多发创伤早期评估救治.ppt

1、一、多发伤定义 是指一 种致伤因素 引起机体 两处或两处以上 的解剖部 位或脏器的损伤，且至少 有一处损伤是 危及生命 ， 称为多发伤。 创 伤 是指各种物理、化学和生物 等致伤因素作用于机体，造成组 织结构完整性损害或功能障碍。 多 发 伤 二、多发伤的发生率 n 平时多由于车祸、 n 高处坠落、 n 压砸伤和 n 爆炸等所致。 三、多发创伤的一般特点 （一）多发伤发生率 1980以前的统计，多发性创伤占所有创伤病 例 l%-1.8%； 1980至 2000年，多发伤的发生率上升到 18.39% 。 （二）致伤因素与多发伤发生率 道路交通伤、坠落伤中的多发伤占总数的 65% 。 （三）年龄性

2、别与多发伤发生率 多发伤中 60%为 20-40岁青壮年人群，男 性是女性的三倍，发生率高的原因与他们 的社会活动频度有关。 （四）多发伤的残、死率高 在美国创伤死亡已成为第四位死因，全球 每年创伤死亡人数在数千万人以上，我国 2000年创伤死亡人数比 99年增加 18.09%。 四、多发伤的临床特点 n 休克发生率高 n 多发伤病人损伤部位多而严重， n 开放伤创面失血，脏器损伤出血，造成有 效循环血量严重不足， n 创伤失血休克发生率高（ 50%）， n 胸腹联合伤休克发生率更高（ 67%）。 低氧血症 n 胸部损伤常合并肋骨骨折、肺损伤、液气 胸、浮动胸壁，颅脑损伤昏迷误吸引起通 换气功

3、能障碍，多发伤中 90%病人合并有不 同程度的低氧血症； n 由于创伤失血休克和严重低氧血症，组织 器官急性缺血缺氧，特别是重要器官低灌 注损伤，以及炎性介质介导，各器官相互 影响，伤后早期就发生严重生理紊乱、伤 情演变迅速； 早期死亡率高 n 如伤后 “黄金 ”时间未能获得有效救治，可在 伤后数小时内死亡。 n 伤后 1、 2、 3小时的死亡分别占 多发伤死亡总数的 53%、 40%、 8.3%。 容易漏诊 n 因多发伤损伤部位多，同一病人同时有 开放伤、闭和伤、显而易见的浅部伤，以 及胸腔、腹腔和腹膜后腔深部伤，如查体 步到位则容易漏诊（ 12%-15%）； 并发症发生率高 n 感染： 因

4、创伤打击，机体免疫机能下降， 创面常常污染严重，侵入性导管多，并发 感染（ 22.4%）和后期 MODS发生率高； n MODS: n 致残率高 ：病人预后与受伤部位、数目和 急救质量密切相关，因此，伤后早期及时 有效的急救，对降低多发伤的残、死率至 关重要。 五、急救 是急诊医学的重要 组成部分，反映了 现代医学进步和经 济发展的必然需求 . 是提高存活率、减 少伤残率 -首要环 节。 创伤急救 院前院内急救 n 急诊科急救可分为院前（外）急救和急诊 科急救 , n 急诊科的急救质量，关系到后续治疗效果 和病人的预后 . （一）院前急救 n 院前急救是将急救技术、急救药品以最快 的速度送到伤

5、病人身边并实施急救，然后 将病人安全地后送到相应的医院。 n 具相应的条件 n 包括：（人，物）经过严格训练熟练掌握 急救技术的急救人员，性能良好的急救运 输工具，通讯设备，精良齐全的器材和急 救药品。 检伤分类 n 急救批量伤员时，为了便于按轻重缓急决 定优先处理的顺序、提高创伤病人的抢救 成功率、提高卫生资源的使用效率，必须 先检伤分类。 n 常用的 分类方法： 分类伤员标记 根据分类出的轻、中、重伤员，分别带上标记： n 绿色 标记卡 轻伤员意识清楚，多处软组织损 伤，无需特殊治疗； n 黄色 标记卡 重伤员需手术治疗，但可拖延一 段时间； n 红色 标记卡 危重伤员因窒息、心搏呼吸骤停

6、、 大出血及休克等造成伤员有生命危险需立即 行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气 者。 n （ 1）五功能评分法 （ CRAMS法） n CRAMs评分表 n 记分 2 1 0 n 循环 毛细管充盈正常 毛细管充盈 无毛细管充盈 n 收缩压 100mmHg 收缩压 85-99mmHg 收缩压 35/分或无 n 胸腹 均无触痛 胸或腹 有压痛 连枷胸板状腹 n 深部穿透伤 n 运动 正常 疼痛刺激有反应 无反应 n 言语 正常 言语错乱 不言语 n CRAMS评分的临床意义： 9-10分为轻伤， 7-8分为重伤， 6分为极重 伤。 （ 2） 格拉斯哥 （ Glasgow）昏迷记分 Glasgo

7、w昏迷评分表 睁眼（ E） 语言表达（ V） 运动反应（ M） n 自动睁眼 4 谈话和判断正确 5 按要求运动 6 n 呼之睁眼 3 交谈错乱 4 定位陛动作 5 n 疼痛睁眼 2 用词不当 3 肢体回缩 4 n 不睁眼 1 语言难辨 2 异常屈伸 3 n 不言语 1 异常伸直 2 n 无动作 1 Glasgow昏迷评分的临床意义 1、最高 15分，最低 3分， 2、 8分以下为昏迷，分数越低表示意识障碍 越严重。 3、在记录总的同时，还应记录 EVM三项分别得分 。 3、现场急救 （ l）伤员搬离致伤区 避免伤员再次受伤， 防止医护人员遭受不必要的伤害。 搬运时严格按要求操作，避免加重损伤

8、 。 （ 2）保持呼吸道畅通 n 现场急救首先是要管理好呼吸道， n 颅脑损伤伴昏迷者，让病人处于侧俯卧位 ，清除口腔和气管内异物、血块、痰液、 呕吐物，拖出舌头，必要时作环甲膜穿刺 、气管内插管或气管切开， n 必要时性机械通气。 （ 3）控制可见出血 根据出血部位、性质的不同，可采取局部加 压包扎、伤口内填塞和上止血带止血，止 血带要标明时间。 （ 4）骨折固定与搬运 长骨干骨折应行跨关节固定，脊柱损伤应卧 脊柱板或硬担架，头颈部伤或昏迷者应常 规上颈托，以防发生继发损伤。 （ 5）体腔开放伤的处理 n 颅脑开放伤脑膨出、腹部开放伤脏器脱出 时，脱出的脑组织和腹腔脏器切勿还纳， 先祛除污染

9、物，用无菌棉片或纱布敷盖， 再用盆或碗扣上并将其固定； n 胸部开放伤必须立即封闭伤口，变开放伤 为闭合伤，然后行胸腔闭式引流。 （ 6）刺入体内的可见异物的处理 为便于急救和搬运，可以截断露出体外部 分，切勿取出异物，以免发生不可控制的 大出血。 (图：略 ) （ 7）镇静止痛补液 对创伤病人，应给予镇静止痛，对无颅 脑损伤躁动者，排除低氧血症后方可用镇 静剂。常规给氧，建立静脉通道，便于抢 救给药和必要的补液。 （ 8）急救记录 应记录院前伤情、急救措施、处理效果等 。 （ 9）后送途中注意事项 严密监护生命体征。 有休克者，适当液体复苏等处理。 呼吸障碍，经清理呼吸道给氧，低氧血症 不改

10、善者，必要时行人工通气。 对有脑疝伤员，加强脱水利尿，尽可能缩 短后送时间。 开放伤脏器脱出者，非密闭式飞机运送 时，应控制飞行高度 4000米以下。 需紧急会诊、手术等处理者，提前与院内联系， 以便作好准各。 （二）急诊科救治 三个环节：急诊科 ICU 手术室 急诊科：急诊科： 初期评估、复苏、二期评估初期评估、复苏、二期评估 1、初期评估 （ 1） 气道与颈椎：通畅 损伤 （ 2） 呼吸：有无 呼吸道梗阻 张力性气胸、 开放性气胸肺挫伤、连枷胸。 入抢救室 迅速脱衣 问答： 1、呼吸停止 ？ 气道阻塞？ 2、呼吸困难？程度如何？用口或鼻呼吸？有 无哮鸣音？端坐呼吸？辅助肌肉参加呼 吸？ 3

11、、清醒否？误吸可能？ 4、胸廓对称？反常呼吸？皮下气肿？ 5、伤口、擦伤、瘀斑及范围，有无吸吮性伤 口？ 处 理 1、开放气道 吸氧 2、 R35次 /分、呼吸困难、及时气管插管。 严重颌面伤、气道异物 -气管切开、环甲 膜穿刺 3、气道开放后仍不能缓解呼吸困难 -考虑 ： 气胸、血气胸 -胸穿、闭式引流。 3）循环：脉搏、肤色、毛细血管再充盈试验 -组织灌注情况。 若：颈静脉怒张 -气胸、心包填塞、心肌挫 伤、心肌梗死或空气栓塞。 若：颈静脉塌陷 -低血容量性休克：控制出 血、止血。显性失血：加压包扎、骨盆 骨折：现场外固定 介入。四肢骨折 - 外固定。 正确评价休克程度 1） BP: 失血

12、达 20%则 BP，达 30%则 BP60- 80mmHg；达 40%则 BP30-50mmHg. 2） P: 比 BP敏感， P120次 /分 -容量不足 3）皮肤： 四肢发凉、出汗 -容量不足 4）尿量：早留置尿管，尿量观察 1次 /15分钟， 30ml/h-容量不足 5）意识状态：烦躁不安、不合作 -容量不足 （ 3）中枢神经系统的 检查 1）清醒否？ 2）语言反应？ 3）疼痛反应？ 4）无任何反应。 或 GCS评分 1）吸氧 2） V通道：抽血、配血、补液 3）评价复苏效果： R、 P、 BP、脉压、 血气 、 乳酸 、尿量 4）抗休克裤或骨盆骨折外固定 2、复、复 苏苏 5）监护：

13、6）留置导尿管和胃肠减压管：便于复苏时观 察尿量和防止误吸 3、二期评价 经初期评价和复苏后伤员趋于稳定，应进行 二期评价：头、颌面、颈、胸、腹、骨盆 、脊柱、四肢、直肠、神经系统。 多发伤 二期评价 1 头颅伤 ： 颅骨骨折伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿 、 脑挫伤 及颌 面部骨折 颈部伤 ： 颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、 颈椎损伤 2 3 胸部伤 ： 多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤 、纵膈纵隔 、心脏、大血管 和 气管破裂 4 腹部伤 ： 腹内出血 ， 腹内脏器破裂 ， 腹膜后大血肿 5 泌尿生殖系统损伤 ： 肾破裂 ，膀胱 破裂， 子宫破裂 ， 尿道断裂 ， 阴道破裂 6 复杂性骨盆骨折 (

14、或伴休克 ) 7 8 上肢肩 胛 骨、长骨骨折 ， 上肢离断 9 下肢长管状骨骨折 ， 下肢离断 10 四肢广泛皮肤撕脱伤 脊椎骨折、脱位伴脊髓伤 ， 或多发脊椎骨折 伤情重、变化快 损伤机制复杂 诊断困难， 易漏诊、误诊 并发症 处理顺序与 原则的矛盾 多发伤 生理紊乱严重 死亡三联征 低温、 凝血功能障碍、 代谢性酸中毒 1 酸中毒 未纠正的出血性休克会导致细胞灌注下降 ,无氧 代谢和乳酸产生增加 ,从而导致代谢性酸中毒。而酸中毒本 身又会影响凝血系统 ,促进凝血障碍和失血。 2 低温 低温是严重创伤和继复苏之后不可避免的病理生 理改变。严重创伤患者并发症的发生与低温程度的关系知 者甚少。

15、低温可导致致死性的心率失常、心排血量降低、 全身血管阻力增加、氧离曲线左移和凝血障碍等 ,也 可严 重破坏机体免疫稳定状态。低温时间越长 ,全身多器官功能 障碍综合征发生率越高 ,病死率也越高。 3 凝血障碍 严重创伤或合并休克后患者出现凝血功 能障碍可由多种因素引起。 目前主要认为影响凝血功能的主要因素是体温 ,凝血 过程中的各种反应在低温条件下可被抑制。大量输血和输 液可引起血小板和第 、 凝血因子的减少。由此 ,低温 、低温下血小板功能不良以及纤溶系统激活、大量复苏引 起的血液稀释形成了凝血病。 n 因此 ,在 低温、酸中毒和凝血障碍 三者之间 恶性循环而患者处于生命极限状态 ,此时不

16、能忍受长时间的确定手术。 简要询问病史，了解伤情 1 监测生命体征，判断有无致命伤 2 按照 “CRASH PLAN”顺序检查 3 必要的辅助检查 4 要求在最短的时间内明确脑、胸、腹等部位是否存在致命性损伤。 主要包括： n 1生命支持 呼吸道管理 1 心肺脑复苏 2 抗休克治疗 3 救治原则 （ 1） 2急救 1 以颅脑损伤为主的 患者则应首先输入 甘露醇溶液以降低 颅压，然后再进行 各项检查 2 以失血为主的患者， 如实质性脏器破裂、 血管损伤、骨盆或长 骨骨折等，要立即快 速输液 3 将各部位的创伤视为一 个整体 ， 根据伤情的需 要 从全局的观点制定抢 救措施、 手术顺序及器 官 功能的监测与支持 ， 切不可将各部位的损伤 孤立地隔离开来 救治原则 （ 2） 3进一步处理 多发伤患者在得到初步的复苏和生命 支持后 ， 生命体征相对趋于平稳 ， 可行进 一步的检查 ， 并根据检查结果进行相应的 处理 4营养支持 5防止感染 救治原则（ 3）