1、编号： 场地使用证明申请书 桂城街道规划建设办公室： 我 （企业公司、个体工商 户名称）拟使用位于 的 建筑物作为 （用途） ，该建筑物简称时间 年 月，原建筑物使用功能为 ；总建筑面积面积 m2，建筑结构为 ，建筑层数共 层，拟使用建筑 物第 层，使用面积为 m2，根据南海区人民政府相 关文件要求，特向贵办申请该建筑物的场地使用证明，并作出 如下承诺： 1、 知悉中华人民共和国物权法的相关规定，现申请 的场地使用证明不具有对建筑合法性的确认，也不能作为 建筑物产权的证明。 2、 遵守有关规划、建设、房屋管理等相关法律法规以及 管理规约的规定。 3、 在开展经营活动期间不擅自变更该建（构）筑物
2、的建 筑结构及使用性质，并对建筑结构安全、消防安全、安全生产 负责。 4、 根据实际情况，需要恢复场地原使用性质时，本人无 条件服从。 申请人： 联系电话： 年 月 日 建 筑 物 所 有 人 意 见 申请人拟使用的建构筑物是我个人（单位）所有， 于 年 月建成，位于 。该建筑物 占地面积 m2，建筑面积 m2，结 构为 。我承 诺：申请人在使用期间不得擅自改变建筑结构和使用功能，并对 建筑结构安全、消防安全、安全生产负责。 承诺人： 年 月 日 村 村 小 组 意 见 我村小组承诺： 1、 申请人提供的资料属实； 2、 督促申请人按申报项目守法经营，不得擅自改变建筑物 的建筑结构和使用功能。 3、 对该建筑物在申请人使用期间的建筑结构安全、消防安 全、安全生产 、守法 经营负 相关责任。 村小组盖章 年 月 日 村 村 委 会 意 见 我村委会承诺： 1、 申请人提供的资料属实； 2、 督促申请人按申报项目守法经营，不得擅自改变建筑 物的建筑结构和使用功能。 3、 对该建筑物在申请人使用期间的建筑结构安全、消防 安全、安全生产、守法 经营负相关责任。 村（居委）盖章 年 月 日
