外科完整病历范文(完整)[1].doc

1、外科完整病历范文 性别：女 住址：广州市新港东路 年龄：43 岁 入院日期 2009-5-25 婚否：已 病史采集日期 2009-5-26 籍贯江苏阜宁县 病史记录日期 2009-5-25 民族：汉族 病情叙述者本人 主诉 左侧乳房肿块 5 月。 现病史 患者于今年 1 月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感， 并未引起重视，至今年 5 月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院门诊用 中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：“左乳外上象限肿块 疑有恶变”；B 超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。

2、自 发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘， 无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。 过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮 肤病史。 系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓 性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、

3、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流 血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。 中毒及药物过敏史：无。 个人史 生于原籍，5 岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。 无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作 30 余年，曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性 物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史： 154550，绝经已 3 年，18 岁结婚，丈夫健在。生育二女，顺产。

4、2830 家族史 父因胃癌于 1968 年病故。母因“脑溢血于 1976 年逝世。有二弟二妹，均健在。女 儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 体格检验 一般状况 体温体温 36.5，脉搏 80/min，呼吸 20/min ，血压 21.3/12.0kPa（160/90mmHg）。身高 16.2cm ，体重 67.5kg。发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。 皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。 淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约 1.511cm，质中，稍可活动,无触痛， 边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟

5、等处未触及肿大淋巴 结。 头部 头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。轻度脱发。 眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明， 无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体有轻 度混浊。视力粗测正常。 耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。 鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。 口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出 血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，8 龋 病，

6、有轻度叩击痛。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面 无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。 颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节 及震颤，无血管杂音，气管居中。 胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约 80运动自如。胸壁无肿块及血管扩张， 乳房见外科情况。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动 4cm。 听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传

7、导双侧相 等。 心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。 触诊：心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内侧 2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细 震颤及摩擦感。 叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线 10cm 。 右(cm)肋间左(cm) 1.02 1.0.3.5 1.56 8 听诊：心率 80/min，律齐，心尖部可闻及级收缩期吹风样杂音，不传导。A2P2，未闻 及心包摩擦音， 腹部 视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。 触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。 叩诊：肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间，腹部呈

8、鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛， 双肾区无叩击痛， 听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。 外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节 ，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发 现。 脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛 阴性。活动好。四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及 及肌张力正常，无异常关节活动。两足趾间有皮肤鳞屑。轻度糜烂。 神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常， 巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。 外科情况 视诊：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻

9、度“桔皮样”改变，未见局限 性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。 触诊：左乳外上象限可触及 544cm 大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑，边界不清。与 皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触 及三枚肿大的淋巴结。最大的约 1.511cm，质硬，无压痛，融合，活动尚可，边界清，表 面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。 检验及其检查 血常规 Hb116g/L,WBC9.3109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。 尿常规：正常。 粪常规：正常。 X 线检查：胸透及胸片见异常；钼靶摄片，左乳外

10、上象来自医范文网限肿块呈不规则状， 中心区密度较高，以恶变可能性大， B 超：左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。肝脏无占位性病变。 EKG：大致正常。 小结 患者女性，53 岁，已婚，退休工人血左乳房无痛性肿块 5 月余，近月来明显增大入院。自 今年 1 月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块，无痛，可活动，进行性增大。 曾在外院行中、西医药物治疗无效，肿块明显增大。患者无外伤史，无乳头溢液，无明显消瘦。 入院检查：一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略 小于右乳，乳头偏向外上方，外上象限有轻度“桔皮样”改变，并可触及 544cm 之肿块， 质硬

11、，表面欠光骨，边界不清，与皮肤粘连，活动欠佳，无压痛。左腋下可扪及三枚肿大之淋 巴结，质硬，无压痛，无粘连融合，活动尚可，表面欠光滑，边界不清。钼靶及 B 超均提示在 乳外上象限肿块，恶变可能性大。 最后诊断（2009-5-26）初步诊断 1.乳癌（T2N1M0）左 1.左乳癌（T2N1M0）左 2.龋病 2.龋病 3.足癣，双侧 3.足癣，双侧 病程记录 2009-5-26 女性，58 岁，已婚。因左乳房无痛性肿块 5 月余入院。患者于今年 1 月初洗澡 时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小肿块，无任何不适感，亦无外伤史，未予重视。近月来， 自觉肿块较前明显增大，经中西医结合治疗无效。经我院门诊

12、拟诊为“左乳癌”收治。检查： 一般情况可，心、肺、腹无异常发现。B 超及钼靶 X 线摄片均提示“左乳外上象限肿块，恶变 可能性大”。拟手术治疗。术前需做下列检查： 1.血常规+出血、血凝时间，尿常规； 2.肝、肾功能及电解质 王德成/罗一哲 2009-5-27 入院第 2 天。许主治医师巡诊病房，分析如下。 根据病史、体征，结合辅助检查结果，发现该患者有以下特点：中年妇女；左乳无痛 性肿块进行性增大 5 月余；肿块直径 544cm，其表面皮肤可见“桔皮样”改变，质偏硬， 不光滑，界限不清，与皮肤有粘连；左乳头抬高，体积略大于右侧；B 超及钼靶片均提示 左乳外上象限肿块，恶变可能性大。因此，初步

13、考虑左乳癌的诊断。但须与下列疾病相鉴别。 1.乳房纤维腺瘤常见于青年妇女，很少发生在绝经后。肿块与皮肤和周围组织无粘连，易 推动，生长缓慢，可多年无变化。与本患者体征不相符合。 2.乳管内乳头状瘤本病多见于中年妇女，轻压乳房后乳头有 血性液体溢出，一般扪不到肿块，有癌变可能。此患者无乳头溢液史，不支持此诊断。 3.乳腺囊性增生病 多见于 2540 岁经期女性，经期前乳房有胀痛。肿块呈结节状，大小 不一，质韧而不硬，与皮肤和深部组织无粘连。该患者情况都不支持。 4.乳房结核比较少见，早期与乳癌不易鉴别。可做穿刺病理学检查来确定。从患者的病史 和体检结果来看，诊断该病无依据。 5.外伤性脂肪坏死常

14、发生于肥大的乳房，多于挫伤后数日发生，而外伤史不一定能问出。 该患者经反复追问无外伤史，故此诊断不考虑。 综上所述，考虑该患者的左乳肿块以乳癌可能性较大。 刘医师最后指出：乳癌与肉瘤的鉴别也很重要，此患者从年龄、病程短、无痛、单个肿块 来看，都和肉瘤相同，但肉瘤肿块界限清楚，活动度不受限，多为血液转移。本病例肿块界限 不清，活动度小，有腋部淋巴结转移，故仍诊断为乳癌。有关乳房肿块的辅助检查，除钼靶 X 线摄影术、硒板静电摄影术、B 超、乳管造影、乳头分泌物涂片、肿块穿刺吸引活检外，必要 时还可做放射性核素扫描、CT、液晶热图相、红外线热图相和免疫学检查。都有助于术前诊断。 2009-5-28

15、心电图报告：正常。肝、肾功能及血、尿、粪常规检查正常。准备下周手术，有关 手术情况已向其丈夫说明，家属表示理解，同意手术。 王德成/罗一哲 2009-5-29 入院第 4 天。今晨陈主任查房指出：该患者诊断明确，有手术指征。根据该患者的具体情况， 可考虑行左乳癌根治术。手术先行肿块切除，立即冷冻切片来自医范文网检查，根据切片报告 决定手术范围。如证实为癌变，则行根治术。手术的关键是肿块切除范围要足够，淋巴结清扫 要彻底。如皮肤缺损过大，可行游离植皮。乳癌的治疗，原则上以手术切除为主，手术越早效 果越好，尤其是、期乳癌。根据该患者的检查结果，应分期为 T2N1M0。故应争取行根治术。 有关手术范

16、围的问题，国内外报道意见不一致，有两种倾向：一种是倾向于扩大根治，一种是 主张综合治疗。但无论何种治疗方式，必须结合病人的全身情况及临床分期综合考虑。根据近 年来国内外报道的资料来看，期乳癌，根治术或扩大根治术与单纯乳房切除或改良根治 术+放疗比较，两者在生存率上无明显差异。我院近 20 年来，乳癌病例统计结果认为乳癌根治 术后局部复发者较少，此病人属期乳癌，我们仍主张常规行乳癌根治术。至于是否进行放疗， 还需根据乳癌标本的病理检查结果来确定。对于淋巴结转移的患者，一般不行放疗。第期乳 癌，可选择适当病例作乳癌姑息性切除，并用综合治疗。第期乳癌，一般不行手术，可根据 情况，采用内分泌、化疗并辅

17、以放疗。激素治疗现多推荐应用抗雌激素制剂 Tamoxifen，特别 对绝经期后复发病例疗效较好，如能将切下的标本检测雌激素受体（ER）阳性者，治疗效果好。 王德成/罗一哲 2009-5-29 术前小结 张彩芬，女，53 岁，已婚，退休工人。 术前诊断乳癌（T2N1M0），左 诊断依据 中年妇女；左乳无痛性肿块进行性增大；左外上象限可触及 544cm 肿块，质偏硬，不光滑，界限不清，与皮肤有粘连，肿块表面皮肤可见“桔皮样”改变；左 乳头抬高；B 超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块恶变可能性大。左腋下可触三枚肿大之 淋巴结。 拟行手术 左乳癌根治术 拟行麻醉 高位持续性硬膜外麻醉+臂丛阻滞麻醉。 术

18、前准备 各项辅助检查报告，均属正常；术前讨论会（已进行）；家属同意手术 （已签字）；术前备皮（包括右侧大腿部皮肤），备血 800ml；术前一天 5-FU500mg 静脉 滴入；术中冷冻切片（已与病理科联系）。 手术讨论 仰卧位，左侧肩部垫高，上肢外展；切口：梭形切口；先摘除肿块，如 冷冻切片检查发现为恶性病变，即行根治术。切除距肿块边缘 5cm 以上的皮肤，左侧乳房组织， 胸大、小肌、左锁骨下及左腋窝的全部脂肪及淋巴组织。如淋巴结已与血管、神经紧密粘连， 无法切除，则行姑息性左乳切除术。病变范围估计：根据所有资料分析，估计病变范围较大， 肿块可能侵及胸壁，远处淋巴结转移及血路转移，尚不能排除。

19、术中注意：腋窝部解剖要仔 细，淋巴结清扫要彻底；避免损伤大血管及神经，如腋动、静脉，腋窝部神经丛及各神经主干， 胸长神经，胸背神经等，特别要注意勿损伤头静脉；注意止血，缝、扎牢靠，勿伤及胸膜；皮 肤缝合时，避免张力过大，必要时，可行游离植皮；腋窝、胸前置 Y 型管持续负压吸引；切口 加压包扎。 王德成/罗一哲 手术记录 手术日期：2009-5-30 开始 9:00 结束 11:45 术前诊断：乳癌（T2N1M0），左 术后诊断：乳癌（T2N1M0），左 手术名称：左乳癌根治术 手术人员：许人杰 王德成 罗一哲 麻醉方式：高位持续硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉 麻醉者：汤玉玲 手术经过：仰卧位，左

20、肩部垫高约 15cm，左上肢外展约 90，距肿瘤边缘的正常皮肤约 5cm 处，先用甲紫画一梭形切口，上端位于胸大肌与锁骨之间，下端达肋弓下缘。用 2.5%碘酊、 75%乙醇常规消毒胸部及右大腿部皮肤，铺消毒巾单。于左乳外上象限肿块做一放射状切口，长 约 6cm，切开皮肤及皮下组织，用电刀将肿块完整切除，即送冷冻切片检查。病理报告：左乳 腺恶性肿瘤。于左胸部按切口画线，切开皮肤及皮下组织，用电刀沿皮下脂肪层锐性分离皮瓣， 向内分离至左胸骨缘，向外分离至腋前线，向内上分离至左锁骨下缘，向内下分离至左肋弓及 腹直肌前鞘左侧，于胸大肌与三角肌之间分离暴露头静脉，向外牵开，妥善保护。于胸大肌近 肱骨头处

21、离断，残端以 7 号丝线缝扎。分离胸小肌附着处，离断后其残端用 7 号丝线缝扎。向 内下牵开胸大、小肌，避开腋动脉及正中神经，于腋窝部解剖出腋静脉，剪开血管鞘，剥离与 钝性分离周围脂肪组织及淋巴结，切断腋静脉回流胸大、小肌之属支，0 号丝线结扎。切除脂 肪组织及淋巴结，沿胸小肌与胸壁间隙以电刀将左乳房组织，胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧一 并切除，逐一结扎穿通支动脉，热盐水垫填压创面，彻底止血，冲洗创面，检查各血管神经无 损伤，无活动性出血。于切口内置噻替派 20mg+生理盐水 20ml，左腋窝及左胸前皮瓣下各置多 孔橡皮引流管一根，于切口下方两侧戳孔引出、固定，接 Y 型管。清点敷料器械数量正确

22、。切 口两侧皮肤对拢无张力，用 0 号丝线间断缝合切口，4 号丝线加强，左腋窝垫以废纱，加压包 扎，术毕。 手术经过顺利，麻醉满意，术中出血不多，共输血 400ml，手术共历时 21/2 小时，11:45 患者安返病房。切除组织已送病理检查。 2009-5-30 12:00 术后病程记录 今日在高位持续性硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下，行左乳癌根治术。先行左乳房肿块处 放射状切口，完整切除肿块，经冷冻切片检查，病理报告为左乳腺恶性肿瘤。即行左前胸部梭 形切口，两切缘距肿块边缘约 5cm，切除左乳腺、胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧，彻底清扫左 锁骨下及左腋窝部脂肪组织和淋巴结，创面置入塞替派 20m

23、g，无血管神经损伤，间断缝合，切 口无张力，加压包扎，于 11:45 安返病房。 手术估计失血约 400ml ,输血 400ml，输液 2000ml，静脉滴注塞替派 10mg。 术后处理：流食、补液、止血剂、维生素、止痛剂、塞替派 10mg 静脉滴入，每天 1 次，共 3 次，切除组织送病理检查。Y 型管接引流瓶，持续负压吸引，留置导尿。 术后注意：切口内出血；肺部栓塞；肺部感染；血压变化；Y 型管是否通畅； 皮瓣下有无积血、积液；皮缘有无坏死；左上肢有无水肿，功能是否正常。 王德成/罗一哲 2009-7-3 术后第 3 天，一般情况佳，体温、脉搏、血压正常。Y 型管已无渗液引出，今 予拔除。

24、查切口对合良好，无渗出，皮瓣下无积液，与胸壁附着良好。今病理报告已回：左乳 腺硬癌，有淋巴结转移 2/5。已嘱患者下床活动。左下肢保持功能位。 王德成/罗一哲 2009-7-9 术后第 9 天，今拆除缝线，切口无红肿及渗出，皮瓣无坏死，附着良好，甲级 愈合。刘主治医师查看病人。指示可行化疗，方案：5-FU0.5g ,VDqd,隔日复查血像，如白细胞计数低于 4.0109/L（4000），或患者反应明显，可暂停观察， 同时用增强造血功能药物口服，利血生 20mg，每日 3 次，DNA40mg 每日 3 次，5-FU 总量 510g 为一疗程，用足一疗程后，拟予出院。因该患者腋窝淋巴结有转移，可考

25、虑出院后行放射治疗。 可行锁骨上及腋窝深部 X 线照射，放射量为 0.91.03C/kg（35004000R）。根据刘主治医师 指示，明日起开始化疗，化疗前查血像。嘱行左上肢功能锻炼。 王德成/罗一哲 2009-7-12 化疗第 12 天。复查血像：WBC3.8109L，N68%，L32%，患者体温、脉搏正 常。无明显不适。因白细胞计数低于 4109/L，故暂停化疗。已用总量 6g。经请示刘主治医师 同意患者出院，待白细胞计数恢复正常后，行口服化疗。喃氟啶 0.2g，每日 3 次，继续口服升 白细胞药物，建议出院后行放射治疗。定于 1985-7-17 出院。 王德成/罗一哲 2009-7-15

26、 出院记录 张彩芬，女 53 岁，退休工人。因左乳房无痛性肿块 5 月余，于 2009-5-26 经门诊收治。患 者于今年 1 月初洗澡时，在无意中发现左乳房有一吞豆大小的肿块，无痛，渐进性增大，中西 医结合治疗无效。入院检查：左乳外上象限可扪及 544cm 的肿块，质偏硬，不光滑，界限 不清，活动欠佳，无 触痛，与皮肤粘连，表面皮肤呈轻度“桔 皮样”改变，乳头抬高，左乳略大于右乳，左腋下可接应及三枚肿大之淋巴结，质硬，无触痛， 不融合，活动欠佳。心肺腹无异常。钼靶及 B 超均提示：左乳外上象限肿块以恶变可能性大。 初诊：左乳癌（T2N1M0）。于 2009-5-30 在高位持续性硬膜外外麻醉

27、+臂丛神经阻滞麻醉下行左 乳癌根治术。手术证实乳癌诊断。术后患者恢复顺利，9 天拆线，切口 1 甲愈合。病理报告： 左乳房硬癌，伴局部淋巴结转移 2/5。术后行化疗，总量 5-FU5g。目前患者一般情况良好，无 明显不适，体温、脉搏、血像正常。于今日出院。共住院 19 天。 出院诊断 左乳癌（T2N1M0）龋病；足癣，双侧， 1.口服化疗：喃氟啶 0.2g,tid； 2. 门服辅助药：利血生 20mg ,tid ;DNA40mg,tid； 3.门诊定期复查血像，每 2 周一次。 4. 建议放射治疗； 5.左上肢功能锻炼，一年内避免重体力劳动； 6.定期门诊随访，36 月一次； 7.门诊治疗足癣； 8.休息叁个月。