心理健康C证申请表(填写).doc

1、申请编号： 浙江省中小学心理健康教育教师 上岗资格证书申请表 申请人： 工作单位： 申请日期： 2016.11.20 申请类别： C 级资格证书 浙江省中小学心理健康教育指导中心编制 2 浙 江 省 中 小 学 心 理 健 康 教 育 教 师 上 岗 资 格 证 书 申 请 表 填 写 说 明 一、岗位职责 持 有 C 级 资 格 证 书 的 教 师 可 以 应 聘 我 省 中 小 学 心 理 健 康 教 育 教 师 岗 位 ， 可 以 单 独 从 事 心 理 辅 导 课 的 教 学 ， 并 且 可 以 在 A 证 教 师 的 指 导 下 进 入 学 校 辅 导 室 从 事 个 别 辅 导 的

2、 实 习 工 作 。 二、申请条件 1、持有教师资格证； 2、获得 C 级资格证书培训合格证或省自考委颁发的 心理健康教育基础知识培训合格 证书 。 三、申请程序 1、申请人从省教科院网站下载 C 级资格证书申请表，填写完毕，交区、县中小学心理 健康教育指导中心初审； 2、由区、县指导中心填写审查意见，汇总交市指导中心复审，复审通过后由市指导中心 统一向省指导中心提出资格认证申请； 3、省指导中心根据市指导中心的申请，委托“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会” 负责对各市申请教师进行资格认证； 4、省指导中心根据“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”的认证意见，核发 C 级资格证书。 四、

3、免试条件 1、已获得心理学、教育学本科或专科文凭者申请 C 级资格证书可免于培训考核，直接 申请资格认证； 2、获得心理学、教育学本科或专科文凭、心理辅导课累计超过 20 课时且有市级三等奖 以上心理健康教育成果获奖者可免试申请 C 级资格证书。 五、填表须知 1、请用黑/蓝墨水钢笔据实填写，字迹端正清楚。 2、本表应填写一式三份，县、市、省指导中心各留一份，可按同样规格复印。 3、请提供本人近期脱帽半身正面二寸标准照四张，三张照片分别粘贴在三份表格上， 一张用于证书制作，背面请写上姓名和单位。 4、请将所提供的复印件按表格中“复印件清单”的顺序依次编号排好，固定在本申 请表的最后面。 5、应

4、递交的复印件参见附录。 3 姓 名 性别 男 出 生 年月 1982.06 现任 职务 教师 现任 职称 一级教师 已获 学位 学士 工作 单位 龙游县第三中学 通信 地址 龙游县 邮编 324400 本人近期 脱帽二寸 半身照片 联系 电话 Email 最高 学历 本科 毕业 学校 上饶师范学院 所学 专业 化学 时 间 专业（课程） 举办单位 2016.11.1011.16 新课程下的教师专业素养、心理辅导课 堂观摩 衢州市教育培训中心 如何上好一节心理辅导课我对学校心理健康教育的思考 衢州市教育培训中心 怎样才算是一节好的心理健康课 上好心理健康课的技巧 衢州市教育培训中心 快乐心理学

5、个案辅导 衢州市教育培训中心 团队辅导心里危机干预 衢州市教育培训中心 心理 健康 教育 培训 情况 班级辅导新思路 如何交往 衢州市教育培训中心 时 间 工作单位 所任职务 工作内容 2005.082010.07 常山县三衢中学 教师 班主任、科学教学 2010.082016.07 龙游县泽随实验学校 教师 班主任、科学教学 2016.08至今 龙游县第三中学 教师 班主任、科学教学 本 人 简 历 4 时 间 论 文 题 目 主办单位或杂志名称 获奖级别 与心理健康教有关的德育 论文也可以填上 本 人 获 奖 或 发 表 的 相 关 论 文 时 间 名 称 主 办 单 位 备 注 相 关

6、的 奖 励 或 荣 誉 称 号 心 理 健 康 教 育 工 作 经 历 本人自工作至今始终担任班主任职务，平时就能把心理健康教育全面渗 透在学校教育的全过程中，在各项班级管理工作、学科教学中都注重对学生 心理健康的引导教育，培养孩子开朗、合群、乐学、自助的独立人格，帮助 学生调节自我提高心理健康水平，增强发展自我的能力。 单位（盖章） 2016 年 11 月 20 日 是否申请免试知 识培训考核 否 申请理由 无 是否申请免试认证 否 申请理由 无 5 自我分析及申请的理由 请对自己的心理做一个简要分析（包括性格、气质、情绪、思维等） ，并简述自 己申请做心理健康教育教师的理由。 一、自我分析

7、 我是一个安静踏实，真诚坦率，表面冷静，内心热情的人。性格随和，内敛又 带点活泼。我热爱生活，热爱工作。在生活中有自己的理想和追求，尽情享受人生 的乐趣。在工作中严格要求自己，做事有责任感，遇事不甘落后，能发挥自己的个 性和才能，并从工作的成果中获得成就感。我能正视自己，接纳自己，善解人意， 适应环境，与他人和谐相处。 我在气质方面是忧郁质和多血质的结合，情感反应强烈，但是变化有时快，有 时慢。富有自我体验，精力充沛，坚韧执着。我在气质方面是综合型的。 我心境良好，能控制自己的情绪。会下意识地控制自己的消极情绪，转换自己 的消极情绪，能勇敢面对挫折，胜不骄，败不馁。在快乐的时候，会把自己的快乐

8、 传达给周围的人，带给周围的同事一份愉悦的心情。情绪较稳定，能设身处地地为 他人着想，能与他人产生同理心，获得同感，与人交往态度温和细致。 我的抽象思维多于形象思维，思维逻辑性强，喜欢有内在逻辑和条理的事情， 喜欢利用事实，深思熟虑之后作出决定。但偶尔喜欢想象，喜欢直觉思维。 二、申请理由 我大学属于师范类本科，学习过教育心理学 、 儿童教育心理学等心理学 课程。自己平时还研读了社会心理学等心理学著作，在理论上有了一定的积累。 我喜欢学习心理学知识，因为我想通过“心理健康教育”这面镜子全面了解自 身，知其足知其不足，以科学的方法进行不良心理区域的优化与改造，进行心理的 自我控制与调节，不断提高

9、自已的心理健康水平，不断提高自身素质与修养，以提 高自己的生活水平和幸福指数。 心理学技巧给班主任工作和学科教学的带来巨大地促进作用。与学生的沟通与 交流中，恰当的心理学方法与技巧能更好地开启学生的心扉，能更有效地培养全面 发展的学生。在教学中，了解学生的心理，把握好学生的心理，才会有高质量的课 堂教学。从而实现教育教学的有效化。 服务于家庭社会，保障家人朋友的心理健康。当今社会生活节奏快、生活压力 大，有些心理问题虽然看不见，但是囤积在人们内心深处，长时间压抑下，终究会 积少成多，引发各种问题。掌握心理健康教育疏导方法，可以适当用心理暗示法、 实践体验法、动机增加法等方法进行疏通引导，让我们

10、的家人朋友更加和谐向上。 申请人（签名） 2016 年 11 月 20 日 6 工 作 单 位 推 荐 意 见 负责人（签名） 单位（盖章） 年 月 日 县 区 指 导 中 心 审 查 意 见 负责人（签名） 单位（盖章） 年 月 日 市 指 导 中 心 审 核 意 见 负责人（签名） 单位（盖章） 年 月 日 省 指 导 中 心 审 核 意 见 负责人（签名） 单位（盖章） 年 月 日 7 以下由省心理健康指导中心填写 省指导中心对免试申 请的审核意见 参加认证时间 年 月 日 参加认证地点 准考证编号 认证结论 培训考核证书号码 发放证书时间 年 月 日 证书编号 附录： 申请人需递交有关资格证书的复印件清单： 1、个人身份证 2、教师资格证 4、学历证书 5、C 级资格证书培训合格证或省自考委颁发的心理健康教育基础知识培训合 格证书 6、心理辅导课开课证明及公开课证明 7、各种相关荣誉证书以及相关论文、论著等