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1、 妇产科护理学 重点难点讲解 第 10章 分娩期并发症 重点与难点 掌握：胎膜早破的概念、子宫破裂概念；产后出 血的概念； 掌握：胎膜早破临床表现、先兆破裂临床表现。 掌握：产后出血的四大原因。 熟悉：胎膜早破病因；胎膜早破的处理原则 熟悉：子宫破裂分类、原因、临表、处理原则。 熟悉：产后出血临床表现；产后出血处理原则。 熟悉：羊水栓塞的病因、病理生理、临床表现、 处理原则、护理要点。 第一节 胎膜早破 1、定义 ：胎膜于临产前破裂，称为胎膜早破 2、发生率 ：占分娩总数的 2.7%17%，多见于 早产者。 早产发生早破水为足月产的 2.53倍。（实 际是早破水后导致早产） 3、危害 ：早产率

2、 ，围生儿死亡率 ，宫内感染 率 ，产褥感染率 病因 1、机械刺激 :创伤 2、胎膜炎、胎膜发育不良 3、羊膜腔压力高：双胎妊娠、羊水过多 4、宫颈内口松弛 ： 5、衔接不好：头盆不称、胎位异常 6、生殖道感染：细菌、病毒、弓形虫等 临床表现 ：阴道流水 1、阴道流水 ： （ 1）首次流水：突然、多量、不由自主 （ 2）以后再流水：间断、少量，咳嗽或 腹压增高时出现。 2、潜在危险 脐带脱垂 （ 1）概念：脐带脱出于胎先露的前方，进入 阴道或脱出于阴道外。 （ 2）机制：胎先露不能衔接：头高浮、臀位 、羊水多、脐带长等。 3、诊断性检查 ： （ 1）妇科检查 ： 1/阴道流出羊水； 2/上推先

3、 露，羊水流出，可确诊。 （ 2）酸碱度检查 ： pH试纸， pH值 7.0 为阳 性，提示破水可能性大，羊水 pH值为 7.07.5 （阴道液 pH值为 4.55.5） （ 3）阴道液涂片检查 ：阴道液干燥片检查有 羊齿状结晶为羊水。 （ 4）羊膜镜检查 ：直视下，看不到羊膜囊， 可确诊。 对母儿影响 1、诱发早产 2、宫内感染和产褥感染机会增加，破膜 48h 后分娩产妇感染率为 5%20%。 3、新生儿吸入感染的羊水 肺炎 4、脐带脱垂发生机会增加 处理原则 ： 1、胎龄 37周者 适时终止妊娠（自然分 娩或剖宫产） 2、孕龄 37周 力争延长孕龄 +防治感染 护理措施 一、严密观察胎儿情

4、况 ： 1、监测胎心： 2、观察破水情况：性状、颜色、气味等等， 头位羊水污染 胎儿缺氧 3、尽快结束分娩的胎儿方面指征： 1/孕龄 37周，破膜 12小时未临产 剖宫产 2/孕龄 37周但已临产 阴道分娩。 二、积极预防感染 ： 1、外阴清洁 ： 每日会阴擦洗（新洁尔灭）， Bid。 2、观察感染征兆 ： 羊水性状、气味、体温、血常规等。 3、预防性抗生素 ： 即使无感染征兆，破膜 12小时给抗生素。 三、促胎肺成熟 ： 肌注地塞米松 5mg， 6小时一次共 8次 四、脐带脱垂的预防及护理 ： （一）预防脐带脱垂 ： 卧床休息（侧卧、平卧），抬高床尾。 （二）脱垂的护理 ： 脐带脱垂属于紧急

5、状态，必须争分夺秒进 行处理，处理方法取决于宫口和胎儿情况。 1/ 脐带脱垂 +胎儿存活： 应数分钟内结束分娩 2/宫口未开全 +无剖宫产可能 脐带还纳术（ 方法很多，成功很少。） 3/ 胎心消失 阴道分娩，必要时穿颅术。 第二节 子宫破裂 概述 ： 子宫破裂 子宫体部或子宫下段在孕期或 分娩期发生破裂，称为子宫破裂。多数见于 分娩期，少数见于妊娠晚期。 分类： （ 1）病因：自然破裂与创伤性破裂 （ 2）程度：完全破裂与部完全破裂 （ 3）部位：子宫下段破裂与子宫体部破裂 病因 ：梗阻 +过强宫缩 一、下降受阻 ： 骨盆骨盆 狭窄狭窄 胎位胎位 不正不正 头盆头盆 不称不称 子宫子宫 强烈强

6、烈 收缩收缩 上段上段 变厚变厚 下段下段 变薄变薄 子宫子宫 下段下段 破裂破裂 二、子宫病变 ： 子宫瘢痕，孕晚期或临产时，子宫可自然 破裂，破裂前往往没有明显的破裂先兆。 三、损伤或创伤 ： 内倒转术 产钳助产 + 操作粗暴 子宫破裂 臀牵引术 四、宫缩剂使用不当 ： 宫缩剂使用不当，子宫强直收缩 子宫破裂 临床表现 ： 破裂发生时间：多数在分娩过程中，少数在 临产前。 一、先兆破裂阶段 ： 1、产妇表现 ： 产妇烦躁不安，疼痛难忍，下腹拒按， 表情痛苦，呼吸急促，脉快，血尿等。腹 部环状凹陷（病理性缩复环）。 2、胎儿表现 ： 胎心率改变（先快后慢），或听不 清。 二、破裂阶段 ： 完

7、全性破裂、不完全性破裂 完全性子宫破裂 ：子宫壁全层破裂 宫腔与腹腔相通。表现为： （ 1） 突然下腹一阵撕裂样剧痛。 （ 2） 宫缩停止，腹痛骤减，顿感舒适转为安静 ，但很快出现持续腹痛，并进入休克状态。检 查全腹腹膜刺激征。 （ 3） 胎儿进入腹腔，腹壁下清楚扪及胎体。缩 小的子宫位于胎体侧方，胎心消失。 （ 4） 心理和情绪：愤怒、惊恐、悲哀等 子宫瘢痕破裂者 ： 可发生在妊娠后期，但更多发生分娩期。 子宫切口瘢痕部位有压痛，此时可能瘢痕已 裂开，但胎膜未破，胎心良好，如果出现宫 缩或再次宫缩，胎儿可经破裂口进入腹腔， 出现类似上述子宫破裂的症状和体征。 不完全性子宫破裂 ： 浆膜层未破

8、，肌层全部或部分破裂。宫 腔与腹腔未通，胎儿及其附属物仍在宫腔内 ，腹部检查在子宫不全破裂处压痛明显，而 且胎心多不规则。 三、诊断性检查 ： 1、腹部检查和肛查 ： 子宫强直收缩； 病理性缩腹环（脐平 或脐上）， 下段压痛明显， 可能出现血 尿， 肛查胎先露高， 休克体征（完全破 裂）， 腹膜刺激征， 腹壁下清楚扪及胎 体， 胎心、胎动消失 2、实验室检查 ： 血色素下降，白细胞增加，镜下血尿或肉眼 血尿 处理原则 1、先兆出现 ： 立即制止宫缩 ：给予静脉全麻，肌注哌替啶 100mg等。 同时术前准备 ：尽快行剖宫产术 2、已经破裂 ： 抢救休克 +剖腹探查 护理措施 ：自学 第三节 产后

9、出血 1、定义：胎儿娩出后 24小时内阴道流血量 超过 500ml者，称为产后出血。 2、发生率：占分娩总数的 2%3%。居我国 目前孕产妇死亡原因的 首位 。 3、容易出血的 3个时期： 胎儿娩出后至胎盘娩出前 、 产后 2小时内 、 产后 2小时至 24小时之间 。最多见是产后 2小 时内。 病因 ： 4大类： 一、宫缩乏力 ：最常见，占全部 70%80% 造成宫缩乏力的因素有： 1、全身因素： 精神紧张； 过多使用镇静剂； 产程过长或难产（ 产妇衰竭） 宫缩 乏力 产后出血 2、局部因素：子宫因素 子宫过度膨胀（双胎、 羊水过多、胎儿巨大） 子宫肌纤维发育不良（子 宫肌瘤、子宫畸形） 子

10、宫肌水肿或渗血（妊 高征、子宫胎盘卒中） 宫缩乏力 产后出血 二、胎盘因素 ：占总数的 10%27%。 1、胎盘剥离不全 ： 尚未剥离 已经剥离 出血不止 原因：多见于宫缩乏力，或过早牵拉脐带或 刺激子宫，使得部分剥离部分没剥离。 2、胎盘剥离后滞留 ： 宫缩乏力、膀胱充盈 影响宫缩 血窦开放 胎盘已剥离，但未排出 影响子宫收缩 3、胎盘嵌顿： 胎盘剥离 嵌顿宫腔 宫口附近 肌肉痉挛 狭 窄 环 有效 宫缩 原因：宫缩剂使用不当或者粗暴按摩子宫。 4、胎盘粘连 ： 胎盘全部或部分粘连于子宫壁 上不能自行剥离，称为胎盘粘连。 部分粘连 出血不止 常见原因：内膜损伤（内膜炎症或多次人流） 血窦开放

11、 胎盘绒毛植入子宫肌层，称为胎盘植入。 完全性植入 不出血 部分性植入 往往发生大量出血 6、胎盘和 /或胎膜残留 胎盘小叶 副胎盘 多量胎膜 残留于 宫腔内 影响 宫缩 产后 出血 原因：过早牵拉脐带或过早用力揉挤子宫。 5、胎盘植入 宫缩过强，产 程进展过快 胎儿过大 接产保护不当 宫颈 阴道 会阴 裂伤 出血 三、软产道损伤： 凝血功能障碍 重度妊高征 重型胎盘早剥 羊水栓塞 死胎滞留过久 弥漫性血 管内凝血 大 出 血 大 出 血 四、凝血功能障碍 血小板减少 白血病 再障性贫血 临床表现 ： 继发休克、贫血、感染。 各自特点： 1、宫缩乏力性出血：产程长，剥离慢，子宫软 2、胎盘因素

12、性出血：胎盘娩出前出血，首先考 虑胎盘因素。 3、软产道裂伤出血：持续、鲜红、能自凝 4、凝血功能障碍出血：持续，大量，不凝 处理原则 ： 迅速止血、补血容量、纠正休克、防治感染 护理评估 ：自学 可能的护理诊断 ：自学 预期目标 ： 自学 护理措施 ： 一、重视预防 ：是可以预防的。 二、止血抗休克 ： 1、宫缩乏力者： 按摩子宫， 宫缩剂 2、胎盘因素：及时取出胎盘，必要时刮宫。 胎盘剥离未排出：协助胎盘娩出（按摩子宫 ，轻拉脐带）， 剥离不全或粘连：手取胎盘 胎盘植入：切子宫 胎膜残留：刮宫 胎盘嵌顿：全麻 +手取 3、软产道裂伤：及时缝合 三、提供心理支持：自学 四、积极防治感染 ：

13、1、会阴护理 2、专用便盆 3、抗生素 4、提高抵抗力（增加营养） 5、抗贫血 第四节 羊水栓塞 1、定义：是指在分娩过程中，羊水进入母 体的血循环，引起肺栓塞从而导致 出血 、 休克 和 弥漫性血管内凝血 、 急性肾功能衰 竭 等一系列病理改变的综合征。 2、产妇死亡率： 70%80%。是一种极为严 重的产科并发症。 病因 ：羊水进入母体静脉 循环系统。 （宫颈粘膜静脉、胎盘附着处静脉） 1、羊水进入母体血循环必须具备三个条： 胎膜破裂 母体子宫壁血窦开放 宫腔压力增加（宫缩过强或催产素引产） 2、诱发因素：宫缩过强、胎膜早破、前置胎 盘、胎盘早剥、宫颈裂伤等。 临床表现 ： 有爆发型和缓发

14、型两种 爆发型病情险，病程短者仅数分钟，甚至 尖叫一声而突然死亡。 恶性典型临床经过可分三个阶段： 1、休克阶段：突然呼吸困难、紫绀、呛咳、血 压骤降，休克征象，重者发病急骤，甚至没 有先兆，仅惊叫一声，血压就消失了，多在 几分钟内死亡。 2、出血阶段：倘若度过第 1阶段，接踵而来的 是子宫持续大量出血，切口渗血，消化道出 血等。 3、肾衰阶段：出现少尿、无尿、尿毒症。 上述三个阶段又称三大症候群，基本 按顺序出现，但有时并不全部出现，而 以某一症候群表现特别突出，例如仅有 阴道流血和休克。也有三大症候群同时 出现的，即休克和出血同时合并少尿、 无尿。 死亡病例： 1/3猝死于发病的半小时内，

15、 1/3在以后的 1小时内死亡， 1/3出现 DIC和肾衰，数小时后走向死亡。 处理原则 ：自学 预期目标 ：自学 护理评估 ：自学 护理措施 ：自学 结果评价 ：自学 学习指导 复习题 76页一： 1、 2、 3、 4、 76页二： 2 76页三： 1、 2、 5、 6、 7、 10、 11、 13、 14、 78页：四： 1、 2、 78页五：病例分析 本章练习题 1胎膜早破是指（ ） A胎膜破裂发生在第一产程末 *B胎膜在临产前破裂 C胎膜在潜伏期破裂 D胎膜破裂发生在活跃期 E、胎膜破裂发生在第二产程末 2子宫发生病理性缩复环的原因是（ ） A胎儿畸形 B子宫收缩乏力 *C头盆不称 D

16、臀位 E软产道异常 3分娩期产妇一旦发现子宫先兆破裂，首选的 措施是（ ） A抗休克，静脉输液、输血 B停止一切操作，抑制宫缩 C 行阴道助产，尽快结束分娩 D大量抗生素预防感染 E、以上全正确 4、产后出血是指（ ） A胎盘娩出后 24小时内出血达 400m1 *B胎儿娩出后 24小时内出血达 500ml C产 后 10天内出血达 500m1 D产后 2周内阴道出血达 500m1 E、 产褥期出血 500ml 5产后出血最常见的原因是（ ） A弥漫性血管内凝血 B胎盘残留 *C宫缩乏力 D软产道损伤 E胎盘嵌顿 6关于病理性缩复环的描述，错误是（ ） A为克服产道阻力，子宫收缩逐渐增强 B子

17、宫上段逐渐变厚 *C子宫上段逐渐变薄 D子宫下段被动拉长变薄 E 子宫下段有压痛 7、胎膜早破与下列何项无关（ ） A、骨盆狭窄 B、脐带脱垂 C、脐带脱垂 D、胎位异常 *E、足月低体重儿 8、产后出血与下列何项无关（ ） A、宫缩乏力 B、胎盘滞留 *C、早产 D、产后感染 E、双胎妊娠 9、与产后宫缩乏力性出血无关的是（ ） A 、产程延长 B、双胎妊娠 C、羊水过多 *D、胎膜早破 E、妊高征 10、下列何项不会导致产后出血（ ） A、宫缩乏力 *B、脐带过长 C、子宫破裂 D、胎盘滞留 E、妊高征 11、产后出血原因中，下列何项首先考虑切除 子宫（ ） A、宫缩乏力 B、胎盘滞留 C

18、、胎盘粘连 *D、胎盘植入 E、胎盘嵌顿 12、病理性缩复环提示将要发生（ ） A、胎盘早剥 B、软产道损伤 C、头盆不称 *D、子宫破裂 E、羊水栓塞 13、关于分娩时的子宫破裂，以下正确的是（ ） A子宫底迅速上升 B大量阴道出血 C 宫缩更加强烈 D子宫破裂后听不到胎心，也不能触到胎体 *E 患者全腹部压痛、反跳痛 14、采取以下哪项措施，可以预防产后出血（ ） A胎儿娩出前肌肉注射催产素 *B宫缩乏力者，胎肩娩出后，立即肌肉注射催产素 C胎儿娩出后，迅速徒手取出胎盘 D双胎妊娠者，于第一胎娩出后，立即静脉滴注催 产素 E、胎头娩出后，即可给予催产素，加强宫缩 15、产妇于胎盘娩出后，持

19、续阴道出血，检查发现胎 盘不完整，首选措施为 （ ） A按摩子宫 B按摩子宫，同时肌肉注射宫缩剂 *C官腔探查 D监测生命体征，注意观察尿量 E、阴道内填塞纱布止血 16、羊水栓塞的病因为（ ） A胎膜早破 B前置胎盘 C 子宫强直性收缩 D子宫有开放的血管 *E以上都正确 17、关于胎膜早破，下列哪项描述错误（ ） *A胎膜早破发生于临产前 B破膜 12小时后，给予抗生素预防感染 C 破膜后，阴道液呈碱性 D破膜 24小时后，应立即终止妊娠 E应积极预防脐带脱垂 18、关于子宫破裂的原因，正确的是（ ） A胎先露下降受阻 B子宫壁有瘢痕 C 过多使用宫缩剂 D手术创伤 *E 以上都对 19、

20、为预防产后出血，下列何项正确（ ） A、胎儿娩出前肌注催产素 *B、胎肩娩出时肌注催产素 C、胎儿娩出后立即手取胎盘 D、合并心脏病者给予麦角新碱 E、胎儿娩出后立即按摩子宫，促使胎盘尽早 剥离 20、胎膜早破的处理，错误的是（ ） *A、未临产，可回家卧床休息 B、孕足月，未临产，应给予引产 C、近足月，严密观察等待足月 D、孕足月，破膜 12h，应给抗生素 E、监测胎心和胎动，必要时给予吸氧 21、产后出血的治疗原则不包括（ ） A、止血 *B、镇静 C、抗感染 D、纠正休克 E、及时缝合裂伤 22、为预防宫缩乏力性产后出血，静推催产素 最好应在（ ） A、胎头着冠时 B、胎头娩出时 *C

21、、胎肩娩出时 D、胎盘娩出时 E、胎儿娩出时 23、下列何项不是羊水栓塞的常见病因（ ） A、前置胎盘 B、胎盘早剥 *C、宫缩乏力 D、宫缩过强 E、宫颈裂伤 24、下列何项与羊水栓塞有关（ ） A、前置胎盘 B、胎盘早剥 C、宫颈裂伤 D、宫缩过强 *E、以上都有关 25、产后出血的治疗原则不包括（ ） A、止血 *B、镇静 C、抗感染 D、纠正休克 E、及时缝合裂伤 26、下列何项不会导致产后出血（ ） A、宫缩乏力 *B、脐带过长 C、子宫破裂 D、胎盘滞留 E、妊高征 27、与产后宫缩乏力性出血无关的是（ ） A 、产程延长 B、双胎妊娠 C、羊水过多 *D、胎膜早破 E、妊高征 28、产后出血最常见的原因是（ ） A、胎盘残留 * B、宫缩乏力 C、宫颈裂伤 D、凝血功能障碍 E、子宫肌瘤 29、产后出血与下列何项无关（ ） A、宫缩乏力 B、胎盘滞留 *C、早产 D、产后感染 E、双胎妊娠 30、羊水栓塞的病因为（ ） A胎膜早破 B前置胎盘 C、子宫强直性收缩 D子宫有开放的血管 *E以上都正确 再 见