手术安全核查与手术风险评估制度及流程.doc

1、1 手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执业资质的病房护士，手术医师、麻醉医 师和手术室护士三方（以下简称三方） ，分别在手术患者出病房前，麻醉 实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等 内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项 填写手术安全核查表 。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）出病房前：由病房护士根据病历、医嘱，到床旁与患者及家属 进行沟通确认，核对腕带身份标识，核对手术部位及标识。并与手术

2、室护 工的手术病人转运本核对（科室，床号，住院号，姓名，年龄，性别，手 术名称） ，确认无误后签字，认真填写手术转运交接单（注意术中用药， 管道情况，皮肤情况等内容） 。 （二）麻醉实施前：三方按照手术安全核查表依次核对患者身份 （姓名、性别、年龄、病案号） 、手术方式、知情同意情况、手术部位与 标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、 患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影 像学资料等内容。 （三）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄） 、 手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况 2 的核查由手术室护

3、士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （四）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年 龄） 、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术 标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。手 术室护士并填写手术转运交接单。 （五）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方 可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下 达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者 手术安全核查表由

4、手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查 制度的第一责任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情 况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 3 手术安全核查表 科 别： 患者姓名： 性别： 年龄： 病案号： 麻醉方式： 手术方式： 术 者： 手术日期： 麻醉实施前 手术开始前 患 者 离 开 手 术 室 前 患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 手术方式确认： 是 否 手术部位与标识正确： 是 否 手术知情同意： 是 否 麻醉知情同意： 是 否 麻醉方式确认： 是 否 麻醉设备安全检查完成： 是 否 皮肤是否完整： 是 否

5、 术野皮肤准备正确： 是 否 静脉通道建立完成： 是 否 患者是否有过敏史： 是 否 抗菌药物皮试结果： 有 无 术前备血： 有 无 假体/体内植入物/影像学 资料 其他： 患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 手术方式确认：是 否 手术部位与标识确认： 是 否 手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述： 预计手术时间 预计失血量 手术关注点 其它 麻醉医师陈述： 麻醉关注点 其它 手术护士陈述： 物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊用药情况 其它 是否需要相关影像资料： 是 否 其他： 患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 实际手术方式确认： 是 否 手术用药、输血的核查 是 否 手术用物清点正确：

6、是 否 手术标本确认： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 各种管路： 中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管 尿管 其他 患者去向： 恢复室 病房 ICU 病房 急诊 离院 其他： 4 手术风险评估制度 （一）手术风险评估制度 一、手术患者都应进行手术风险评估。 二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格 检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。 三、术前手术医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表 内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手 术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托 人手

7、术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评 估分级=2 分时，必须在科主任的组织下进行科室内讨论，手术风险评估分 级3 分时，必须上报医务科备案，进行院内讨论后方可开展手术。 四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应 及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 五、手术风险评估填写内容及流程。 术前 24h 手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容 对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估 内容计算手术风险分级。 评估内容如下： 5 手术切口清洁程度 手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：

8、I 类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者 没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。 II 类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌 尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患 者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 III 类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前 次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。 IV 类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏 死，或有内脏引流管。 患者年龄 手术风险分级标准根据患者的年龄将患者分为两组：70 岁；70 岁。

9、基础疾病 手术风险分级标准根据患者有无基础疾病分为两组：即为“无基础疾 病及一般基础疾病（无脏器功能障碍）组” ；“ 有严重基础疾病组” 。 严重基础疾病：3 级高血压、冠心病、高血压心脏病、风心病、心功 能衰竭、有并发症的糖尿病、COPD、呼吸衰竭、肾功能衰竭、脑卒中、恶 性肿瘤、尿崩症。 （注：有多种严重基础疾病者则累计计分） 麻醉分级（ASA 分级） 手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。 P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状； p3：患者有明显的系 6 统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如 果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者

10、。 手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术 在标准时间内完成组” ；“手术超过标准时间完成组” 。 手术类别由经管医师在相应“ ”打“” 。 随访：切口愈合与感染情况在患者出院后 24h 内由经管医生在相应 “ ”打“” 。 （二）手术风险分级的计算 手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级 和手术持续时间的分值相加，总分 0 分为 NNIS-0 级，1 分为 NNIS- 1 级、 2 分为 NNIS -2 级，3 分为 NNIS-3 级 表 1：分值分配 分值 手术切口 麻醉分级 手术持续时间 0 分 I 类切口、II 类切口 P1、P

11、2 未超出 3 小时 1 分 III 类切口、IV 类切 口 P3、P4、P5 超出 3 小时时 表 2：手术风险分级计算举例 病人甲 病人乙 病人丙 项 目 类型 评分 类型 评分 类型 评分 7 麻醉分级 P3 1 P4 1 P1 0 切口清洁度分级 II 类 0 III 类 1 IV 类 1 手术时间 否 0 是 1 否 0 手术风险分级 NNIS 1 级 3 级 1 级 手术风险评估流程 术前医师按照手术风险评估表对病人评估，内容包括 病情评估 心理评估 评估结束后拟定手术方案 告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名 8 评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科 10 手术风险评估表