儿科肠梗阻讲课.ppt

1、1 双侧膈下未见游离气体影，左 中上腹部肠管积气，中腹部散 在小气液平面影。 印象：符合肠梗阻表现，请结 合临床，建议复查。 1 2 腹部见部分肠管积气，未见明显肠 管扩张征象，可见多发气液平面影 ，未见明显膈下游离气体。片示双 肺纹理增重模糊。 印象：腹部部分肠管积气，伴多发 气液平面，不除外肠梗阻，请结合 临床。 2 5 双膈下未见游离气体，中上腹部肠管积 气扩张影，并见高低不等多发气液平面 影，小骨盆腔亦见气液平面影。 印象：考虑不全性肠梗阻，建议随诊动 态观察。 3 肠梗阻的平片诊断 张向丽 2015.5.7 4 一、肠梗阻的定义及常见原因 n 各种原因导致的肠内容物通过障碍称为肠 梗

2、阻。 n 肠梗阻是小儿常见的急腹症，病因包括先 天性畸形，如：肠闭锁或狭窄、 肠旋转不 良、 先天性巨结肠，以及 后天继发性肠梗 阻 ， 如：肠粘连、 肠扭转、 蛔虫、 肠炎 、 肠套叠、 内外疝等。 5 儿科医生申请腹平片的常见原因 1呕吐 2腹痛 3腹泻 4腹胀 5便秘 6血便 6 二、腹立卧位 n 腹部立位：可清楚观察肠腔气液面及腹腔 游离气体； n 仰卧位腹平片 ：膨胀、扩张的肠管易于显 影，易于区分大小肠。可以看到腹腔内肠 管全貌，包括肠内积气、积气肠管在腹腔 内的分布位置、实质脏器形态变化、软组 织块影及腹壁改变。 n 两个体位所得信息互为补充，立卧位结合 观察肠管有无固定不动。

3、7 呕吐， 1月 5天 8 三、拍片目的 n 明确有无肠梗阻 n 梗阻的类型 n 梗阻的部位 n 梗阻的程度 n 梗阻的原因 9 四、肠梗阻的类型 10 五、肠梗阻的平片表现 n 腹立卧位： n 小肠梗阻：小肠肠管扩张， “阶梯状 ”气液 平面，而结肠无或仅少量气体。 n 结肠梗阻：肠腔扩张及气液平面沿结肠分 布，小肠内也有气液平面。 n 上述表现是发生在症状出现 4-6小时后 。 11 六、梗阻部位的判断 高位小肠梗阻充气扩大肠袢 少，位于上腹部 或偏左侧； 低位小肠梗阻充气扩大肠袢多，全腹或中上 腹部可见多数胀气肠袢及阶梯状气液平面。 空肠粘膜皱襞多，呈弹簧状或城垛状；回肠 粘膜皱襞少或无

4、。 结肠位于腹周，可见结肠袋、半环形粘膜皱 襞，贯穿于肠腔的粘膜皱襞间距较空肠大，内可 见粪便影。 在婴幼儿，结肠与小肠 X线解剖不易区别， 因而识别结肠有无气体十分困难。 12 空肠扩大积气的特点 “弹簧状 ”粘膜皱襞 “城垛状 ”粘膜皱襞 13 空肠梗阻 正常对比 14 空肠梗阻，梗阻点位于左上腹 15 回肠扩大积气的特点 均匀连贯的管 状影，其内见 不到皱襞。 16 回肠梗阻 17 结肠扩大积气的特点 结 肠 袋 间 隔 ， 半 环 形 粘 膜 皱 襞 18 结肠梗阻结肠梗阻 梗阻部位 位于横结肠及降结 肠移行处， 女，女， 74岁岁 19 男， 42岁 乙状结肠扭转 20 七、肠梗阻的

5、程度 完全梗阻后 24-48h 内气体即被吸收 21 八、有气液平是不是肠梗阻？ 1.正常人腹部偶尔看见气液平面 胃底、十二指肠上段、回肠末段。 2.伴有气液平面的疾病：肠梗阻、腹泻、反射 性肠郁张、小肠憩室、灌肠术后、腹部手 术后、服用泻药后。 22 正常腹平片的表现 n 正常时腹膜腔内无气 体。 n 胃、十二指肠球部及 结肠有气。 n 除婴幼儿外，小肠很 少有气。 23 24 正常婴儿腹平片 25 正常腹平片 26 支气管炎，呕吐明显 B超阴性 27 九、反射性肠郁张 n 许多原因造成肠道吸收气体和液体的功能障碍或分泌功能 与动力的障碍， 以致肠道内有过量的气体和 / 或液体潴留 ，这种情

6、况叫做反射性肠郁张。 n 反射性肠郁张在儿童急腹症 X线检查中经常遇到，它不是 一个独立的疾病，只是某些原因引起的一种肠道基本病变 。它反映某种疾病对胃肠道影响或胃肠道存在某种疾患。 n 常见疾病：急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、局限 性肠炎、腹泻病、急性胃肠炎和上呼吸道感染、支气管肺 炎。 临床表现多以恶心、 呕吐或腹痛、 腹胀为主，如有腹泻 可排除肠梗阻。 28 反射性肠郁张的 X线表现 小肠大量积气伴或不伴轻度扩张，分布于全腹部或局 限于腹部的某个部位。有以下几种表现： 1.肠道内大量充气，部分扩张， 但未见明显液平面； 2.肠道内充气不明显，但可见多个短小液平面； 3.肠道大量充气

7、， 部分扩张并见多个液平面，液平面 长度一般不超过 3 cm，偶尔可见较宽大的液平面。 29 支气管肺炎，出 现呕吐后拍片。 拍片后用开塞露 排黄色稀便。后 观察无外科情况 30 6月 5日呕吐 4次，排稀糊便。昨夜至今晨未排便。腹胀，无其它阳性体征 。去儿童医院未见异常。晚上自行排便，量多，呕吐一次。 31 发热 4天，颈部包 块，诊断为传染性 单核细胞增多症。 自诉腹痛拍片。 2 天后外院专家会诊 提示牛奶、鸡蛋过 敏所致可能，后证 实。腹痛渐消失。 32 呕吐 7-8次，非喷 射性，为胃内容 物，排便 3次， 略稀。用 VB6止 吐。临床考虑胃 肠功能紊乱。 33 没有液平面就一定不是肠

8、梗阻吗？ n 单纯性小肠肠梗阻 3个小时内可无阳性发现 。 n 高位肠梗阻由于呕吐频繁，肠管胀气较轻 , 液平面可有可无。 n 绞窄性肠梗阻平片常无阳性发现。 34 男， 38岁。腹痛 5小时，右侧腹部压痛，可闻及气过水声。 2014-12-8 20:44 病例 1 35 2014-12-8 21:45 36 2014-12-9 8:06，已排气排便 37 有下列情况之一者应该怀疑 绞窄性肠梗阻 1.腹痛发病急骤，开始就为持续性剧烈腹痛或 阵发性加重之间仍有持续性腹痛，呕吐出 现早且频繁。 2.病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗 无效。 3.有明显腹膜刺激症，体温上升，脉率加快， 血白细胞

9、升高。 38 有下列情况之一者应该怀疑 绞窄性肠梗阻 4.腹胀不对称，有局部隆起或触及有压痛的肿 块。 5.呕吐物、胃肠减压抽出物、肛门排出物为血 性，或腹腔穿刺抽出血性液体。 6.经过积极的非手术治疗症状及体征无明显改 善。 7.腹平片见孤立、突出、胀大的肠绊，不因时 间而改变位置，或者有假肿瘤阴影。 39 绞窄性肠梗阻典型征象 1.假肿瘤征：闭袢内大量积液形成。 2.咖啡豆征：闭袢肠管扩张呈椭圆形边缘光整 透亮影，中央有一条分隔带，类似咖啡豆 。 3. 空回肠换位征：环形皱襞较多的空肠位于 右腹部，回肠位于左腹部。 还可见马蹄形、同心圆征、 C字形、花瓣形和 一串香蕉状等征象，多见于肠扭转

10、、肠粘 连、腹内疝等。 40 n 绞窄性肠梗阻容易漏诊，所以要密切结合 临床，可用 B超或 CT协助诊断。 41 肠套叠 n 一段肠管套入临近肠管。 n 后果：肠系膜血管受压，肠管血运障碍 导致淤血，水肿，坏死，以至发生休克 。 n 多见于肥胖健康小儿， 4m-2y多见。 n 95%为特发性， 2%-5%为继发。 42 肠套叠临床表现 n 阵发哭闹（ 90%） n 呕吐（ 73%） n 血便（ 57%） n 腹部触及包块（ 88%） 43 肠套叠 X线表现 n 发病早期：呕吐所致肠气减少，腹部生 理积气较少。 n 中晚期：肠梗阻，通常发生肠坏死，也 可发生气腹。约 1/3可见软组织肿块影。 4

11、4 45 肠套叠？ 男， 10月。呕吐。 46 47 粪石性肠梗阻 n 粪石所致肠梗阻，粪石不易显示，但以下 3 点有助诊断： n 病史较长，腹部症状在 3天以上，腹部有可 能触及包块。 n X线表现为不全性或完全性梗阻，病情进展 缓慢。 n 右下腹小肠或外围结肠内可见粪便影。 48 关于动力性肠梗阻 由于内脏神经平衡失调使肠管动力发生紊乱，致 肠 内容运行障碍。但肠管没有器质性狭小，因受 累神经之不同而分为 : 1.麻痹性一甚为常见 ，多继发于腹腔手术 ，腹腔 急性炎症以及一些全身疾病 (严重全身感染、尿毒 症等 )引起交感神经兴奋，因而发生胃肠道运动抑 制的结果。 2.痉挛性一较少见。如寄

12、生虫 ,食物刺激 ,炎症等致 肠功能紊乱，发生肠壁 平滑肌痉挛的结果。 49 动力性肠梗阻的 X线表现 立位腹平片：充气扩大的大、小肠和胃内出 现宽狭不等的液平面。 卧位腹平片：大肠和小肠轻度至中度扩大。 50 麻痹性肠梗阻 n F/30 过期剖腹产 n 2009-09-09 51 单纯机械性小肠梗阻与动力性小肠梗阻的区别 肠管扩张程度 单纯性 动力性 较重 较轻 扩张肠管分布 越近梗阻点肠管扩张越明显 普遍胀气 扩张肠管形态 呈拱形或倒 U形 胀气肠管不连续无一定形态 液平面大小 梗阻点液面最长 液面大小相似 位置 液面大小不等呈阶梯状分布 常在同一水平 52 假性肠梗阻 n 小儿急性假性肠

13、梗阻 (acute intestinal pseudo obstruction,AIPO)，常是以肠道不 能推进其内容物通过非梗阻性肠腔为特征 的胃肠动力紊乱，是一组具有肠梗阻症状 和体征但无机械性肠管阻塞证据的临床综 合征，属少见的胃肠运动障碍性疾病。 53 假性肠梗阻的诊断标准 n 肠梗阻的症状及 X线表现、肠运动功能异常 及排除机械性肠梗阻。 54 n 小儿急性假性肠梗阻病因复杂，按病因可 分为原发性与继发性。所谓原发性是指不 伴全身性疾病，只有单纯梗阻的表现，由 肠平滑肌或神经病变所致的原发性慢性特 发性假性肠梗阻。而继发性者可继发于多 种疾病，如结缔组织病、内分泌疾病、各 种感染等。

14、 55 n 假性肠梗阻的病理生理主要是肠道的肌源 性或神经源性或内分泌控制失调而引起的 肠道运动功能障碍，常累及所有受自主神 经调节的脏器和平滑肌，临床可表现为麻 痹性梗阻或者痉挛性梗阻。该病由 Nash于 1960年首先报道，且多始于儿童或青春期 , 尤其以婴幼儿多见。 56 n 婴儿的发病机制则可能与其植物神经发育 不够完善，功能不稳定有关，使神经内分 泌在肠道的分泌和运动上失控所致。 57 AIPO具有如下临床特征 : (1)恶心、呕吐、腹胀 ; (2)腹痛 : (3)便秘 ; (4)体征 :基本体征为腹部膨隆、叩诊呈鼓音 ,而 肠型及蠕动波并不多见，多数患儿肠鸣音 减弱或消失，偶尔有肠

15、鸣音正常或亢进者 。 58 59 60 1 腹痛 3天来 诊，临床 及 B超诊 断急性阑 尾炎。 61 2 发热伴间 断呕吐 62 3 腹胀 63 4 血便，考虑新生儿自然出血？ 牛奶过敏？ 64 5 呕吐 4次，黄绿色物。洗肠排出成形大便。 2.11去上级医院。 65 6 腹胀，肛门 插管排气后 好转。 66 7 昨日排 5次稀水便，腹软。去儿童医院未见异常。 67 8 生后未排便，恶心 呕吐 15h入院，开 塞露排少量胎便。 68 9 间断呕吐 2天，发热 1天，腹泻半天入 院，诊断为轮状病毒肠炎。 69 10 腹痛半天， B超诊断肠系膜淋巴结炎。全腹压痛。有呼吸道感 染。 9月 10-1

16、5因感染性腹泻、脓毒性休克于儿童医院住院。 70 女， 8个月。腹泻伴发热 1天入 院，排脓血变，诊断急性细菌 性痢疾。排 3次稀便，量少。发 现患儿腹胀，肝管排气，排出 少量稀便。本院 B超腹腔积液。 拍腹平片后用开塞露未见大便 及气体排出。转往上级医院。 71 男， 5月。发热伴咳嗽 4天 入院，诊断为川崎病。 呕吐 4-5次，可见黄绿色胆 汁粘液样液体。非喷射性 ，量少，腹胀明显。开塞 露通便及肛管排气后排少 量大便和气体，腹胀仍进 行性加重。腹部 B超肠管 稍扩张。拍片后建议区儿 童医院，儿童医院 B超不 考虑梗阻，返回后患儿腹 胀哭闹不缓解，用开塞露 拍少量欠消化大便，仍未 排出气体。考虑麻痹性肠 梗阻可能，转往八一儿童 医院。 72