神外查房讲义.doc

1、神经外科护理查房: 颅底骨折患者护理查房 病例介绍： 患者陶仁付，男性，52 岁，已婚，小学文化，来津务工人员，主因头部外伤后 头痛伴恶心 1 小时余入院。于 2012 年 5 月 14 日上午 6 时许，患者驾驶的的三 轮车与另外一辆三轮车发生碰撞，致头部外伤，伤后意识清，诉头痛头晕，为 持续性胀痛，恶心未呕吐，无视物旋转及视物不清；急由家属送我院急诊，查 头颅 CT 提示：颅底骨折合并脑脊液左侧耳漏，以“颅脑外伤”收入我科。 查体： 体温：36.5 脉搏：76 次/分 呼吸：20 次/分 血压：120/80mmHg；神志清， GCS 评分 13 分，双侧瞳孔等大圆，直径 2.5mm，对光反

2、射灵敏；四肢可动，肌 张力正常，左侧外耳道可见血性液流出，左颞顶有一软组织肿胀、大小约 5*5CM，右眉弓有一 3.2CM 大小皮肤擦伤、少量渗出。 诊断：1.颅底骨折合并脑脊液左 侧耳漏 2.头皮挫伤 3. 颜面部软组织挫伤 诊疗计划： 1. 按神经外科护理常规，一级护理，禁食水，报病重。 2. 观察意识、瞳孔变化，持续吸氧、生命体征监测。 3. 予以止血、营养神经、脱水降颅压、预防消化道溃疡等治疗。破伤风抗毒素 1500U 皮试后肌注。 4. 完善各项入院常规检查，查血尿常规及血生化，复查头颅及头颅 MR。 相关知识： 颅底骨解剖特点 骨面凹凸不平，厚薄不一，有左右对称，大小不等的骨孔和裂

3、缝，脑血管、 神经经骨孔和裂缝出入颅腔；多气窦贴近颅底，气窦内壁紧贴硬脑膜，颅底骨 折越过气窦时，相邻硬脑膜常被撕裂，形成脑脊液漏；颅底骨折可引起颅神经 损伤，以嗅神经、面神经、听神经损伤多见，视神经、动眼神经、外展神经少 见。 原因 1.颅盖骨折延伸而来。 2.暴力作用于附近的颅底平面。 3.头部挤压伤，暴力使颅骨普 遍弯曲变形所致。 4.个别情况下，垂直方向冲击头顶部或从高处坠落时，臀部着地。 症状： （一）颅前窝骨折 常累及额骨眶板和筛骨，引起的出血经前鼻孔流出；或流 进眶内，眶周皮下及球结合膜下形成瘀血斑，称之“熊猫”眼征。骨折处脑膜 破裂时，脑脊液可经额窦或筛窦由前鼻孔流出，成为脑脊

4、液鼻漏，空气也可经 此逆行进入颅腔内形成颅内积气。筛板及视神经管骨折可引起嗅神经和视神经 损伤。 （二）颅中窝骨折 常累及颞骨岩部，脑膜和骨膜均破裂时，脑脊液经中耳由 鼓膜裂孔流出形成脑脊液耳漏；如鼓膜完好，脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部， 常合并第或颅神经损伤。如骨折累及蝶骨和颞骨内侧可伤及脑垂体和第 、及颅神经。如果伤及颈内动脉海绵窦段可形成颈内动脉海绵 窦瘘而出现搏动性 （三）颅后窝骨折 骨折累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后 23 日出现乳突部 皮下瘀，骨折累及枕骨基底部时可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血； 骨折累及枕大孔或岩骨尖后缘，尚可出现个别或全部后组颅神经（即颅 神经）受累的症状

5、，如声音嘶哑，吞咽困难。 突眼；颈内动脉如在破裂孔或 在颈内动脉管处破裂，则可发生致命性鼻出血或耳出血。 确定漏出液是否为脑脊液的方法：正常脑脊液为清水样，无色透亮。脑外伤时， 血性脑脊液易与耳鼻道损伤所致的出血混淆。当不能确定漏出液是否为脑脊液 时，可通过下列方法鉴别： (1)将漏出液滴于白色吸水纸或纱布上，血迹外有宽的淡黄色晕圈，犹如月晕 样; (2)被脑脊液浸湿的手帕，没有被鼻涕或组织渗出液浸湿的那样干后变硬的现 象; （3)收集血性漏出液观察，血性脑 脊液多不易凝固; (4)脑脊液含糖量较高，可用尿糖试纸测定; (5)部分颅底骨折病人，鼓膜仍完整时，脑脊液可经耳咽管流至咽部，病人可 自

6、觉有咸味或 腥味液体咽下。 治疗原则： 1.脑脊液漏者，鼻部或外耳道局部消毒，不宜填 塞冲洗，不要擤鼻，保持于 脑脊液不漏体位。全身抗感染治疗。 2.着重脑损伤、颅神经损伤和其他并发伤的治疗。 3.脑脊液漏持续 2-3 周以上或伴颅内积气引起脑 受压，应开颅手术修补漏孔。 4.合并视神经、面神经损伤，应早期行神经管减 压术。 护理措施： 1. 严格消毒隔离，防止交叉感染最好将病人安排在单人病室，同时限制、减少 探视陪护人员，病室要早晚开窗通风，保持室内空气流通、清新，每日紫外线 消毒两次，每次 30 分钟。 2. 保证正确卧位，促进漏口早期闭合有脑脊液外漏时，要维持特定的体位，其 目的是借重力

7、作用使脑组织移向颅底硬膜破损处，有助于使局部粘连而封闭漏 口。病人要绝对卧床休息，前颅窝骨折且神志清醒者给予半卧位，昏迷者抬高 床头 30 度，患侧卧位;中、后颅窝骨折者卧于患侧。维持特定的体位至停止漏 液后 3 日。绝大部分病人在伤后 1 周内漏口常能自行愈合。擤鼻涕、打喷嚏、 用力咳嗽、屏气排便等动作均可增加颅内压，加重脑脊液外漏或引起气颅，所 以颅底骨折病人要注意避免上述动作。禁止抠鼻、挖耳，严禁鼻腔吸痰或插胃 管、耳鼻滴药、冲洗和填塞等。对于呼吸道分泌物多的病人，可让病人深呼吸、 浅咳，配合雾化吸入、应用祛痰药物，使痰液稀释，易于咳出，必要时可经口 吸痰。加强口腔护理，遵医嘱静脉应用抗

8、生素控制呼吸道感染。 3.观察有无脑损伤和颅内感染症状要密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征、 肢体活动情况，注意病人有无高热、头痛、呕吐、颈项强直等情况;对病情做好 记录。一般对于脑外伤病人，护士往往警惕高颅压的症状和体征，而对于低颅 压的重视不够，值得注意的是，当大量的脑脊液外漏时，可导致低颅压，病人 表现为意识淡漠、头痛、头昏、视力模糊、尿量减少等症状。发生低颅压时， 应取平卧位，减少脑脊液流失，同时静脉补液。 4. 饮食护理颅底骨折病人的饮食要营养丰富、易消化。不宜进食刺激性和坚硬、 需用力咀嚼的食物，饮食要富含高蛋白和丰富的维生素，多吃蔬菜、水果等， 以保持大便通畅，防止便秘。必要时应

9、用开塞露或灌肠，以免用力大便增高颅 内压。 5.心理护理：颅底骨折病人一般表现为两种心理状态：出现脑脊液外漏、颅神 经损伤等症状时，病人大都十分恐惧;而轻症病人对疾病缺乏足够的重视，表现 为不以为然。在住院治疗期间，需长时间卧床，日常活动受到限制，治疗费用 高，病人往往出现焦虑、烦躁情绪，护士要做好知识宣教和心理护理，使病人 了解颅底骨折的相关知识，保持良好的心态，积极配合治疗。 1.建立良好的护患关系,帮助患者建立战胜疾病的信心：住院期间,患者的心理 压力极大,情绪不稳定,抵触情绪强,针对这一点,我们积极主动与患者建立相互 信赖的关系,从生活上多关心,从病情上多沟通,操作时多耐心,从而取得患

10、者的 信任。同时耐心倾听患者诉说,给患者提供宣泄的机会,通过宣泄使患者摆脱恶 劣心情,树立战胜疾病的信心。 2.睡眠指导:睡眠好坏十分重要,而患者在整个治疗过程中因环境、疾病、情绪 不良而影响睡眠，睡眠质量，影响患者的意识、情绪的稳定以及机体的恢复。 对此,我们尽可能保证良好的环境及有效的沟通,找出患者所思所虑,有效稳定患 者情绪,使其精神松弛，改善睡眠。 3.利用患者支持系统的帮助,增进患者的信心:由于住院病程长，加上对疾病的 不了解，所以产生悲观绝望的心理。对此, 了解家属的想法,改变家庭消极情绪,避 免消极情绪对患者的影响，指导家属在治疗和护理上密切配合关心体贴患者， 并向患者讲解颅内感染的治疗和相关知识，并举例说明同疾病患者的治疗及预 后，使患者重新树立了信心，配合治疗。 4.指导患者进行自我心理护理:当情绪激愤、悲观时,告诫自己,这一切都是暂时 的,相信自己一定能够战胜疾病。 个案护理：