儿童腺样体肥大的X线摄片、影像表现及诊断标准.ppt

1、儿童腺样体肥大的 X线摄 片、影像表现及诊断标准 腺样体 腺样体有多种叫法，比如：增殖腺、咽扁 桃体、 Luschka扁桃体。 腺样体 1、是位于鼻咽腔顶部、蝶骨体底和枕骨斜 坡颅外面的一团淋巴组织 ,表面有 4 5条呈 前后方向的纵行深沟 , 表面覆以假复层纤毛 柱状上皮。 2、它与腭扁桃体、舌根淋巴组织和咽后壁 淋巴组织组成咽淋巴环 (W aldeyer 环 )。此 环特殊的位置成为吸入性或摄入性抗原最早 接触部位 , 是呼吸道第一道防御门户。 3、儿童腺样体生理性肥大和病理性肥大的 好发年龄在 3 8 岁 ,且以男童较多 . 组织成分及发育特点 正常情况下 ,咽部有丰富的淋巴组织 ,鼻咽

2、腔 顶壁有腺样体 (咽扁桃体 ) ;咽峡两侧有腭扁 桃体 ;舌根处有舌扁桃体 ;在咽后壁、咽鼓管 口和咽隐窝处有明显分散的淋巴滤泡 ,构成 咽淋巴环。 腺样体出生后即存在，并随年龄而增生， 6 岁左右最大，以后逐渐退化，一般 10岁以 后开始萎缩，多在青春期后退化消失。 病理 儿童腺样体肥大是鼻咽部腺样体因慢性炎 症刺激发生病理性肥大 ,导致鼻咽腔及气道 狭窄 ,当腺样体肥大堵塞鼻咽通气道的 70 % 时 ,则影响邻近器官功能或全身健康 ,称为腺 样体肥大 ,多与慢性扁桃体炎、扁桃体肥大 同时存在。伴发 OSAHS（阻塞性呼吸睡眠 暂停低通气综合征），甚至危及生命。 腺样体肥大的常见症状 腺样

3、体肿大，造成鼻塞，打呼，张口呼吸 。 腺样体阻塞耳咽管开口，并发中耳炎，中 耳积液。 口咽部体肿大，阻塞呼吸道，造成睡眠中 呼吸暂停 是否采取手术治疗很纠结？ 儿童腺样体是呼吸道第一道防御门户 , 在儿 童生长发育期内轻易摘除 ,会削弱鼻咽部的 局部免疫功能。 而病理性肥大的腺样体常并发多种疾病 ,后 果严重 ,应及时手术刮除。 所以确定腺样体肥大标准和手术指征十分 重要。 腺样体肥大的检查 腺样体肥大是儿童时期常见的上呼吸道疾 病之一，目前临床上对于腺样体肥大常用 的检查方式是经口腔间接鼻咽镜检查和鼻 内镜检查。但由于小儿咽腔狭小，咽部刺 激重等原因，患儿难于配合，检查相对困 难。 故国内外

4、有关腺样体肥大的标准和手术指 征 ,首选 鼻咽部侧位鼻咽部侧位 X 线平片线平片 。 鼻咽部侧位摄片优势： 能够很好的现实鼻咽腔宽窄情况， 并通过测量 腺样体 (Adenoid， A)厚度 鼻咽腔 (Nasopharyngeal， N)宽度 后气道间隙 (Pharyngeal Airway Space ,PAS) 的宽度 用腺样体 -鼻咽腔比率 A/N值及 PAS宽度评估 腺样体大小与鼻咽腔阻塞情况，为临床诊 断和治疗腺样体肥大提供可靠的依据。 鼻咽部侧位 X片的摄片方法 患儿端坐或站立侧位，下颌略抬高，以减 少下颌支与鼻咽腔重叠，眶耳线平行于地 面，头颅矢状面与摄片架平行，中心线通 过外耳孔

5、前下方约 2cm处，嘱患儿闭口用鼻 吸气并摄片，防止软腭抬高造成鼻咽腔变 窄的假象。 鼻咽侧位片的测量方法（一） 腺样体厚度 (A)的测量： 腺样体最突点至枕骨斜坡颅骨外侧面的垂直 距离为腺样体厚度 : 13mm，就会出现鼻咽腔气道变窄，甚至 闭塞。 A B A 鼻咽侧位片的测量方法（二） 腺样体 -鼻咽腔比率 A/N值： （ 1） 1987年 Elwany提出鼻咽腔的宽度 (N)测 量方法： 硬腭后端至翼板与颅底交点间的距离为 鼻咽腔的宽度。 C D N （ 2）现多用的鼻咽腔的宽度 (N)测量方法： N为腺样体最凸部鼻咽腔的宽度，即垂线的 反向延长线与硬腭后端或软腭前中部上缘 的交点和枕骨

6、斜坡颅外面切线的垂直距离 。 A B A N Elwary测量 100 例 3 7 岁即将行腺样体切 除术儿童的 A/ N 比 ,并与 100名正常儿童对 照 , 发现肥大组 A/ N 比为 0. 652 0. 853 , 平均 0. 713 ,而正常儿童组则为 0. 499 0. 621 ,平均 0. 583 ,两组间有显著的统计学意 义 ,并确定 A/ N比在 0. 68 0. 726 为中度肥 大 ,A/ N 比 0. 73 为病理性肥大。 邹明舜报道 106 例 3 10 岁儿童 ,提出 A/N 比 0. 60 属正常 ,0. 61 0. 70 为中度肥大 ,A/ N 比 0. 71

7、为病理性肥大。 李东辉等分析 136 例 2 13岁儿童 ,结果认为 A/ N 比 0. 66 为正常 ,大于 0. 7 为肥大 ,大于 0. 8 为显著肥大。 程万民等测量 60 例 4 14 岁儿童 ,认为 A/ N 比 0. 71 ,PAS 3 mm 为病理性肥大标准和 手术指征。 A/N参考值： 考虑到儿童在 212岁期间腺样体有生理性 肥大，因地域、年龄、个体差异，以上各 组标准稍有差别。中华放射学杂志标准 A/N 比值： 0.5-0.6为正常； 0.61-0.70为中度肥大； 0.71以上 为病理性肥大； 0.80以上为显著肥大； 鼻咽侧位片的测量方法（三） 鼻咽后气道宽度 (PA

8、S) 软腭表面与腺样体表面最凸点之间有效气道 宽度、作为 PAS宽度 (图中 a) 鼻咽口气道宽度是鼻咽最小气道宽度。 PSA宽度参考值： 在 10mm以上者属正常范围 . 6 10mm视腺样体生理性或中度肥大， 5mm时，可认为腺样体重度肥大。 PAS3mm时，患儿多有张口呼吸 . 因此，有文献报道认为当 A/N值 0.71， PAS3mm可作为手术指征。 总结 腺样体厚度 (A)的测量尽管能了解腺样体肥 大的程度，但不能正确反应气道阻塞程度 ， PAS测量气道阻塞的程度，但不能反应 腺样体肥大的程度，并且易受人为因素的 影响。 A/N比值的测量方法是目前临床上最常用的 一种方法，能良好的反

9、应腺样体大小，及 腺样体占鼻咽腔气道的程度。 不足 到目前为止 , 鼻咽部 X 线侧位片依然是临床 诊断儿童腺样体肥大的最常用方法。 但是它有很多的不足 : 1、不能观察到咽隐 窝、咽鼓管咽口、圆枕、翼内外板 ( 肌 ) 、 咽旁间隙等组织或结构； 2、不能进行腺样 体肥大的分度； 3、 不能动态观察鼻咽气腔 的变化情况等。 CT 扫描方法 常规 OML (听眦线 )鼻咽部轴扫 , 扫描体位 : 标准仰卧头颅正位 ;扫描参数 : OML 基线 , 层 厚 3mm/5mm, 螺距 1.0。扫描范围 : 以侧位 作为定位线 , 包括中耳乳突进行螺旋方式扫 描 , 部分进行静脉增强扫描 ; 以蝶 -

10、 枕骨结合面为基点 , X 射线垂直穿 过腺样体 ( 即是通过腺样体的最大厚度的截 面 ) 进行冠状位扫描 ; 同层动态 CINE 模式 , 选择鼻咽部腺样体 最大截面 , 层厚 3mm/5mm, 同层连续动态扫 描 , 间隔时间 13s。 CT 观察与测量方法 : 标准 CT 轴位 , 主要 观察鼻咽腔的形态 , 腺样体大小与形态 , 咽 隐窝、咽鼓管咽口、圆枕、鼻后孔的阻塞 情况 , 翼内外板 ( 肌 ) 、咽旁间隙 , 邻近骨质 有无破坏 , 鼻旁窦、中耳乳突等 12项结构。 以通过蝶 - 枕结合层面的冠扫作为测量层 面 , 选择腺样体最大截面及上、下相邻层面 等 3 个层面测量 ( 图

11、 1, 2) , 并求出平均值 ; 或 正中矢状面测量腺样体厚度与鼻咽气腔前 后径的比值 ; 鼻咽气腔有效气道的前后径大 小 ; 鼻咽气腔有效面积。 同层动态 CINE, 利用 GE 公司 Hispeed AW工作站 , 选择任意 3 个层面测量 ( 图 3, 4) , 求两两之间的面积最大差值 ( S=118.04- 91.15) 。 图 1 鼻咽气腔 N值 图 2 腺样体 A值 N A 鼻咽气腔有效面积 Sn CINE测量有效面积 Sn1 正常组 在标准 CT 轴位像上 , 鼻咽气腔形态因层面 不同而不同 , 其中 , 呈梯形 ( 图 3), 长方形 ( 图 4) 。咽隐窝及咽鼓管咽口清晰

12、或隐约可见 , 双侧对称 , 鼻后孔大部分畅通 , 咽旁间隙清 晰 , 邻近骨质无破坏。 鼻咽气腔形态 梯形 长方形 分型 儿童腺样体肥大依据 CT 表现分为 3 型 : 型单纯型 ,仅表现为鼻咽顶后壁增厚 ,形成肿块 ,前缘 平直或略凹陷 ,堵塞后鼻孔 ,鼻咽腔变形、狭窄 ,上气道 变窄 ,临床表现为打鼾 ,张口呼吸 ,睡眠不安等 ; 型 , 型并发鼻窦炎 ,除 型的 CT 表现外 ,同时有上 颌窦、筛窦黏膜增厚 ,窦腔变窄等慢性鼻窦炎表现及鼻 甲肥大和 / 或鼻中隔偏曲 ,临床表现为鼻塞 ,流脓鼻涕及 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征表现 ; 型 , 型并发分泌性中耳炎 ,除 型的 CT 表

13、现外 ,还 有咽鼓管咽口粘连狭窄及中耳乳突积液即分泌性中耳 炎的表现。文献报道 ,慢性鼻窦炎、腺样体肥大、咽鼓 管非机械性阻塞等 ,都是小儿慢性分泌性中耳炎的常见 病因 。临床表现为不同程度的听力下降甚至耳聋 ,耳 聋为传导性耳聋。 肥大组 在标准 CT 轴位像上 , 鼻咽气腔均不同程度变形变窄 ( 图 7, 8) , 不规则形 , 横条形 , 完全闭塞。增大的腺样体 呈软组织密度 , 均匀一致 , 与头长肌相近 , 呈弥漫性肿 块形 ( 图 9) 、嵌入鼻后孔肿块形 ( 图 10) 、单侧肿块形 ( 图 11) , 静脉增强扫描呈轻 - 中度强化。 鼻咽气腔形态 腺样体形态 弥漫性肿块形 (

14、 图 9) 嵌入鼻后孔肿块形 ( 图 10) 单侧肿块形 ( 图 11) A/N 值与 D 值 利用蝶 - 枕骨结合面作为基点 , X 射线垂直穿过腺 样体最大厚度的 CT 冠状位扫描层面进行 A/N 比率 的测量 ,结合临床认为 , A/N0.71 为病理性肥大标 准和手术指征。 值得一提的是鼻咽气腔有效气道的前后径 (D 值 ) , 在临床上有非常重要价值。 Jeans等认为在多种 测量方法中 , 最简单、快捷、可重复且与手术相关 性最好的是咽部气道的宽度 , 他对 38例儿童测量 , 认为正常 D 值在 4mm 以上。国内学者邵剑波等研 究肥大组儿童鼻咽气腔有效气道的前后径 D 值范 围

15、在 12.8mm, 均低于 3mm, 符合 Jeans 的观点。 MRI MRI 表现 根据经典 Fujioka 等 X 线平片测量法原理 ,即测量 腺样体最大厚度与自硬腭上缘到颅底蝶 2枕骨的软 骨结合部的距离之比 (A/ N 比 ) 以及后气道间隙 (p haryngeal airway space ,PAS) 的宽度 (软腭表面 与腺样体表面之间 有效气道宽度 ) 。 采用 SE 序列矢状面 T1WI ,选择正中矢状面 ,分别 测量两条径线 (图 1 、 2) :N 线 ,即从蝶骨体 2枕骨斜 坡的软骨结合部后缘 (O 点 ) 至硬腭与软腭上缘交 界处的连线 N ;A 线 ,过 O 点沿

16、枕骨斜坡下缘作延长 线 L ,取腺样体下缘最凸点作 L 线的垂直线。分别 测 A、 N 值 ,计算 A/ N 比 A N PAS值测量 程万民等 测量 60 例 4 14 岁儿童 ,认为 A/ N 比 0. 71 , PAS 3 mm ， 为病理性肥大标准 和手术指征。 D 正常组镰刀形（图 4）、刀鞘形（图 5）为主 镰刀形、刀鞘形，腺样体厚度较薄 ,下缘凹 陷或平直 ,但均不下凸； 肥大组子弹形（图 6）、山丘形（图 7）为主 肥大组：子弹形、山丘形，腺样体饱滿、下凸 ,象山 丘样突出。在冠状面上腺样体表现为 “马鞍形 ”和 “倒 置梯形 ”。 MRI诊断优点 首先 ,在 MR SET1WI 鼻咽部正中矢状面图像上 ,由 于采取薄层断面成像可以直观显示腺样体本身 ,清 晰显示蝶骨体与枕骨斜坡之间的软骨接合部、鼻 后孔间隙、鼻甲、硬腭与软腭上缘的交界面、软 腭、会厌软骨等结构 ,非常容易画出 A 线及 N 线 ,及 测量 PAS ,同时了解鼻后孔间隙、鼻甲大小、软腭 厚度及后突程度 ,利用 MR 电影可动态观察鼻咽部 随呼吸运动的情况 ,大大丰富了诊断信息 ; 其次 ,MR 扫描不受体位影响 ,可行任角度断面扫描 与图像重建 ,从而保证其正中矢状面图像的质量 ; 第三 ,MR 是一种无创性检查 ,无 X 线辐射危害 ,不影 响儿童生长发育和健康。 谢谢各位 收工回家