.给患者/家属/陪伴讲解跌倒防范相关知识：A.教会患者正确使用助行设备；B.教会患者正确起坐方法； C.指导患者排便/排尿；D.指导患者正确服药；E.指导患者穿着舒适鞋袜（避免穿拖鞋、胶底等易导致跌

8、倒的鞋） ； F.告知有中度及以上跌倒风险的患者 24h 留陪伴；G.床头卡挂防跌倒警示牌。3.密切观察病情。4.评估结果告知 护士长及主管医生。5.其他 二、跌倒防范动态评估及护理防范记录 评 估 日 期 Morse 评分 （各项目分及总和） 干预计划及措施 签 名 注： 1024 分：轻度危险，每周评估一次；2549 分：中度危险及属于跌倒高危人群者，每周评估两次；50 分：高度危险， 每天评估一次。根据评估结果选择适当的防范措施，并将措施相应的序号记录在表格中如 “1A”,如有新增措施则选择 “5”，并在横线上写明具体措施。 第 页 垫江县人民医院 压疮防治监控记录表（压疮危险病人护理记

9、录） 科室： 床号 ： 姓名： 住院号： 压疮预防及治疗措施：（根据病人的情况选择或补充）： A 保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 E 给予减压用具 B 保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 F 局部贴透明贴 C 定时翻身 G 加强营养，采取适当的营养支持措施 D 给予气垫床 H 其它 评 估 日 期 Braden 评分 各项目分及总分 干预计划及措施 护士签名 1.Braden 评分评估频率：1518 分提示轻度危险，每 2 周全面评估一次；1314 分提示中度危险，每周全面评估 一次；1012 分提示高度危险，每 3 天全面评估一次；9 分以下提示极度危险，每天评估一次。 出院或转科

10、日期： 年 月 日 类别：转科 出院 死亡 压疮风险转归情况：发生 未发生 院外带入压疮转归情况：治愈 好转 未愈 恶化 第 页 垫江县人民医院 压疮防治监控记录表（压疮治疗护理转归记录） 科室： 床号 ： 姓名： 住院号： 难免压疮申报：是 否 压疮类别： 入院前发生 院内发生（日期及时间 ） 压疮治疗效果评估表（PUSH 表） 0 0 2 1 0.3 2 2 0.30.6 2 3 0.71 2 4 1.12 2 5 2.13 2长宽 6 3.14 2 7 4.18 2 8 8.112 2 9 12.124 2 10 24 2 得分: 渗出物量 0无 1少量 2中量 3大量 得分: 组织类型

11、 0 创面完全 愈合 1 创面已有再生 上皮形成 2 创面干燥，有 新生肉芽组织 3 组织破损、有 渗出物 4 坏死组织 得分: 总 分 注意：1. 用厘米尺测量创面的长与宽，二者相乘就得到它的表面积（平方厘米） 。 “长”是指创面从上到下最大 直径，而“宽”则是指创面从左到右最宽的距离。 2. 渗出物量：移去敷料后即刻评估渗出量。24 小时渗出量5ml 为少量，5-10ml 为中量，10ml 为大量。 （一块 2026cm 无菌网眼纱布的饱和吸收量大约 15ml） 。 3. 组织类型：根据伤口组织生长类型分类。 压疮预防及治疗措施：（根据病人的情况选择或补充）： A 保持床铺和衣裤清洁、干燥

12、、舒适，污染后及时更换 F 局部贴透明贴 B 保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 G 局部创面贴压疮贴 C 定时翻身 H 局部伤口按外科换药处理 D 给予气垫床 I 加强营养，采取适当的营养支持措施 E 给予减压用具 J 其它 评 估 日 期 长宽 渗出液量 组织类型 PUSH总分 部位 干预计划及措施 签 名 注：压疮发生首次评估、干预措施以及后续动态变化的护患沟通记录于“干预计划及措施”栏内。 患者及家属签名 与患者关系 评估护士签名 护士长签名 第 页 表三续 评 估 日 期 长宽 渗出液量 组织类型 PUSH总分 部位 干预计划及措施 签 名 出院日期： 年 月 日 类别：出院 死亡 压疮转

13、归情况：治愈 好转 未愈 恶化 第 页 垫江县人民医院难免压疮申报表 科室： 申报日期： 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 申报人 主要病情： 目前皮肤情况： 申报难免压疮必须符合以下条件： 强迫体位,如重要脏器功能衰竭(肝功能衰竭,心力衰竭,昏迷等),偏瘫,高位截瘫,骨盆骨折,生命体征不稳定等 病情需要严格限制翻身为基本条件,并存高龄(70 岁),清蛋白 30g/ L,极度消瘦,高度水肿,大小便失禁等。 2 项或 2 项以上者请在以下所列的条件中选择是或否： 1 必备条件 强迫体位需要严格限制翻身(是 否) 造成强迫体位的原因： 昏迷(是 否) 重要脏器功能衰竭(是 否) 心力衰竭(是

14、否) 呼吸衰竭(是 否) 偏瘫(是 否) 高位截瘫(是 否) 骨盆骨折(是 否) 生命体征不稳定(是 否) 其他： 2 可选择条件 高龄(70 岁) (是 否) 白蛋白 30g/ L(是 否) 极度消瘦(是 否) 高度水肿(是 否) 大小便失禁(是 否) 其他： 申报理由：符合难免压疮申报的必备条件 ，符合可选择条件 当前护理措施： 保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 保持皮肤清洁干燥 定时翻身，防止持续受压 卧气垫床 给予减压装置 营养支持 其它： 皮肤情况有是否告知家属： 是 否 家属签名： 申报日期： 护士长签名： 压疮管理小组意见： 符合难免压疮申报的必备条件(是 否),

15、符合可选择条件中的第 条,请务必落实好压疮防范措 施。 压疮管理小组成员签名： 护理部签名： 日期： 难免压疮是否发生：是 否 压疮描述（包括发生时间、部位、面积、分期）： 责任护士： 护士长： 日期： 压疮转归情况： 治愈 好转 未愈 恶化 出院日期： 垫江县人民医院住院患者自理能力评定表 科室： 床号 ： 姓名 ： 住院号： 自 理 能 力 分 级 表 自理能力等级 等级划分标准 需要照护程度 重度依赖 总分40 分 完全不能自理、全部需要他人照护 中度依赖 总分 4160 分 部分不能自理、大部分需他人照护 轻度依赖 总分 6199 分 极少部分不能自理、少部分需他人照护 无需依赖 总分

16、 100 分 完全能自理、无需他人照护 住 院 患 者 自 理 能 力 测 评 表 项目 时间 进 食 洗 澡 修 饰 穿 衣 控制 大便 控制 小便 入 厕 床椅 转移 平地 行走 上下 楼梯 测评 得分 自理能 力等级 测评者 签名 填表说明：1、患者入院时需进行自理能力测评，并根据测评结果制订护理计划。 2、住院期间患者病情发生变化、术后、特殊检查、特殊治疗后等护士应根据情况再次对患者的自理能力进行测 评，并对护理计划进行修订。 第 页 序 号 项目 内 容 分值 序 号 项目 内 容 分值 需极大帮助或完全依赖他人 0 需极大帮助或完全依赖他人。 0 需部分帮助 5 需部分帮助 51

17、进食 可独立进食 10 7 入厕 可独立完成 10 在洗澡过程中需他人帮助 0 完全依赖他人 02 洗澡 准备好洗澡水后，可自己独立完成 5 需极大帮助 5 需他人帮助 0 需部分帮助 103 修饰 可自己独立完成 5 8 床椅转移 可独立完成 15 需极大帮助或完全依赖他人 0 完全依赖他人 0 需部分帮助 5 需极大帮助 54 穿衣 可独立完成 10 需部分帮助 10 完全失控 0 9 平地行走 可独立在平地上行走 45m 15 偶尔失控 5 需极大帮助或完全依赖他人 05 控制大便 可控制大便 10 需部分帮助 5 完全失控 0 10 上下楼梯 可独立上下楼梯 10 偶尔失控 56 控制小便 可控制小便 10