1、 安徽医科大学 标准化病人申请表 姓名 : 性别 : 男 女 年龄： 省份 : 城市 : 住址 : 邮编： 手机： 工作电话： 住宅电话： 电子邮箱： 当前或既往的职业： 文化程度： 小学 初中 高中 大学 研究生 及以上 您是否是 中华人民共和国 公民 ? 是 否 出生日期 : 民族： 身高 (大约 ) ： 体重 (大约 ) ： 您是否抽烟 ? 是 否 曾经 您 是否饮酒 ? 是 否 如果是，饮酒量： 偶尔 少量 一般 酗酒 您是否听说过标准化病人？ 是 否 如果是，通过何种途径了解： 您以前是否当过标准化病人 ? 是 否 如果是，在哪里从事过标准化病人 ? 您为什么对标准化病人项目感兴趣
2、? 您目前是否因健康问题或疾病而 正在 接受 治疗 ? 请具体列举 : 您是否有任何创伤、不规律或者特殊的医疗情况，能够增强或妨碍你表演特定病人角色的能力，请具体说明： 您是否有纹身或者穿环 ? 您 过去 到 医院就诊经历 包括 ： 门诊 住院 手术 就诊的医院包括哪些： 社区（县级）卫生服务中心 区级医院 省市级医院 您是否允许受训者对您进行无创伤的体格检查？ 是 否 您哪些时间段可 用于接受训练或测试 ? 本校学生里是否有您的亲属 ? 或 本校学生里是否有您的密友 ? 我申明在本招聘申请表上填写的 所有信息都是真实的，并且是按我的知识所能够填写最完整的。我 理解 校方会核查我所填写的信息。 签名 日期 请将本表格发送到以下地址 e-mail： ,并注明“应聘标准化病人” ，并扫描以下二维码加入微信报名群，后期相关事宜将在群内通知。
