1、姓名：_ 性 别：_ 年龄：_ 住院号：_康复评定 科室：_ 床 号：_ 简易精神状态检查（MMSE） 门诊 住院病人 诊断 受伤（患病）日期： 题号 检查内容 记分 项目 1 现在是那一年？ 1 2 现在是什么季节？ 2 3 现在是几月份？ 3 4 今天是几号？ 4 5 今天是星期几？ 5 6 我们现在是在哪个国家？ 6 7 我们现在是在哪个省？ 7 8 我们现在是在哪个城市？ 8 9 （这里是什么地方？）这里是哪个医院？ 9 10 这里是第几层楼？（门牌号是多少？） 10 11 我告述你三样东西，在我说完之后请你重复一遍它们的名字， “树”、 “钟”、 “汽车”。 请你记住，过一会儿我还要
2、你回忆出它们的名字来。 树 钟 汽车 11 12 13 12 请你算算从 100 中减去 7，然后将所得数字再减 7，一直减下去，直到我 说停位置：100-7？再-7？再-7？再-7 ？再-7？ 93 86 79 72 65 14 15 16 17 18 13 现在请您说出刚才我让你记住的那三种东西的名字？ 树 钟 汽车 19 20 21 14 （出示手表）这个东西叫什么？ 22 15 （出示铅笔）这个东西叫什么？ 23 16 请你跟我说“如果、并且、但是” 24 17 将一张干净、信纸大小的纸举到患者面前：“用你的左/ 右手（未受累侧） 拿着这张纸”；“ 用两只手将它对折一次”“把它放在地板上” 25 26 27 18 （将写上“闭上你的眼睛”的卡片递给受试者。 ）请你读一读这一句话，并且按照上面的意思去做。 28 19 请你给我写说一个完整的句子 29 20 （出示图案，将笔、橡皮和纸放在受试者 面前）请你按这个样子把它画下来。 30 文盲小于 17 分、小学小于 20 分、中学以上小于 24 分为痴呆。 20-26 轻度痴呆，1019 中度痴呆， 10 以下严重痴呆。
