1、附件 1 天津港保税区、空港物流加工区 2008 年化工企业及使用危险化学品企业自查表 企业名称 （盖章） 企业分类 主要负责人 （签字） 填表人 职位 联系电话 手机 传真 企 业 自 查 内 容 序号 自查内容 自查情况说明 企业安全生产责任制制定、完善和执行情 况， 责任制是否制定、完善和执行？ 日常如何部署安全生产工作的？企业主要负责人落实安全生产责任制情况 本次企业自查工作是否亲自专门开会安排部署？如何部署的？ 日常安全生产工作是如何抓的？有什么举措？ 1 分管安全生产工作负责人落实安全生产责 任制情况 本次企业自查工作是否亲自带队检查？如何要求的？ 填表说明：“企业分类”填写六类“
2、检查企业范围”中本单位主要的一类，“主要负责人”填写在企业法定代表人或总经理。“职位” 是指填表人职务或职位。 附件 2 天津港保税区、空港物流加工区 2008 年化工企业及使用危险化学品企业自查表（续） 序号 自查内容 自查情况说明 企业各项安全生产规章制度建立、完善和 执行情况 列出已建立的安全生产规章制度名称：（可附页填写与说明） 执行情况： 是否建立临时用电作业票？ 是否建立动火作业票？ 是否建立高空作业票？ 是否建立禁区作业票？（进入罐、釜等密闭容器内部，进入下水井、污水管道、 污水池等受限空间作业，要求采取防硫化氢等有毒有害气体中毒或窒息等事故的 措施） 2 特殊作业安全管理制度的
3、执行情况。 是否建立其它特殊作业制度？ 是否建立隐患排查治理制度？ 是否认真进行了隐患排查？ 是否建立了“四级”隐患排查台帐？ 已排查出隐患 项，已整改 项，未完成整改 项 整改率 3 隐患排查治理情况 对于未完成整改的隐患是否做到“五落实”？ 附件 3 天津港保税区、空港物流加工区 2008 年化工企业及使用危险化学品企业自查表（续） 序号 自查内容 自查情况说明 “迎奥运，安全生产百日会战”查出的隐患是否完成整改？ 查出隐患 项， 已整改 项，未完成整改 项，整改率 “迎奥运，安全生产百日会战”专项行动 中查出的隐患完成整改情况 对于未完成整改的隐患是否做到“五落实”？ 安全投入保障情况
4、主要负责人持安全资格证上岗情况： 安全管理人员持安全资格证上岗情况： 特种作业人员持证上岗情况，其中：电工 人，有证 人；制冷工 人，有证 人； 其他特种作业人员（填工种人数）： 危险化学品作业人员培训情况： 人员培训情况 其他作业人员培训情况： 4 夜间和节假日负责人值班情况。 是否每月有值班表？ 是否建立了定期的隐患排查治理制度？ 2008 年是否进行过应急演练？ 主要应急器材有哪些？ 缺少哪些主要应急器材？ 5 应急管理情况 是否采取了事故状态下保证清净下水（即防止废水外排污染）的措施？ 附件 4 天津港保税区、空港物流加工区 2008 年化工企业及使用危险化学品企业自查表（续） 序号
5、自查内容 自查情况说明 是否请中介机构做过安全评价？ 中介评价机构的名称： 企业是否使用剧毒化学品？ 剧毒化学品名称： 安全评价报告是何年何月完成的？ 6 安全评价情况 安全评价报告中提出的问题是否已全部完成整改？ 提出问题 项，已整改 项，尚未完成整改 项，整改率 罐区等重大危险源安全设施设备（液位、压力、温度报警和可燃气体泄漏报警） 是否齐全？ 生产车间重大危险源安全设施设备有哪些？ 仓库重大危险源安全设施设备有哪些？ 其它重大危险源的安全设施设备有哪些？ 各自是否分别有监控责任人？ 监控措施有哪些？ 7 重大危险源监控情况 监控措施是否落实到位？ 附件 5 天津港保税区、空港物流加工区
6、2008 年化工企业及使用危险化学品企业自查表（续） 序号 自查内容 自查情况说明 8 对照危险化学品从业单位安全标准化规 范（试行）自查情况。 涉及危险化学品的压力容器有 台 是否按规定定期检测检验？ 已检验 台，尚未检验 台，检验率 危险化学品压力容器的管理情况 是否有压力容器使用合格证？ 有证 台，无证 台， 取证率 安全附件是否齐全？ 是否按规定定期检验？ 9 压力容器安全附件的管理情况 安全附件是否有效？ 附件 6 天津港保税区、空港物流加工区 2008 年化工企业及使用危险化学品企业自查表（续） 序号 自查内容 自查情况说明 给本单位运输危险化学品的车辆是否有资质？ 人员是否有资质的？ 10 危险化学品运输情况 是否建立危险化学品运输车辆、人员、货物出入本单位的登记记录？ 11 其它 请将此表传真至区安监局 传真 84906093，同时发电子邮件至 mxb 。 咨询电话：孟学斌 84906081，13302039166
