1、科室质量与安全管理活动 记录本 科 室：_ 年 度：_ 科室质量与安全管理小组 工作制度 一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量 与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、 护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。 二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科 的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控 工作。 三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种 技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质 量意识。 四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制， 采取有效措施对基础质量、环节
2、质量、终末质量进行督促、检查、 分析、评价，提出改进措施。 五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的 各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室 的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持 续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。 六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总 分析，做出阶段小结。 七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对 本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室质量与安全管理小组成员 科室质量与安全管理小组成员名单： 人员组成 姓 名 职 称 职 务 组 长 副组长 质控员 成 员 各质量控制组成员及工作职
3、责 一、 医疗质量管理组 1、人员构成 组 长： 成 员： 2、工作职责 1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点， 制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。 2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展 科室日常质控工作。 3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、 操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。 4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、 并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、 围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、 医疗质量管理科所发整改通知书等进行有针对性的质控。 5）针对发
4、现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周 期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 二、 护理质量控制组 1、人员构成 组 长： 成 员： 2、工作职责 1）在护理部及科主任领导下，全面负责科室的护理质量及安全 管理。 2）制定护理质量管理计划、目标，落实达标措施，定期检查、 考核与评价。 3）负责督查各级护士护理工作质量，落实核心制度、护理常规 和岗位职责。 4）开展科室护理质量自查活动。负责对病房管理、患者安全、 优质护理服务质量、基础护理、专科护理、技术操作、文件书写等 质量检查和指导。 5）定期组织护理业务学习、护理查房、工休会，推行护理新技 术、新业务。 6）
5、召开护理质量与安全持续改进会议，对护理工作中存在的质 量安全问题进行原因分析，提出改进措施，落实细节管理，解决护 理问题，持续质量改进。 三、 医院感染管理组 1、人员构成 组 长： 成 员： 2、工作职责 1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染 的特点，制定科室管理制度，并组织实施。 2）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低 本科室医院感染发生率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医 院感染管理科，并积极协助调查。 3）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。督促本科室人 员加强学习，掌握医院感染突发应急处理能力；监督医院感染散发 病历报告落实情况，清洁、消
6、毒、灭菌执行情况，手卫生与自身防 护落实情况等，加强医院感染预防与控制的各项工作。 4）总结本科室感染控制情况，对反映感染控制质量的个案、指 标和感染管理科所发的整改通知书等进行有针对性的质控。针 对发现的问题提出改进措施，总结经验教训，以做到持续改进。 四、 临床路径与单病种质量组 1、人员构成 组 长： 成 员： 2、工作职责 1)负责本科室临床路径与单病种的质量管理工作，根据本科室 的特点，制定科室相关管理制度，并组织实施。 2）对科室临床路径与单病种的质量数据进行收集、整理、分析， 动态监测临床路径中相关指标（平均住院日、平均住院费用等）的 趋势，采取有效措施完成医院对临床路径的相关要
7、求。 3）对科室单病种的质量数据进行收集、整理、分析，根据动态 监测结果对单病种质量进行实时的控制管理。 4）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周 期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 XXXX 年度科室质量控制计划 5 月份质量与安全管理活动记录模板 日期： 2017 年 6 月 26 日 主持人： 参加人员（亲笔签名）： 结果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈） 本月科室质量现状、质量分析及需改进项目 内容包括： 1、医疗质量评价指标 出院人次 病床使用率 93% 门诊人次 平均住院日12 天 危重病人抢救成功率 80% 住院三日确
8、诊率 90% 手术台次 非计划手术台次 药占比% 成分输血率% 甲级病历率 90% 临床路径入组率% 处方合格率 95% 传染病报告率 100% 医院感染率10% 7 日病案归档率 100% 单病种 不良事件上报例数 重症上报例数 （包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、 药比等） 2、诊疗质量督查（包括 18 项核心制度执行情况） 3、病历质量（职能部门反馈与科室自查病历结合汇总分析） 4、处方点评 5、抗菌药物 6、输血管理（主要对输血的合理性进行分析） 7、医院感染（有专项，此处可概述） 8、临床路径与单病种质量 9、围手术期管理（包括重点手术、非计划再次手术、术后再次评估、术后 并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物的使用等情况的分析） 10、 、医疗安全（不良）事件 （分析质控发现的问题及发生的原因；包括重点突出问题的专项质控） 改进目标和措施： 科主任审阅签名： 记录者签名：
