2016年全国综合医院、专科医院中医药工作示范单位评估细则.doc

1、附件 1 全国综合医院、专科医院中医药工作示范单位评估细则（2016 年版） 第一部分（100 分） 评价指标 分值 评估方法 评分细则 验收记录 一、设置中医 临床科室，达 到综合医院 中医临床科室 基本标准 （国 中医药发 20096 号） 的相关要求。 （45 分） 1.科室设置：中医临床科室作为医院的一级临床科室；设立 中医病床，床位数不低于医院标准床位数的 5%；设立中医门 诊，三级医院门诊开设中医专业不少于 3 个，二级医院门诊 开设中医专业不少于 2 个。 20 1.随机抽查 当年门诊日 报表、住院 日报表； 2.现场考查。 中医临床科室未作为医院的一级 临床科室，不得分；未设立

2、中医 病床扣 10 分；床位数每降低 1 个 百分点扣 2 分；门诊开设中医专 业数每少一个扣 3 分。 *中医床位数占医院标准床位数比 例每增加一个百分点，加 2 分。 * 门诊开设中医专业数在原标准 基础上每增加一个专业加 2 分。 1.科室设置情况； 2.科室床位数； 3.门诊专业数。 2.人员要求： 每床至少配备 0.4 名中医类别医师；每床至少配备 0.4 名护士； 三级医院，中医临床科室负责人应当具有中医类别副主 任医师以上专业技术职务任职资格，从事中医临床专业 10 年 以上；二级医院，中医临床科室负责人应当具有中医类别主 治医师以上专业技术职务任职资格，从事相关专业工作 6 年

3、 以上； 主管中医病房的护士长应当系统接受过中医药知识技能 岗位培训，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。 10 1.查阅人事 档案资料； 2.查阅护士 长继续教育 记录； 3.护士长访 谈。 人床比例每一项不达标扣 3 分； 科室负责人资质不符合要求扣 5 分；护士长未接受系统中医药知 识培训扣 5 分。 1.人床比例； 2科室负责人资 质情况； 3护士长继续教 育情况； 4.护士长访谈情况。 3.医疗用房： 门诊诊室面积：三级医院净使用面积不少于 90 平方米， 二级医院净使用面积不少于 60 平方米； 病房每床建筑面积不少于 40 平方米，或不低于医院临床 科室平均每床建筑面积；

4、 每床净使用面积不少于 6 平方米，或不低于医院临床科 室每床平均净使用面积。 5 1.查阅资料 或报表； 2.现场考查。 医疗用房面积每一项不达标扣 2 分。 1.门诊诊室面积； 2.病房每床建筑面 积； 3.每床净使用面积。 4.设备配备： 根据业务工作需要，配备 3 类以上中医诊疗设备。 5 1.设备清单； 2.现场考查。 中医诊疗设备配备不足，每少一 类扣 2 分。 *中医诊疗设备达到 5 类以上，每 增加一类加 2 分。 中医诊疗设备配备 情况。 5.中医药行业标准规范执行情况：严格执行中医药行业标准 规范，制定各项规章制度，有国家制定或认可的中医医疗护 理技术操作规程，并成册可用。

5、 5 1查阅相 关资料； 2随机抽 查当年住院 病历 10 份。 未严格执行中医药行业标准规范 （中医病证分类与代码、 中医病证诊断疗效标准、 中医、中西医结合病历书写规 范等），发现一处扣 1 分；未 制定规章制度扣 1 分；无国家制 定或认可的中医医疗护理技术操 作规程扣 1 分。 1.中医药行业标准 规范执行情况； 2.规章制度制定情 况； 3.中医医疗护理技 术操作规程资料。 二、设置中药 房，达到医 院中药房基本 标准 （国中医 药发20094 号）的相关要 求。 （25 分） 1.部门设置：至少设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中 成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。 5

6、现场考查。 无中药房扣 5 分；部门设置每少 一个扣 1 分。 中药房部门设置情 况。 2.人员要求： 中药专业技术人员占药学专业技术人员比例20%； 中药房负责人：三级医院应有副主任中药师以上专业技 术职务任职资格，二级医院应有主管中药师以上专业技术职 务任职资格； 中药饮片调剂组、中成药调剂组和库房采购组负责人： 应具备主管中药师以上专业技术职务任职资格； 中药饮片质量验收负责人：应为具有中级以上专业技术 职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员，或有丰富中药饮 片鉴别经验的老药工。 5 1.查阅人事 档案资料； 2.现场考查。 中药专业技术人员比例不达标扣 2 分；人员资质不符合要求每一 项

7、扣 1 分。 1.中药专业技术人 员比例； 2.人员资质情况。 3.房屋面积及设施要求： 中药饮片调剂室面积，三级医院100m 2,二级医院 80m 2； 中成药调剂室面积，三级医院60m 2,二级医院40m 2； 应当具有有效的通风、除尘、防积水和消防等设施。 5 1.查阅相关 资料； 2.现场考查。 中药饮片调剂室、中成药调剂室 面积每一项不达标扣 2 分；中药 房基本设施不达标扣 1 分。 * 中药饮片调剂室面积在原标准 基础上每增加 10 平方米分别加 2 分。 1.中药饮片、中成 药调剂室面积； 2.现场考查中药房 基本设施情况。 4.设备（器具）要求：应当有中药储存、中药饮片调剂、

8、中 成药调剂、中药煎煮、临方炮制设备（器具）。 5 1.查阅中药 房设备清单； 2.现场考查。 设备（器具）配备每缺一项扣 1 分。 1.设备配备情况； 2.现场考查情况。 5.规章制度：制定人员岗位责任制、药品采购制度、药品管 理制度、在职教育培训制度等；执行中药行业标准规范、中 药技术操作规程和管理规范，并成册可用。 5 1.查阅相关 资料； 2.现场考查。 未制定相应规章制度每缺一项扣 1 分；未严格执行中药行业标准 规范、中药技术操作标准和管理 规范每发现一处扣 1 分。 1.规章制度制定情 况； 2.中药行业标准规 范、中药技术操作 规程和管理规范执 行情况。 1.部门设置与设施设备

9、要求： 煎药室布局合理，设有储藏（药）、准备、煎煮、清洗等 功能区域； 配备储药、冷藏、煎煮及计量、过滤等设施设备或器具并 确保清洁； 具有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施； 储药容器严格执行用前消毒，用后及时清洗的要求。 3 1煎药室 设备清单； 2.现场考查。 无煎药室扣 3 分；煎药室布局不 合理，发现一处扣 1 分；设施设 备配备不足扣 1 分；储药容器消 毒、清洗不符合要求扣 1 分。 1.煎药室部门设置 与布局情况； 2.煎药室设施设备 配备及消毒清洗情 况。 2.人员要求： 煎药室负责人应当由具备一定理论水平和实际操作经验 的中药师担任； 煎药人员经过中药煎药相关知识和操作

10、技能的岗位培训 并考核合格； 煎药人员体检达标，操作符合卫生要求。 3 1.查阅人事 档案资料及 体检证明； 2.现场考核 1 名煎药人 员。 每一项不合格扣 1 分。 1.煎药室负责人资 质情况； 2.煎药人员考核及 体检情况。 三、设置中药 煎药室，符合 中药煎药室 管理基本规范 （国中医药发 20093 号） 的相关要求。 （10 分） 3.煎药操作方法：煎药人员严格按照中药煎药室管理基本 规范的相关要求执行，并有质控措施。 2 1.查阅相关 资料； 2.现场考查。 煎药操作未按中药煎药室管理 基本规范要求执行者，发现一 处扣 1 分；无质控措施和记录扣 1 分。 1.煎药操作规范执 行

11、情况； 2.煎药质控措施； 3.现场考查情况。 4.煎药室管理： 煎药室由药剂部门统一管理，制定相应的煎药室工作制度 和相关设备的标准化操作程序（SOP），同时张挂在煎药室的 适宜位置； 在领药、煎药、装药、送药、发药时有处方（或煎药凭证） 核对、收发记录。 2 1.查阅相关 资料； 2.现场考查。 煎药室未由药剂部门统一管理扣 1 分；未制定相应工作制度和操 作程序扣 1 分，无处方（或煎药 凭证）核对、收发记录扣 1 分。 1.煎药室工作制度 和相关设备操作程 序制定情况； 2.处方核对、收发 记录。 1.开展的中医药诊疗科目已注册登记，并符合相关法律法规 要求。 10 查阅医疗机 构执业

12、许可 证。 开展的中医药诊疗科目未注册登 记，发现一项扣 10 分。 医疗机构执业许可 证。 四、开展中医 药服务应当严 格遵守国家法 律、法规、规 章，按照注册 登记的中医诊 疗科目执业； 执行中医药行 业标准规范， 建立健全各项 规章制度，实 施全面质量管 理，确保医疗 安全。 （20 分） 2.制定保证医疗质量、医疗安全的管理制度与措施，执行 中医病历书写基本规范中医电子病历基本规范中 药处方格式及书写规范中成药临床应用指导原则等中 医药标准规范。 10 查阅相关资料与记录。 未制定保证医疗质量、医疗安全 的管理制度扣 5 分；未执行中医 药标准规范，扣 5 分；近一年内 每发生一例主要

13、责任医疗事故， 扣 3 分。 1.相应管理制度制 定情况； 2.中医药标准规范 落实情况； 3.医疗事故情况。 第二部分（100 分） 评价指标 分值 评估方法 评分细则 验收记录 1.医院高度重视中医药工作，将其纳入医院 整体发展规划，确定中医药业务重点发展方 向和目标，统筹规划中医药工作，制定鼓励 非中医临床科室开展中医药服务的措施。 4 1.院长访谈； 2.查阅医院规划 和当年的工作计 划。 医院整体发展规划中，无中医药工 作内容的扣 2 分；规划中无明确的 中医药重点发展方向和目标扣 1 分； 未制定鼓励非中医临床科室开展中 医药服务的措施，扣 2 分。 1.医院发展规划中中医药 工作

14、内容； 2.中医药重点发展方向和 目标； 3. 鼓励非中医临床科室 开展中医药服务的措施。 2.成立中医药工作领导小组，每年召开 2 次 以上专题会议，研究解决中医药工作的实际 问题。 2 查阅相关资料和 会议记录。 未成立中医药工作领导小组扣 1 分； 无解决中医药问题的会议记录扣 1 分。 1.成立中医药工作领导小 组的文件； 2.会议记录。 3.设立中医药工作专项经费，保证开展中医 药服务所需学科建设和人才培养等方面的投 入。 3 1.查阅财务相关 资料； 2.中医药科室访 谈； 未设立中医药工作专项经费扣 2 分。 1.中医药专项经费设立情 况； 2.中医药专项经费支出情 况； 3.现

15、场访谈与考查情况。 一、贯彻落实 综合医院中医 药工作的方针 政策。 （15 分） 4.建立中医临床科室与其他临床科室开展业 务合作的有效机制，制定中医药参与全院会 诊、病例讨论、卫生应急等制度，为拓展中 医药服务提供制度保障。 2 1.查阅相关资料； 2.院领导访谈。 未建立中医临床科室与其他临床科 室开展业务合作的机制扣 1 分；未 制定中医药参与全院会诊、病例讨 论、卫生应急等制度扣 1 分。 1.合作机制建立情况； 2.相关制度制定情况。 5.中医临床科室与医院优势专科以提高临床 疗效为目标，建立协作机制 ，制订中西医 结合诊疗方案并实施。 4 1.查阅相关资料； 2.抽查住院病历。

16、未建立中医临床科室与医院优势专 科临床协作机制 ，不得分；未制 订或实施医院优势专科相关病种中 西医结合诊疗方案，扣 2 分， 1.协作机制建立情况； 2.中西医结合诊疗方案制 订情况。 （一）医疗 二、加强中医 药业务建设， 提高中医药服 务能力。 （55 分） 1.门诊、病房等诊疗工作中能够开展中药饮 片、中成药、针灸、推拿等不少于 4 种中医 药服务： 中医临床科室门诊日均诊疗人次占全院 门诊诊疗人次比例5%； 全院日均中药处方占全部处方比例 10%； 中医临床科室门诊日均中药饮片处方数 占本科室门诊处方总数的比例70%； 中医临床科室中药处方合格率90%。 15 1.现场考查； 2.查

17、阅上一年度 统计数据或报表； 3.抽查当月某日 的门诊所有处方。 开展的中医药诊疗服务项目每少一 种扣 3 分； 中医临床科室门诊日均诊疗人次占 全院门诊诊疗人次比例低于 5%， 每低 1 个百分点，扣 2 分； 全院日均中药处方占全部处方比例 低于 10%，每降低 1 个百分点扣 1 分； 中医临床科室门诊日均中药饮片处 方数占本科室门诊处方总数的比例 低于 70%，每降低 5 个百分点扣 2 分； 中医临床科室中药处方合格率低于 90%，每降低 5 个百分点扣 2 分。 1.开展中医药服务种类； 2.中医临床科室门诊日均 诊疗人次占全院门诊诊疗 人次比例； 3.全院日均中药处方占全 部处方

18、比例； 4.中医临床科室门诊日均 中药饮片处方数占本科室 门诊处方总数的比例； 5.中医临床科室中药处方 合格率。 2.建立并完善中医临床科室与西医临床科室 的会诊、转诊制度以及体现中医药特色的三 级医师查房制度： 全院平均每个西医临床科室申请中医会 诊次数6 次/月； 申请中医会诊的西医临床科室占全院西 医临床科室的比例80%； 中医临床科室病床使用率85%； 病房中医治疗率70%； 甲级病案率90%。 8 1.查阅上一年度 统计数据或报表； 2.中医科会诊登 记； 3.抽查住院病历 20 份，查阅会诊、 转诊（转科）记 录。 全院平均每个西医临床科室申请中 医会诊次数少于 6 次/月扣 1

19、 分； 申请中医会诊的西医临床科室占全 院西医临床科室的比例低于 80%， 每降低 5 个百分点扣 1 分；中医临 床科室病床使用率低于 85%，病房 中医治疗率低于 70%，甲级病案率 低于 90%，每降低 5 个百分点每项 扣 1 分。 1.相关制度制定与执行情 况； 2. 全院平均每个西医临 床科室申请中医会诊次数； 3.申请中医会诊的西医临 床科室占全院西医临床科 室的比例； 4.中医临床科室病床使用 率； 5.病房中医治疗率； 6.甲级病案率。 3.结合医院的发展重点和优势专科（专病） ， 制定中医专科（专病）建设计划和实施方案； 三级医院，中医专科（专病）数4 个，专 科（专病）中

20、药制剂数5 种；二级医院， 中医专科（专病）数2 个，专科（专病） 中药制剂数3 种。 4 1.查阅相关资料 与记录； 2.现场考查。 无中医专科（专病）建设与实施方 案扣 2 分；中医专科（专病）数不 达标扣 1 分；无中药制剂扣 1 分。 *有国家级中医重点学科或中医重 点专科，加 5 分，有省级中医重点 学科或重点专科，加 3 分。 1.中医专科（专病）建设 计划和实施方案； 2.中医专科（专病）数； 3.专科（专病）中药制剂 数。 4.制定并实施 3 个以上常见病和重点病种的 中医药诊疗方案，发挥中医药在优势病种和 优势环节上的作用；能够提供中医药服务 （含中药饮片、中成药、针灸、推拿

21、等）的 临床科室占全院临床科室的比例90；非 中医临床科室住院病人中医药服务应用比例 （不包括只提供中成药服务住院病人） 10。 6 1.查阅相关资料； 2.开展中医药服 务的科室名单； 3.现场考查。 中医药诊疗方案每少 1 个，扣 2 分； 提供中医药服务的临床科室占全院 临床科室的比例不达标扣 2 分；住 院病人中医药服务应用比例不达标， 扣 2 分。 *非中医临床科室住院病人（不包 括只提供中成药服务住院病人）中 医药服务应用比例每增加 2 个百分 点，加 1 分。 1.中医药诊疗方案的制定 和实施情况； 2.提供中医药服务的临床 科室所占比例； 3.住院病人（不包括只提 供中成药服务

22、住院病人） 中医药服务应用情况； 5.按照中医护理常规、操作规程，开展辨证 施护和中医特色护理，提供具有中医特色的 康复和健康指导等服务。 4 1.考核 2 名护士 中医护理操作； 2.查阅相关资料 与记录。 中医临床科室病房未开展辨证施护 和中医特色护理扣 2 分；中医护理 操作一人不合格扣 1 分；未开展中 医康复和健康指导等服务扣 1 分。 1.护士考核情况； 2.相关资料与记录情况。 （二）预防保健。 宣传普及中医药预防保健知识，传播中医 “治未病”理念；积极开展中医预防保健、 养生康复等服务，对慢病、亚健康人群开展 中医健康干预等服务。 4 1.查阅相关资料； 2.现场考查。 未开展

23、中医药预防保健知识宣传普 及工作扣 2 分；未提供中医预防保 健、养生康复等服务扣 2 分。 1.开展中医药预防保健知 识宣传普及情况； 2.开展中医预防保健、养 生康复等服务情况。 （三）科研与教学 1. 在科研项目中设有一定比例的中医药科 研专项，结合医院的优势学科或优势专科 （专病） ，开展以临床研究为重点的中医药 科学研究。 3 查阅相关资料。 无中医药科研专项，不得分；未开 展以临床研究为重点的中医药科学 研究扣 2 分。 中医药科学科研开展情况。 2.三级医院，近 3 年内省部级以上中医药在 2 查阅相关资料。 中医药科研课题数不达标扣 1 分； 1.中医药科研课题数； 研课题5

24、项，获得省部级以上中医药科技 奖励1 项。二级医院，近 3 年内至少有 1 项省部级以上中医药在研课题，至少有 1 项 地厅级以上中医药科技奖励。 无中医药科技进步（成果）奖扣 1 分。 2.中医药科技进步（成果） 获奖情况。 3.近 3 年内，在国家级学术刊物及核心刊物 上发表中医药论文，三级医院30 篇，二级 医院15 篇。 2 查阅相关资料。 发表的中医药论文数量每少 1 篇扣 0.2 分。 中医药论文发表情况。 4.能够承担中医药临床教学或带教任务。 2 查阅相关资料。 未开展中医药临床教学或带教工作 扣 2 分。 中医药临床教学或带教情 况。 （四）中医药文化建设：积极开展中医药文

25、化建设和宣传普及工作，将中医药文化融入 到中医药科室各项规章制度和工作规范之中， 在中医药服务的环境、流程、方式等方面体 现中医药文化特色。 5 1.查阅相关资料； 2.现场考查。 未开展中医药文化宣传与普及工作 扣 3 分；中医药服务的环境、流程、 方式等未体现中医药文化特色扣 2 分。 现场考查情况。 1.制定中医药人才培养计划和实施方案，并 组织实施。 2 查阅相关资料。 无计划方案，不得分；有计划未实 施扣 1 分。 中医药人才培养计划和方 案制定与组织实施情况。 三、加强中医 药队伍建设， 提高人员素质。 （20 分） 2.中医药人才梯队结构合理，学科带头人应 由中医类别高级职称人员

26、担任。 3 查阅人事档案资 料。 中医药人才梯队结构不合理扣 2 分； 学科带头人职称不符合要求扣 1 分。 1.中医药人员名录； 2.学科带头人职称证书。 3.建立并实施中医药人员规范化培训、岗位 培训制度。 2 查阅相关资料。 未建立或实施中医药人员规范化培 训、岗位培训制度，不得分。 中医药人员培训相关制度 制定情况。 4.组织开展西医人员以中成药合理运用和针 灸推拿等适宜技术为重点的中医药知识和技 能培训，并将培训纳入继续教育考核项目。 全院医护人员中医药知识知晓率60%。 4 1.查阅相关资料； 2.随机抽查 10 名西医人员进行 中医药知识现场 问卷调查。 未开展西医人员中医药知识

27、和适宜 技术培训，不得分；无考核资料 扣 1 分；现场问卷调查每 1 人不合 格扣 0.5 分，扣完为止。 *非中医临床科室开展 2 项以上中 医护理技术项目的，每个科室加 1 分。 1.西医人员中医药知识技 能培训开展情况； 2.纳入考核情况； 3.现场问卷调查情况； 4.中医护理技术项目应用 情况。 5.开展老中医药专家学术经验继承和整理工 作，注重发挥老中医专家的传帮带作用。 4 1.查阅相关资料； 2.现场考核继承 人 1 人。 未开展老中医药专家学术经验继承 和整理工作，不得分；继承人未传 承老中医学术经验，扣 3 分。 老中医药专家学术经验继 承与作用发挥情况。 6.举办全院性中医

28、药学术讲座，每年度不少 于 5 次。 3 查阅相关资料。 未开展中医药学术讲座扣 3 分；举 办次数每少 1 次扣 1 分，扣完为止。 中医药学术讲座次数。 7.在职称晋升、进修学习和学术交流等方面 为中医药人员创造条件，保证与西医药人员 同等待遇。 2 1.查阅相关资料； 2.现场访谈。 无相应保障制度和措施扣 2 分。 1.相关资料查阅情况； 2.现场访谈情况。 1.制定中医医疗质量控制措施与方法，严格 执行中医医疗质量管理制度和中医药技术标 准规范，建立中医医疗质量考核制度。 3 1.查阅相关资料； 2.查阅考核记录。 未制定中医医疗质量控制措施和方 法扣 3 分，有制度未执行扣 1 分

29、。 1.中医医疗质控措施制定 情况； 2.中医医疗质量管理制度 和技术标准规范执行情况； 2.加强中药质量的控制与监测，规范中成药、 中药饮片的质量管理，严格采购、验收、储 存、调剂、煎煮等环节的质量控制；建立中 药临床使用不良反应监测、报告制度。 2 1.查阅相关资料； 2.现场考查。 未建立中药质量的控制与监测措施 扣 1 分；未建立中药临床使用不良 反应监测、报告制度扣 1 分。 1.中药质量控制措施制定 与执行情况； 2.中药临床不良反应监测 报告制度制定情况。 3.建立中医药服务工作的考核机制，将中医 药业务开展情况纳入医院各临床科室及其管 理人员年度工作考核目标。 3 查阅考核相关

30、资 料。 未建立中医药服务工作考核机制 扣 3 分；有机制未执行扣 2 分。 1.考核机制建立情况； 2.中医药业务考核情况。 四、严格中医 药服务的管理。 （10 分） 4.患者对中医药服务的满意度90%。 2 现场调查 30 人 （门诊 20 人， 病房 10 人）。 满意度不达标，每减少 5 个百分点 扣 1 分。 患者满意度调查结果。 注：1、 全国综合医院、专科医院中医药工作示范单位评估细则（2016 年版） 总分值为 200 分，分为两个部分，第一部分分值为 100 分，实得分不得低于 75 分；第二部分分值为 100 分，实得分不得低于 75 分；两部分总得分不得低于 150 分

31、。 2、第一部分第一项“科室设置”指标中，中医病床指设在独立病区内的中医病床数（中医科纳入临床多学科协作的，根据参与学科数量按相应比例将 临床协作床位计算入中医床位数） 。医院门诊开设中医专业指中医内科、中医妇科、针灸科、推拿科等中医一级专业。 3、医院未设置中药煎药室，煎药工作委托具有资质的企业代煎，有专职监管人员、监管制度和监管记录的，第一部分第三项得 5 分。 全国综合医院、专科医院中医药工作 示范单位评估细则（2016 年版）核心指标 一、依法执业，开展的中医药诊疗科目应注册登记。 二、三级医院中医病床总数应40 张；30 张中医病床总 数40 张的，中医临床科室门诊日均诊疗人次占全院门诊日均 诊疗人次比例应8% ；中医病床总数 30 张的，不作为示范单 位。二级医院中医病床总数应20 张；10 张中医病床总数 20 张的，中医临床科室门诊日均诊疗人次占全院门诊日均诊 疗人次比例应10%；中医病床总数10 张的，不作为示范单 位。 三、三级医院中医类别执业医师总数不低于 12 人，二级医 院中医类别执业医师总数不低于 8 人。 四、中医临床科室门诊日均诊疗人次占全院门诊诊疗人次 比例不低于 3%。 五、医院至少制定并实施 3 个优势病种的中医或中西医结 合诊疗方案，发挥中医药在优势病种或疾病优势环节上的作用。