气管插管全麻技术风险评估及应急预案.docx

1、气管插管全麻技术风险评估及应急预案 气管插管全麻技术主要有以下并发症：呼吸道阻塞、通气量不足、低氧血症、低血压、 高血压、窦性心动过缓或过速、心肌缺血、误吸、恶性高热、术后瞻妄。针对以上各并发 症的发生可能，特制定以下处置方案： 1、 呼吸道阻塞 （1） 上呼吸道阻塞：阻塞部位在喉头以上 原因：机械阻塞的原因有舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿等。性能性原因 有喉痉挛。 预防及处理： 全身麻醉下发生的呼吸道阻塞，其阻塞症状可不明显，因此应密切观察，麻醉恢复 期的护理更为重要。 舌后坠时可将头后仰，托起下颌或置入口咽通气道。 吸除口咽部分泌物，将病人头转向一侧，有利于分泌物的流出。 喉头水

2、肿多发生于婴幼儿及气管导管插进困难者，遇此情况，可预防性注射氢化可 的松 0.51.0mg/kg：术后发生喉头水肿者除吸氧、激素治疗外，严重者尚需行气 管切开。 轻度喉痉挛者可加压给氧，严重者可经环甲膜穿刺置进粗针头行加压给氧，多数均 可缓解。对上述处理无效或严重喉痉挛下刺激后喉头；采用硫喷妥钠麻醉或行尿道、 宫颈扩张等手术时，应给予阿托品 0.3-0.5mg，预防喉头副交感神经张力增高。 （2） 下呼吸道阻塞：阻塞部位在喉头以下者。 原因：机械性阻塞最常见原因是气管导管扭折、导管斜面过长而紧贴在气管壁上、粘痰 或呕吐物误吸堵塞气管及支气管。性能型原因：由于支气管痉挛，多见于浅麻醉时、支 气管

3、内异物、炎症刺激、肌松药的组胺开释作用以及支气管哮喘者。 预防及处理： 仔细挑选气管导管，过软或分歧格者应丢弃。 经常听诊肺部，及时清除呼吸道内的分泌物。 维持适当麻醉深度，预防及解除支气管痉挛的诱因。保持麻醉深度及氧合（通气） 适当是缓解支气管痉挛的重要措施，必要时可静注氨茶碱 0.25mg 或氢化可的松 100mg。 2.通气量不足: (1)原因： 麻醉药对呼吸中枢的抑制；肌松药对呼吸肌的麻痹而辅助呼吸及控制呼吸又不充分者。 吸进麻醉药残存 0.1MAC 时仍可抑制缺氧通气反应，致麻醉恢复期通气不足。 麻醉恢复期肌松药的残存作用。 术中过度通气 2 小时可消耗近 3L 的 co2 储备，术

4、后机体则需降低通气量以补充所消耗的 co2，故通气不足，且可导致低氧血症 术中所有的麻醉性镇痛药常为术后呼吸抑制的重要原因，尤以高龄、肥胖者为然。 麻醉期间发生通气不足时，主要表现为 O2 潴留；而恢复期发生通气不足，除 O2 潴留外， 还可发生底氧血症，而后者的威胁尤甚。 （2）预防及处理： 辅助呼吸或控制呼吸应适当，避免通气不足或长时间过度通气。 加强围术期病人的呼吸功能检测，尤其对高龄、肥胖等“高危”病人。 严格把握拔除气管导管的指征，即呼唤病人可睁眼、抬头、握拳、用力吸气压力可达 2.9kPa（-30cmH20） 、TOF 中 T4和 T175 ，最好 90，可避免或减少麻醉恢复期的通

5、气不足。 3、低氧血症：吸空气时 PaO28kPa（60mmHg）或吸纯氧时 PaO212kPa（90mmHg） 。 （1）原因： 麻醉机故障、氧气供给不足等致吸进氧浓度过低。 气管内导管可随头部的活动而移位：头向前屈曲可使导管内移 1.9cm，可能使导管进一 侧支气管；头向后倾伸可使导管向外移动 1.9cm 而滑出气管外。 可发生微型肺不张，且可持续到术后。肺不张时肺内分流增加，可导致低氧血症。 （2）预防及处理 解除原因，如呼吸道阻塞等。 术中监测血气及 SpO2，早期发现和处理低氧血症。 因肺不张、肺容量减少所致的低氧血症，可采用 PEEP(5-10cmH20)治疗。 全麻恢复期病人应监

6、测 SpO2，并面罩吸氧，维持 SpO294 高危病人术后应行预防性机械通气。 4、低血压：收缩压下降超过基础值的 30或尽对值低于 10.6kPa（80mmg）者称低血压。 （1）原因： 术前进食、清洁洗肠或术中失血引起血容量不足。 麻醉药对循环的抑制（负性肌力或外周血管扩张作用） 。 手术操作压迫上、下腔静脉使转意血量减少。 并存疾病，如肾上腺皮质功能不全，心功能不全、休克等。 正压通气引起胸内压增高静脉转意血量减少。 继发于其他严重心肺并发症，如心肌缺血、心包填塞、气胸、肺梗塞等。 （2）处理： 解除病因：尽量解除导致低血压的原因：麻醉药的应用方法应公道，药量适当。 适当补充容量，可行液

7、体负荷试验。 静注麻黄碱 1015mg，因具 、 效应，由于血压升高的同时心率液增速：新福 林 50100ug，仅具 效应，还可使心率反应性减慢，于心率增速者可使用。 经出来血压任难以恢复着，应进一步检查，如血气、电解质、EKG 及肺片等，以明 确诊断。 5、高血压：舒张压高于 13.3kpa（100mmhg）或收缩压高于基础值的 30%称为高血压。 （1）原因 与并存疾病有关：如原发性高血压，甲亢、嗜铬细胞瘤、颅内压增高等。 与手术、麻醉操作有关：如探查、压迫腹主动脉，气管插管等。 通气不足，有 CO2 蓄积。 全麻恢复期高血压：多见于原有高血压病者，伴有躁动或尿潴留。 药物所致高血压：如潘

8、库溴铵，氯胺酮常呈一过性高血压：单胺氧化酶抑制剂与度冷丁 使用时亦可致高血压。 （2）处理： 解除诱因：有高血压病史者诱导前可静注压宁定 2550mg：舒芬太尼 35ug/kg 或 吸入与静脉诱导药同时应用，可减轻气管插管时的心血管反应。 根据手术刺激的程度调节麻醉深度。吸入麻醉药对减弱交感神经反射优于阿片类药 物。 对于顽固性高血压者，可行控制性降压以维持循环稳定。 6、窦性心动过速或过缓： 心动过速与高血压同时出现常为浅麻醉的表现，应适当加深麻醉。 低血容量、贫血、缺氧以及代谢率增高（如甲亢、恶性高热）时，心率可增快，当针 对病因进行治疗。 手术牵拉内脏（胃、食道、胆囊等）或心眼反射时，可

9、因迷走神经反射致心动过缓， 严重者可致心跳骤停，静注阿托品 0.250.3mg 可有一点的预防作用。 如因浅麻醉或 CO2 蓄积所致的室性早搏，于加深麻醉或排出 CO2 后多可缓解，必要 时可静注利多卡因 11.5mg/kg。 应避免过度通气，因碱中毒时，钾及镁离子进入细胞内，使心室肌的应激性增加。 房性早搏多发生在原有心肺疾病的病人：偶发房性早搏对血流动力血的影响不明显， 因此无需特殊处理。 7、心肌缺血： 围术期心肌梗塞的发生率及死亡率均高，麻醉处理的重点是维持心肌供氧氧耗得平 衡。 强对 ECG 及血流动力的监测。 有心肌缺血表现者，除吸氧外，还应静注硝酸甘油 0.52ug/kg.min

10、：Esmolo0.5 1mg/kg 可有效控制心动过速和高血压，必要时可以应用：适当血液稀释可增加氧供，维持 HCT 在 30%左右为宜。 8 误吸 肠梗阻及饱胃者宜采取清醒气管插管。采用快速诱导插管时，可压迫甲状软骨时食管 闭合，防止胃内容物返流，并避免将气体吹进胃内。 静注 H2 受体阻滞剂雷尼替丁 50mg，甲氰脒胍 100mg 可使胃液容量减少到 25ml 以下， ph2.5,万一发生误吸则肺损害可相应减轻。 9、恶性高热： （1）为一隐匿性药物引起的肌肉代谢异常病变，当易感者接受琥珀胆碱或氟烷等吸进麻醉 药后易诱发此病。西方国家发病率达 15000-15000 不等，我国迄今仅有个案

11、报道。 （2）易感人群多有先天性肌肉收缩、代谢率增快（HR、BP、乳酸均升高） 、体温急剧升高 （1/5min）伴有混合性酸中毒及血清钾、钠、钙、肌球蛋白及肌酸磷酸激酶（CPK）升高。 （3）诊断：取骨骼肌活体组织，放进咖啡因及氟烷溶液中可呈现强直性收缩。 (4)特异治疗：静注硝苯海因（Dentrolene） ，初始剂量 2-3mg/kg，20 分钟后可达 10mg/kg。 10、全麻后谵妄：发生率为 8%70%，与手术种别、年龄等因素有关，老年人发病率更高。 （1）发生原因与代谢紊乱、围术期所有药物以及低氧血症有关。 （2）术后监测 SpO2 并保持其正常，可减少或避免谵妄的发生。 11、常规术前访视病人：掌握病情的体验，审查化验等检查结果，进行 ASA 分级，对病情 进行评估，预测麻醉和手术风险程度。向病人的全权委托人交代清楚麻醉可能出现的意外 和并发症，并在麻醉同意书上签字。 12、一旦发生医疗差错事故，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告医院管理人员。 并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。 13、 平时重视基础知识学习，了解该技术可能发生的并发症，并密切观察各项指标。 14、 掌握各种并发症的诊断及抢救措施，如心血管意外的抢救，大出血的抢救。 15、 各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。