1、 北京市塑料制品质量监督检验站 委 托 协 议 书 SL-JL-014-B0 样品编号： 样品名称 样品数量 商标 规格型号 生产日期 /批号 委托单位 委托人 委托日期 受检/ 生产单位 联系电话 /传真 委托单位 地址 邮政编码 样品处理 退样 不退样 提供文件 英文报告 份 报告类型 检测结果 列指标值 单项判定 综合判定 报告副本 份 交付方式 自取 传真 特快专递 电话通知 其他 其他事项 检 验 项 目 执行标准及其它技术要求 委 托 方 填 写 以上内容由委托方准确填写并核对无误！委托方负责其所填写内容的真实性，本站不负责确认！ 检验类别 委托检验 监督抽查 站内试验 实验室间比
2、对 其他 到样方式 送样 抽样 特快专递 其他 分包项目 同意不同意 样品描述 偏离内容 一部：检验费用 二部： 收样日期 委托人签字 其他费用 下达日期 受理人签字 合计收费 完成日期 检验部签字 委托须知：1. 本协议书将作为检测及报告的依据，由双方填写并签字后生效，违约将承担法律责任。未经委托方允许，本站不得将委托方相关信息泄露给第三 方。 2. 因委托方原因致使检验暂停，则完成日期顺延；委托方要求中断检验时，则费用按实际完成的项目结算。 3. 凭此委托书和发票（或发票复印件）领取检验报告。报告副本收费每份 20 元。英文报告收费每份 200 元。费用未付清者，本站有权拒发检验报 告。 4. 检验报告及委托方要求退样的样品请及时领取，在报告签发之日起三个月后仍不领取者视同放弃，本站不负保管责任。 5. 若对检测结果有异议，应于收到报告之日起 15 日内向本站书面提出，逾期将不予受理。遇灾害或其它不可抗力，本站有权推迟执行或取消本协议。 开户银行：中国工商银行北京分行鼓楼支行 帐号：0200003209089010721 开户名： 北京市塑料制品质量监督检验站 网址： 地址：北京市西城区旧鼓楼大街 47 号 邮编：100009 电话：（010）64034801 传真：（010）84014451 E- mail:slzjz
