康复治疗质量管理与持续改进评审路径.doc

1、1 康复治疗质 量 管 理 与持续改进评审路径（49-50 页） （10 分） 编 号 对应评 审要素 资料名称 或项目 资料内容 被检查 科室 询问个 人 实地查看 评分标准 扣分 77 21.1 0.5 分 人员配备 及其资质 医护排班 表 1、康复医学科各部门 人员名单 2、康复医师执业资格 证书、职称证书 3、配备 8 名执业范围 为康复医学专业的医师， 其中副高以上不少于 1 名，至少 12 名康复治 疗（技）师，康复护士按 实际床位数 1：4 配备 康复医 学科 医师、治疗（技）师、 护士人数配备不达标 但达半数以上各扣 0.05 分，半数以下各 扣 0.1 分， 无副高以上医师扣

2、 0.05 分， 无主治医师扣 0.1 分， 无康复执业医师扣 0.1 分，少于 5 人扣 0.05 分。 77 21.1 1.7 分 诊疗场所、 床位以及 治疗部门 设置、设 备器材配 备 1、诊疗场所面积：不少 于 1000 平方米的诊疗 业务用房（不包括康复 医学科病区面积） 2、床位设置：床位数不 少于医院总床位数的 3% 3、治疗部门设置：至少 应设置物理、作业、言 语、传统康复等部门 4、设备器材配备（见附 件） 康复医 学科 1、查看病房 及床位数 2、查看病房 以外的诊疗 场所总面积 3、查看各治 疗部门设置 地点、标识 4、查看物理 治疗室（运动 治疗室）、作 业治疗室、言

3、语治疗室、传 统康复室设 备 1、床位数为医院编制 床位数 2%及以下扣 0.1 分，少于 1%扣 0.2 分，未设病床扣 0.4 分。 2、诊疗业务用房面积 大于 800 平米，但小 于 1000 平米扣 0.05 分；500-800 平米扣 0.1 分； 300-500 平米 扣 0.2 分；100-300 平 米扣 0.3 分；100 平米 以下扣 0.4 分。 3、缺一个治疗部门 扣 0.1 分。 4、康复评定、运动治 疗、作业治疗、言语 治疗设备及器材配备 半数以下但超过四分 之一各扣 0.05 分，四 分之一及以下各扣 0.1 分，物理因子治疗、 传统康复治疗设备及 器材配备不达标

4、各 扣 0.05 分。 2 77 21.1 0.5 分 用现代康 复诊疗技 术开展常 见病的临 床工作 1、病历医嘱单 2、康复评定记录 3、病程记录 康复医 学科 查看患者治 疗过程。 未采用运动疗法扣 0.2 分， 未采用作业疗法扣 0.2 分， 未采用语言治疗扣 0.1 分。 77 21.1 0.3 分 开展科研、 教学及对 下级医疗 机构的人 员培训和 业务指导 1、申请康复研究课题 及发表康复论文（包括 康复会议论文）情况 2、编写康复教材、康复 教学、带实习情况 3、招收康复进修生、举 办培训班、到下级医疗 机构进行业务指导情况 康复医 学科 未开展科研工作扣 0.1 分， 无教学

5、扣 0.1 分， 无对下级医疗机构的 人员培训和业务指导 扣 0.1 分。 77 21.2 2 分 管理制度 及人员岗 位职责文 件 管理制度 康复医学科管理制度 针灸推拿室管理制度 物理治疗室管理制度 运动治疗室管理制度 作业治疗室管理制度 言语治疗室管理制度 假肢与矫形器室管理制 度 岗位职责 科主任职责 主任（副主任）医师职责 主治医师职责 住院医师职责 护士长职责 主任（副主任）护师职责 主管护师职责 护师职责 护士职责 针灸推拿医师职责 治疗（技）师职责 康复医 学科 询问 2 名工作 人员职 责 缺一项管理制度及人 员岗位职责扣 0.1 分， 一人不熟知扣 01 分。 77 21.

6、3 1.2 分 质量控制 组织，诊 断、评价 与治疗流 程和规范 运行病 历 10 份 1、质量控制记录 2、死亡病例讨论记录 3、疑难病例讨论记录 4、交接班记录 5、三级查房记录 6、患者转介单 7、诊断、评价与治疗流 程 8、脑卒中、脑外伤、脊 康复医 学科 无质量控制组织扣 0.5 分， 缺一项记录扣 0.1 分， 一患者无转介单扣 0.2 分， 无诊断、评价与治疗 流程扣 0.2 分， 无常见病康复规范 3 髓损伤等常见病康复规 范 9、康复设备操作规范 扣 0.2 分， 无康复设备操作规范 扣 0.2 分。 77 21.3 1 分 患者评估 1、有评价记录（每位患 者至少有初评和末

7、评两 次评定记录。住院时间 超过一个月者要有中评） 2、根据评价结果制定 和调整康复治疗计划 3、医嘱单 4、治疗单 康复医 学科 询问患 者或家 属对治 疗的情 况的了 解 无评价记录扣 0.4 分， 缺一项评价记录扣 0.1 分， 一次评价不规范扣 0.1 分， 未根据评估结果制定 和调整康复治疗计划 扣 0.4 分， 未尽到告知义务扣 0.2 分。 77 21.3 0.8 分 1、抽查 10 份病 历或评价 治疗记 录 2、医 院统计数 据报表 3、医疗 不良事件 报告登记 本 4、抽查 20 份处 方 疗效90% 医学评估完整率98% 病历和诊疗记录书写合 格率90% 、 处方合格率9

8、8%、 床位使用率 90-95% 平均住院日28 天 技术差错率1% 无医疗事故发生 八项指标中有一项指 标达不到要求扣 0.1 分。 77 21.4 2 分 满意度调 查 患者对康复部门服务满 意度90% 康复医 学科 问卷调 查患者 10 人 满意度90%，每降 低 1%扣 0.5 分 备注 总 分 10 分 总扣分 实得分 检查者签字 附件： 康复医学科设备及器材配置要求 一、功能评定与实验室检测设备 运动心肺功能及代谢功能评定设备（可与其他科室共用）、肌电图与临床生理学检查设 备（可与其他科室共用）、肌力和关节活动度评定设备、 语言 评定设备、作业评定设备等。 二、康复治疗专业设备 4

9、 （一）运动治疗：应配置训练用垫、肋木、姿式矫正镜、平行杠、楔形板、轮椅、训练用棍、 bobath 球、砂袋和 哑铃、墙拉力器、划船器、手指训练器、股四头肌训练器、肩及前臂旋 转训 练器、滑轮吊环、起立床、治疗床及悬挂装置、 PT 凳、功率车、踏步器、助行器、骨关节训练 器、训练用阶梯、训练用球、平衡 训练设备、运动控制能力训练设备、生物反馈训练设备、减 重步行训练架及专用运动平板、儿童运 动训练器材等。 （二）物理因子治疗：应配置直流电疗设备、低 频电疗设备、中频电疗设备、高频电疗设备、 光疗设备、超声波治疗设备、磁治疗设备、传导热治疗设备、冷疗设备、功能性牵引治疗设备 等。 （三）作业治疗：应配备日常生活活动作业设备、作 业游戏设备 、木工作 业设备、黏土或橡 皮泥作业设备、编织作业设备 、手眼 协调作业训练设备等。 （四）言语治疗：应配置录音机、言 语治疗设备，吞咽治 疗设备 、言语治疗用具（实物、图 片、卡片、记录本）等。 （五）传统康复治疗：根据需要配备针灸、推拿、火罐等用品用具。