放射性视网膜病变.docx

1、1 放 射 性 视 网 膜 病 变 概 述 随着各种放射线治疗的临床应用，放射性视网膜病变(radiation retinopathy) 和较罕见的放射性视盘病变也开始出现，放射性的视网膜和视盘病变尽管潜伏 期不同，临床变异较大，但发病呈剂量相关的特点。放射医学的发展提高了对 放射效应的理解，放射能量到达靶组织的精确性不断提高，使得放射性视网膜 和视盘病变的发生率明显下降。但在视网膜和脉络膜恶性肿瘤的放射敷贴器治 疗(近程治疗)或外放射束治疗(远程治疗)中，眼后部仍难以避免过量的治疗而 产生危及视力的血管病变。 流行病学： 发生于进行放射治疗的患者，头颈部放射治疗者健康搜索的发生率明显高于身

2、体其他部位进行放射治疗的患者，具体统计资料尚不明确。 2 放 射 性 视 网 膜 病 变 病因 与 放 射 治 疗 剂 量 密 切 相 关 。 1.放 射 量 远 程 治 疗 中 放 射 性 视 网 膜 病 变 发 生 的 关 键 在 于 判 断 进 入 眼 内 的 放 射 量 。 在 近 程 治 疗 脉 络 膜 黑 色 素 瘤 和 视 网 膜 母 细 胞 瘤 时 ， 局 部 视 网 膜 和 脉 络 膜 的 放 射 性 改 变 是 普 遍 发 生 的 ， 放 射 性 视 网 膜 病 变 严 重 性 仍 与 放 射 剂 量 相 关 近 距 治 疗 眼 后 段 肿 瘤 ， 只 要 进 入 黄 斑

3、区 周 围 5mm， 都 将 引 起 黄 斑 病 变 导 致 视 力 下 降 。 引 起 黄 斑 病 变 的 最 小 剂 量 目 前 尚 不 清 楚 ， 有 报 告 60Gy(6000Rad)治 疗 视 网 膜 母 细 胞 瘤 引 起 黄 斑 病 变 远 程 放 疗 引 起 黄 斑 病 变 的 阈 值 剂 量 也 不 清 楚 ， 远 程 放 疗 量 已 降 到 15 60Gy 当 超 过 45Gy 时 ， 随 剂 量 上 升 视 网 膜 病 变 发 生 率 也 上 升 。 一 般 远 程 治 疗 量 不 超 过 25Gy， 每 次 治 疗 量 不 超 过 2Gy 时 ， 发 生 视 网 膜 病

4、 变 的 可 能 性 较 小 。 准 确 的 放 射 性 视 网 膜 病 变 的 发 生 率 难 以 统 计 ， 因 为 轻 微 的 视 网 膜 病 变 可 以 无 症 状 2.危 险 因 素 接 受 过 几 种 化 疗 的 肿 瘤 患 者 更 易 于 发 生 放 射 性 视 网 膜 病 变 。 此 外 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 患 者 的 视 网 膜 在 接 受 放 射 治 疗 后 鶒 容 易 发 生 大 面 积 缺 血 和 新 生 血 管 伴 有 全 身 血 管 性 疾 病 的 患 者 ， 如 高 血 压 、 胶 原 病 白 血 病 等 也 易 于 出 现 放 射 性 视 网 膜 病

5、 变 放 射 治 疗 与 化 疗 同 时 进 行 易 于 发 生 视 神 经 病 变 。 3.潜 伏 期 从 接 受 放 射 治 疗 到 出 现 视 网 膜 病 变 的 时 间 变 异 性 较 大 很 难 预 测 治 疗 后 出 现 微 血 管 改 变 的 时 间 可 以 从 1 个 月 15 年 不 等 多 数 报 告 放 射 性 视 网 膜 病 变 出 现 在 放 射 治 疗 后 6 个 月 3 年 。 放 射 性 病 变 越 严 重 潜 伏 期 越 短 。 发 病 机 制 ： 视 网 膜 血 管 内 皮 细 胞 首 先 遭 受 辐 射 损 伤 ， 其 功 能 异 常 和 细 胞 死 亡

6、是 放 射 性 视 网 膜 病 变 的 开 始 ， 进 行 有 丝 分 裂 鶒 的 多 数 视 网 膜 内 皮 细 胞 群 在 辐 射 刺 激 下 发 生 死 亡 ， 少 数 分 裂 间 期 的 细 胞 吸 收 足 量 的 发 射 量 后 立 即 发 生 死 亡 ， 最 初 的 细 胞 死 亡 波 引 发 邻 近 的 内 皮 细 胞 分 裂 、 移 行 ， 以 建 立 内 皮 细 胞 的 连 续 性 但 这 些 有 丝 分 裂 的 细 胞 受 到 足 够 量 的 辐 射 时 也 会 发 生 死 亡 ， 影 响 了 细 胞 周 期 的 代 谢 ， 直 至 内 皮 细 胞 不 再 能 完 成 它

7、的 整 体 性 便 引 发 了 血 凝 块 的 形 成 。 这 种 局 部 血 管 闭 锁 形 成 是 一 种 代 偿 性 修 复 。 毛 细 血 管 闭 锁 导 致 小 鶒 的 侧 支 血 管 的 扩 张 ， 在 缺 血 和 扩 张 的 血 管 之 间 建 立 通 道 。 微 动 脉 瘤 视 网 膜 内 微 血 管 异 常 的 发 生 是 对 血 流 动 力 学 和 局 部 代 谢 改 变 的 反 应 。 毛 细 血 管 闭 锁 面 积 较 大 时 可 以 形 成 视 盘 和 视 网 膜 新 生 血 管 。 放 射 能 否 直 接 导 致 视 盘 病 变 不 明 确 ， 视 盘 的 睫 状

8、循 环 具 有 代 偿 能 力 较 高 剂 量 的 放 射 可 以 导 致 脉 络 膜 血 管 闭 锁 视 网 膜 神 经 节 细 胞 具 有 辐 射 抵 抗 力 。 轴 浆 流 阻 滞 是 放 射 性 视 盘 病 变 的 特 点 ， 或 继 发 于 视 盘 的 缺 血 性 改 变 。 视 网 膜 细 胞 具 有 相 对 的 辐 射 抵 抗 力 非 复 制 的 神 经 细 胞 都 具 有 较 高 的 辐 射 抵 抗 。 而 视 网 膜 血 管 内 皮 细 胞 和 周 细 胞 的 放 射 敏 感 性 较 高 易 于 受 到 放 射 损 伤 。 3 临 床 表 现 轻 微 的 放 射 性 视 网

9、膜 病 变 的 早 期 临 床 特 点 可 以 见 到 眼 后 极 部 出 现 分 散 的 小 的 毛 细 血 管 阻 塞 病 灶 ， 病 灶 周 围 的 毛 细 血 管 不 规 则 扩 张 。 荧 光 血 管 造 影 可 以 确 定 毛 细 血 管 渗 漏 的 范 围 。 随 着 视 网 膜 病 变 的 发 展 出 现 微 动 脉 瘤 ， 扩 张 的 侧 支 循 环 和 丧 失 功 能 的 毛 细 血 管 网 ， 逐 渐 发 展 为 缺 血 性 视 网 膜 病 变 ， 也 可 以 合 并 渗 出 和 视 网 膜 浅 层 出 血 ， 视 力 改 变 比 较 缓 慢 。 严 重 的 放 射 性

10、视 网 膜 病 变 常 常 发 生 在 远 程 放 疗 没 有 进 行 很 好 的 眼 部 保 护 时 ， 眼 底 有 广 泛 的 毛 细 血 管 闭 锁 和 视 网 膜 血 管 异 常 可 以 导 致 黄 斑 水 肿 ， 渗 出 和 视 力 下 降 。 急 性 的 缺 血 性 视 网 膜 病 变 可 以 发 生 在 使 用 大 剂 量 的 放 射 后 ， 眼 底 出 现 广 泛 的 视 网 膜 坏 死 和 小 动 脉 闭 锁 ， 棉 毛 斑 ， 视 网 膜 浅 层 和 深 层 出 血 。 随 着 病 程 的 发 展 出 现 视 网 膜 和 视 盘 的 新 生 血 管 ， 玻 璃 体 积 血

11、， 牵 拉 性 视 网 膜 脱 离 ， 虹 膜 红 变 ， 甚 至 眼 球 萎 缩 使 用 放 射 敷 贴 器 引 起 的 放 射 性 损 害 主 要 发 生 在 贴 敷 部 的 脉 络 膜 和 色 素 上 皮 层 ， 出 现 脉 络 膜 血 管 鶒 的 闭 锁 ， 色 素 堆 积 或 脱 色 素 区 域 ， 偶 尔 也 可 以 看 到 脉 络 膜 新 生 血 管 。 放 射 性 视 神 经 病 变 既 可 以 由 远 程 放 疗 引 起 ， 又 可 以 由 放 射 敷 贴 器 引 起 ， 常 与 放 射 性 视 网 膜 病 变 同 时 存 健 康 搜 索 在 急 性 期 视 盘 充 血 水

12、肿 ， 常 合 并 视 盘 周 围 水 肿 、 硬 渗 、 出 血 和 棉 毛 斑 。 荧 光 血 管 造 影 显 示 视 盘 周 围 大 面 积 无 灌 注 区 。 视 盘 水 肿 可 以 持 续 数 周 或 数 月 最 终 发 生 视 神 经 萎 缩 。 视 力 下 降 是 严 重 的 。 并 发 症 ： 黄 斑 水 肿 、 视 网 膜 出 血 及 棉 绒 斑 ， 后 期 可 产 生 玻 璃 体 积 血 、 牵 拉 性 视 网 膜 脱 离 、 虹 膜 红 变 等 。 诊 断 ： 依 据 接 受 放 射 治 疗 的 病 史 和 眼 底 存 在 缺 血 性 视 网 膜 病 变 鉴 别 诊 断

13、： 鉴 别 诊 断 要 和 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 、 静 脉 阻 塞 、 中 心 凹 旁 毛 细 血 管 扩 张 症 、 缺 血 性 视 盘 病 变 、 视 盘 炎 等 血 管 性 疾 病 和 视 神 经 疾 病 相 鉴 别 ， 重 要 的 鉴 别 点 是 放 射 治 疗 史 鶒 的 存 在 。 4 实验室检查 进 行 血 常 规 的 白 细 胞 计 数 检 查 ， 对 全 身 其 他 大 面 积 部 位 的 放 射 治 疗 患 者 更 有 提 示 价 值 其 它 辅 助 检 查 ： FFA 和 ICG 可 以 确 定 视 网 膜 缺 血 和 脉 络 膜 缺 血 性 改 变 。 皮

14、质 视 觉 诱 发 电 位 (VEP)可 以 协 助 判 断 放 射 性 视 神 经 病 变 ， 出 现 P-100 波 潜 伏 期 延 长 。 组 织 学 改 变 显 示 视 网 膜 内 层 的 损 伤 重 于 视 网 膜 外 层 ， 早 期 血 管 内 皮 细 胞 丧 失 ， 而 周 细 胞 群 尚 存 ， 主 要 发 生 在 动 脉 侧 的 微 动 脉 瘤 和 毛 细 血 管 纺 锤 形 扩 张 。 无 细 胞 的 和 塌 陷 的 毛 细 血 管 网 以 及 无 灌 注 区 的 出 现 是 缺 血 性 视 网 膜 病 变 的 特 点 。 当 放 射 量 超 过 60Gy(6000Rad)

15、时 ， 感 光 细 胞 色 素 上 皮 和 脉 络 膜 毛 细 血 管 广 泛 丧 失 ， 内 层 视 网 膜 和 视 神 经 萎 缩 均 可 以 发 生 5 治疗： 1.光凝 目前尚无随机对照研究，对治疗过程中出现的黄斑水肿和血管增殖 性病变可以考虑光凝治疗。缺血性脉络膜病变出现脉络膜新生血管可以用光凝 或经瞳孔温热激光(TTT)。 2.皮质激素 黄斑水肿可以考虑玻璃体腔内注射曲安乃德。 3.玻璃体切除手术 当放射性视网膜病变发生持续不吸收的玻璃体积血，可 以进行玻璃体切除手术联合光凝治疗 6 预后： 停止放射治疗，可以使视力维持恒定的水平。 预防： 注意放射治疗过程中的防护。 上海新视界眼科医院