输尿管软镜在复杂性上尿路结石治疗中的应用研究.ppt

1、厦门大学附属第一医厦门大学附属第一医 院院 泌尿外科泌尿外科 厦门市泌尿中心厦门市泌尿中心 段段 波波 输尿管软镜在复杂性上尿路结石输尿管软镜在复杂性上尿路结石 治疗中的应用研究治疗中的应用研究 1964年， Marshall首次将输尿管软镜用于窥察输 尿管病变，随后 Takagi等又利用可弯曲的输尿管软 镜完成了输尿管、肾盂和肾盏的窥察，从而开辟了 输尿管软镜应用于泌尿系疾病诊疗的新时代。 输尿管软镜经历了长达半个世纪的发展，不断地完 善并逐渐成熟起来。 熟悉各种软性输尿管镜及与其相关的器械将有助于软性 输尿管镜技术的操作与掌握。 现代软性输尿管镜特点 软镜分类 纤维镜 电子镜 一体式 组合

2、式 全软镜 末端可弯曲镜 单通镜 多通镜（ Wolf） 输尿管软镜的发展 -纤维镜软镜 Storz Flex-Xc Olympus URF-V 镜体头部芯片成像 数字图像，自动对 焦，更清晰的图像 强大的弯曲能力 更耐用、易维修 直径稍粗 输尿管软镜的发展 电子镜 两代软镜的区别 纤维软镜 电子软镜 成 像 原理 多束光纤传导，摄像头成像 镜体头部摄像头成像 质量 图像光栅明显，质量较差 图像尺寸为传统镜 3倍，成像质量更 高 镜体直径 7.5 Fr（ Storz） 最大部分 8.5Fr（ Storz， Flex-Xc） 8.5-9.5Fr（ Olympus， URF-V） 工作通道直径 3.

3、6Fr 3.6Fr 弯曲能力 170度 -270度 双向 270度（ Storz， Flex-Xc） 向上 180度 /向下 275度（ Olympus， URF-V） 耐用性 100-500分钟（ 20-70例 /次） 更耐用 电子软镜优势 孙氏末段可弯曲软镜 p 采用硬镜和软镜一体式设计，无需输尿管通 道鞘即可进入输尿管操作，节省了手术成本 【 优点 】 p 可以双向弯曲； p 钢性镜体，同轴转向比例好； p 有出水通道，能降低术中肾盂压力。 p 操作简便，学习曲线短； p 医生无需站立，坐位即可操作，术者的舒适 度高 组合式输尿管软镜 德国 POLY组合镜 少刚镜 -国产组合镜 硕通组合

4、镜 如何选择 p不同品牌的软镜直径不一，需选择相应的输尿 管通道鞘（如进口鞘、国产鞘）以及各种辅助 的操作设备（如导丝、网篮、支架、异物钳及 活检钳等）。 p各单位可以根据单位的具体实情来选择不同的 软镜。 软镜在上尿路结石中的应用软镜在上尿路结石中的应用 输尿管软镜用于治疗泌尿系结石的早期，各地区的 泌尿系结石治疗指南主要将输尿管软镜作为直径 2.0cm输尿管上段及肾结石的临床疗效及安全性 。该荟萃研究纳入了 9组病例研究，共计 445例输尿 管上段及肾结石患者，发现平均结石清除率可高达 93.7% (77%-96.7 %)、 其中 2. 0-3. 0 cm结石的 结石清除率可高达 95.7

5、%， 大于 3cm结石的结石清 除率达 84.6%。 同时，该研究发现术中、术后并发症均较轻微，少 有严重并发症发生。因此，随着输尿管软镜的进步 ，输尿管软镜将逐渐由治疗 2. 0 cm的输尿管上段及肾结石发 展，其在泌尿系结石的治疗领域显现出越来越重要 的地位。 输尿管软镜治疗肾内结石指征的演进与扩展 对于小于 2.5cm的肾内结石，输尿管软镜可提供类似于 PCNL的 碎石效率。 经多期手术输尿管软镜对 24cm 肾内结石的治疗效果满意， 总清石率可达 88.2%。 治疗双侧肾内多 发结石情况 无主要并发症发 生， 4/25发生发 热、肉眼血尿血 尿 治疗下盏结石 与经皮肾镜的比较 输尿管软

6、镜碎 石率稍低，但 可以接受 在复杂性上尿路结石中的应用 在输尿管软镜得到广泛应用的同时，对其应用的适 用范围也在逐步深入。对一些传统治疗手段疗效欠 佳的特殊病例，如多发肾结石、肾盏憩室结石、具 有出血倾向、过度肥胖、肾脏解剖畸形、孕妇等特 殊人群，输尿管软镜联合钬激光碎石术展示了其独 到的技术优势。 马蹄肾结石 马蹄肾为两肾的下极在脊 柱大血管之前相互融合， 肾盂因受到肾融合的限制 ，不能正常旋转，输尿管 越过融合部前面下行以及 输尿管肾盂高位开口等因 素导致引流不畅，易继发 积水和结石。 目前治疗方法包括 ESWL,输尿管软镜、输尿管软镜、 PCNL及开及开 放手术放手术 。 ESWL因侵

7、袭性最小，在马蹄肾结石患者中广泛应 用，但马蹄肾特殊的解剖结构致使结石定位困难， 其次，由于输尿管肾孟高位开口，当跨过峡部时输 尿管出现扭曲，自行排出结石碎片的能力明显下降 。 随着经皮肾镜碎石技术 (PCNL)的开展，国内外学 者尝试应用 PCNL技术治疗马蹄肾结石。但马蹄肾 异常的解剖结构使得建立经皮肾镜碎石通道较正 常解剖的肾脏困难。 马蹄肾位置更加靠前，经皮肾镜通道会延长。 结肠多位于马蹄肾的后方，建立 PCN通道伤及肠 管的风险增加。 马蹄肾的供应血管多从背侧进入峡部，也阻碍了 经皮肾镜的应用。 碎石通道建立后，由于马蹄肾较正常肾脏位置更 加固定，一定程度上增加术中出血的几率。 输尿

8、管软镜的优势 输尿管软镜以其可弯曲旋转的特点，可相对容易的 到达肾盂及各盏，且不损害肾脏实质、临近的脏器 及血管，减少了并发症的发生。术后恢复时间缩短 。 由于马蹄肾输尿管肾盂高位开口及输尿管跨越峡部 致使碎石片排出困难，术中需选择套石篮尽可能取 净结石碎片。 Molimard等回顾了输尿管软镜治疗的 17例马蹄肾 合并肾结石 (其中 PCNL失败 4例、 ESWL失败 8例 )的 疗效发现 SFR为 88.2%； Chouaib等发现通过多期输 尿管软镜手术治疗马蹄肾合并肾结石患者，其 SFR可 达 89%。 Molimard B , Al-Qahtani S , Lakmichi A ,

9、et al. Flexible ureterorenoscopy with holmium laser in horseshoe kidneysJ.Urology, 2010 , 76 (6) ;1334-1337. Chouaib A, Al-Qahtani S, Thoma A, et al. Horseshoe kidney stones ; benefit of flexible ureterorenoscopy with holmium laserJ.Prog Uro1,2011 ,21(2) ;109- 113. 综综 上所述上所述 输尿管软镜治疗马蹄肾合并肾结石、盆腔异位肾 结石

10、，将避免因解剖结构异常或腹腔和盆腔脏器阻挡 等因素影响 ESWL治疗效果的现实，同时也可以回避 PCNL穿刺过程中损伤肠管等风险，将是治疗此类解 剖、位置畸形肾结石的首选治疗方案。 病 例 软镜术前置管软镜术前置管 一期软镜碎石术后一期软镜碎石术后 第二次软镜碎石术后第二次软镜碎石术后 第二次软镜碎石术后第二次软镜碎石术后 1月月 孤立肾结石 孤立肾是维持人体健康仅有的一个肾脏，包括先 天性孤立肾和对侧肾切除后或萎缩造成的功能性 孤立肾。当孤立肾并发结石时，出现梗阻的时间 早、程度重，容易导致急性肾衰，且由于起病急 ，肾功能损害进展快，可危及生命。因此治疗需 要更加及时。 开放手术 腹腔镜切开

11、取石术 经皮肾镜取石术 输尿管软镜碎石术 孤立肾结石孤立肾结石 体外冲击波碎石 ESWL作为 AUA和 EAU推荐的小于 2 cm肾结石的一线治疗 方法，对于孤立肾结石其结石清除率仅为 50-55 %，且超 过 2 cm以上结石则不适合于 ESWL碎石。 ESWL治疗虽貌似 “ 微创 ” ，但冲击波对肾脏实质的损伤 不容忽视。冲击波可破坏血管，导致肾脏及肾周严重的急 性损伤，甚至可导致瘢痕形成及部分肾单位功能的永久性 损伤。由于 ESWL属于间接碎石，其治疗后形成的碎石不 仅形状不规则，且大小不可控，容易导致石街等并发症。 腹腔镜切开取石术及开放手术创伤较大，术后存 在输尿管狭窄可能。 由于孤

12、立肾为维持机体所需，长期处于代偿状态 ，肾皮质厚，血流丰富，血管走行异常，穿刺、 扩张时容易出血，行 PCNL手术的风险更是明显高 于普通患者，即使是 M-PCNL，依然有周围脏器 损伤、术中术后大出血等并发症的可能。 一项多中心 PCNL治疗 189例孤立肾结石研究的结 果表明孤立肾患者出血率及输血率均高于双肾患者 2倍以上，且术后血肌配上升更明显。 El-Nahas等 分析了 PCNL术后严重出血的重要因素，包括多通 道、上盏穿刺、鹿角形结石和孤立肾患者。 相比其他治疗方法，采用输尿管软镜技术处理孤立肾结石最 显著的优势为微创，而这对于孤立肾又是非常重要的。 孤立肾结石的治疗原则是尽快解除

13、梗阻，最大限度地保护和 恢复肾功能。 并不强求术中完全取净结石 。否则一是会明显 延长手术时间，二是会因出血过多必须增加灌注压力以获得 清晰视野，均增加术后感染的发生机会。较大的残留结石可 行 ESWL或二期软镜手术处理，也不应勉强一次将结石完全 清除干净，以力求安全。 输尿管软镜碎石术治疗孤立肾结石的优越性 是无可置疑的，具有安全、有效、可重复性、微 创且成功率较高的优点。比 ESWL单一疗法更有 效，排石率高 ;比 PCNL术损伤更小，并发症少， 住院时间更短。可以作为孤立肾上尿路结石、特 别是孤立肾经皮肾镜术后残留结石的首选。 病 例 p57岁女性 p左肾巨大肿瘤 p右肾 UPJ处结石

14、p一期行右侧 RIRS术 p二期行左肾肿瘤根治 性切除术 术后 术后 2月复查（左肾已切除） 肾盏憩室结石 肾盏憩室病因可能与先天性胚胎发育因素有关， 胚胎时期输尿管芽退化吸收不全导致中肾管残留 所形成 ;也可能与结石梗阻、肾盂肾炎、肾损伤、 肾小盏周围括约肌功能失调等相关。可发生于任 何年龄，多为单侧，常发生在肾脏两极。肾盏憩 室直径多 5cm。 肾盏憩室若并发结石且腰痛、血尿、尿路感染等症 状明显或反复发作者，需行手术治疗，肾盏憩室结 石的形成是尿液淤积和代谢因素共同作用的结果。 因此，肾盏憩室结石的治疗目的是 清除结石，同时 积极改善肾盏憩室的引流 。 目前，微创治疗方法有 ESWL,P

15、CNL、输尿管软镜手 术及腹腔镜手术。 ESWL以往被认为是治疗肾盏憩室结石的首选方法， 具有创伤小、并发症少等优点，但其仅击碎部分结 石，不能改善憩室引流，结石碎块排出率低，且无 法处理憩室囊腔，结石有可能复发。 PCNL适用于结石直径 1 cm和位于肾脏背侧、下 极憩室结石，结石清除率和症状缓解率较高，憩 室如果位于前组肾盏、肾上盏则手术难度明显增 加，容易出血及损伤周围脏器。 腹腔镜手术适用于具有窄颈且覆盖较薄肾皮质的 前组肾盏憩室，但手术时间较长，相对创伤大， 对肾实质深部憩室难以定位寻找，目前尚无大量 样本报道。 Mitchell等了应用输尿管软镜联合钦激光治疗中上 极肾盏憩室结石效

16、果良好，但在肾下盏憩室结石治 疗中作用受限。 Brian等建议对于肾脏上极、中部肾盏憩室结石，输 尿管软镜手术应作为一线首选治疗方法。 Mitchell S, Havranek E, Patel A, et al. First digital flexible ureterorenoscope; initial experience. J Endourol, 2008， 22 ; 47-50. Brian KA, Ravi M, john K, et al. 63.Endoscopic . management of symptomatic caliceal diverticula; a re

17、trospective comparison of peroutaneous nephrolithotripsy and ureteroscopy 。 J Endourol 2002 , 16:557 治疗难点：憩室颈部定位 术前完 善 CTU 或 IVP检 查 。 术中相 应区域 做重点 寻找 美兰 灌注 法证 实 憩室憩室 的的 定定 位位 术中逆行加压推注美蓝，可使美蓝进入憩室内，当多量的美蓝溶液进入憩室 后，憩室内压升高，即会有美蓝从憩室颈部向外喷出。用冲洗液将集合系统 内残留美蓝冲净后，可观察到憩室颈部喷出蓝色烟雾状，即可证实。 憩室颈部切开的技术要点 光纤垂直颈部开口所在 肾盏壁平

18、面向下做功。 如偏离此垂直线，则可 能偏离颈部管道，切入 集合系统与肾盏憩室之 间的肾实质。 术中先向盏颈内插 入导丝进行扩张， 再沿扩张后的管道 切开，有利于找到 并进入憩室。 术前 IVU或 CTU 检查，了解憩室 与集合系统之间 的距离，评估手 术难度。 髓质海绵肾结石 髓质海绵肾为先天性、良胜肾髓质囊性疾病。 特点：远端集合管扩张，形成小囊和囊样空腔，囊腔近端与 远端集合管相通，远端与肾乳头内小管或直接与肾盏相通， 扩张的囊腔内易发生尿液瘀滞，并发肾结石或肾盂肾炎。因 结石位于肾盏粘膜下、临近皮质，经常反复排石或感染使患 者出现肾绞痛、腰痛、血尿等表现，并可呈进行性加重趋势 ， 传统手

19、术难以处理这类结石 。 近年来输尿管软镜及钦激光技术的进步与发展，使髓质海绵 肾结石的治疗成为可能。 软镜可进入狭小 肾盏，利于辨别 粘膜下是否有结 石，便于将肾乳 头处粘膜切开， 暴露结石进行粉 碎。 将钬激光功率调 整至 30 W，距 粘膜约 2 mm时 具有凝聚的功能 ，可减少出血， 保持视野清晰。 海绵肾结石 负荷量大， 软镜碎石可 重复操作。 微创 可重复性强视野清晰 输尿管软镜处理海绵肾结石的优势输尿管软镜处理海绵肾结石的优势 重复肾、输尿管结石重复肾、输尿管结石 重复肾是肾先天性畸形中常见疾病，其发病率约 0.7 ， 它是指一个肾脏有两个肾盂和一条分叉的输尿管或两条完 全分开的输

20、尿管。 目前可用于治疗重复输尿管合并上尿路结石的微创方式包 括经皮肾镜碎石术、体外冲击波碎石、输尿管镜碎石以及 腹腔镜手术等。 然而，解剖结构的异常对体外冲击波碎石造成困难，难于定 位碎石及排石，部分容易形成石街；输尿管硬镜无法适应变 异的上尿路结构，结石移动后无法碎石，不能处理肾内结石 ；经皮肾镜碎石术出血等风险较大，可重复性差，而且对于 无积水者穿刺相对困难。输尿管软镜目前已成为上尿路结石 治疗的重要手段之一，可以在一定程度上克服上述难点，有 着相对安全、有效及微创的优势。 输尿管软镜操作要点 输尿管硬镜 下进行，分 叉以上的输 尿管均需探 查。 双输尿管汇 合处多有狭 窄，可行输 尿管镜

21、下狭 窄部内切开 术或球囊扩 张术，便于 上镜操作。 术前 狭窄处理一期置管 IVP检查或 CTU检查 ，明确结 石位置。 不完全重复输尿管畸形分叉处图示 （箭头处为结石） 肾盂旁囊肿合并肾结石 pKiryluk和 Gapta将起源于肾窦的囊肿命名为肾盂周 围囊肿；起源于肾窦外、侵入肾窦的囊肿命名为肾 盂旁囊肿，目前临床上将两者均称为肾盂旁囊肿。 pCTU检查 可清楚的显示囊肿的具体位置、大小、数 量及和周围组织、肾蒂血管、肾脏集合系统的立体 解剖关系，确定囊肿与肾脏集合系统不相通，可作 为首选检查。 手术要点 术前根据影像学资料，准确定位囊肿与结石位置关系 整个过程需注意保持视野清晰，如出血

22、明显将影响肾盂 旁囊肿寻找及处理。 术 中 B超引导穿刺囊肿，注入美兰，便于软镜找寻囊肿， 同时软镜可在 B超引导下，沿正确方向操作，避开血管。 术前定位 术中准确定位囊肿位置 保持术程视野清晰 软镜的不足及改进 不足 自身价格昂贵 维修费用高 维修周期长 Mong等的研究发现 ACMI 、 DUR-8Elite、 Storz Flex-X软镜 使用 25次 需维修 1次 ;而 Afane等发现 Storz 11274AA、 ACMI AUR-7、 Olympus URF-P3、 Wolf 7325. 172等软镜，大约 6-15次手术、累积手术时间 3-12. 8h就需要维修一次。这将 极大

23、程度地增加输尿管软镜用于治疗泌尿系结石的成本。 l Monga M, Best S, Venkateshr, et al. Durability of flexible ureteroscopes:a randomized,prospective studyJ.J Uro1,2006， 176(1): 137-141. lAfane JS,Olweny EO,Bercowsky E, et al. Flexible ureteroscopea;A single center evaluation of the durability and function of the new endosco

24、pes smaller than 9Fr J.J Uro1,2000,164(4) ;1164一 1168. 此外， Sooriakuma-ran等调查输尿管软镜的损坏 原因、维修费用及损耗时发现， 28%的损坏 是因 外 科医生对输尿管软镜和激光光纤操作不当 所致， 72%的损坏 原因是 设备保管不当等非手术因素 所致 。这就对输尿管软镜的操作技巧和保管维护提出了 更高的要求。这些因素均将在一定程度上限制输尿 管软镜在泌尿系结石治疗领域的发展。 总总 结结 从纤维输尿管软镜到电子输尿管软镜，输尿管软镜 治疗泌尿系结石更加高效、微创和稳定，治疗范围 在不断扩大。虽然有一定的局限性，但相信技术的 革新将在一定程度上降低不利因素的影响和限制， 促进输尿管软镜的使用和推广，使其成为治疗上尿 路结石的重要手段。 中国最美的大学 谢 谢！