第二站完整版第二站 体格检查.doc

1、1 第二站 体格检查 体格检查是检查者利用自己的感官和简单工具(如听诊器、血压计等) 进行人体状 况检查的方法。 体格检查的基本要求： (1)检查者要仪表端庄、医容整洁、态度和蔼，检查过程中尽量使患者感觉舒适，要 有较强的爱伤观念，取得患者的理解和配合。 (2)进行体格检查时根据需要进行系统查体或重点查体，检查方法规范，手法正确、 熟练、轻柔。一般站于被检查者的右侧，主要用右手进行检查。 (3)检查室内应温暖、光线充足，以便被检查者可以充分地暴露检查部位。 (4)检查时如果需要，应指导被检查者进行良好地配合，并注意观察被检查者言语、 表情和动作等反应。检查时如果出现疼痛等不适，应注意尽量减少被

2、检查者的痛苦，并进 行适当的说明和安抚。对于病情严重而无法很好配合的被检查者，应根据情况尽量选择不 给被检查者造成痛苦的检查方法。 (5)体格检查一般应按照一定的顺序进行，既要重点突出 ，又要全面，尽量避免遗漏。 一、基本检查方法 包括视、触、叩、听、嗅等，其中前四种方法为基本的体格检查方法。 (一)视诊 (二) 触诊 分为感觉触诊法、浅部触诊法和深部触诊法。 深部触诊法又分为： (1)滑动触诊法： (2)冲击触诊法(浮沉触诊法)： (3)深压触诊法(插入触诊法 )： (4)双手触诊法： （三)叩诊 包括直接叩诊法和间接叩诊法，后者更为常用。 (四)听诊 (五)嗅诊 二、一般检查 一、一般检查

3、 (一) 全身状况 1生命征包括体温、脉搏、呼吸、血压。 （T P R BP） (1)体温：测量前被检查者应安静休息 30 分钟，测试时体温计读数应小于 35。 1)口测法：体温计置于舌下，闭口，5 分钟后读数，正常值为 363372。 口测法测量结果可靠。婴幼儿或神志不清者不能使用。 2)肛测法：被检查者侧卧位，将肛门温度计涂润滑油后缓缓插入肛门，深度达温 度计长度的一半，5 分钟读数，正常值为 365377。检查结果可靠。适用于小儿或 神志不清者。 3)腋测法：测量前被检查者应安静休息并擦干腋窝，移走附近冷热物体，将体温 2 计放置腋窝顶部，上臂紧贴胸壁夹紧体温计，10 分钟后读数，正常值

4、 3637。腋测法使 用最为广泛，体温高于正常为发热，37338为低热，38139为中度发热， 3914l为高热，41以上为超高热。 (2)脉搏：见血管检查部分。 （3)呼吸：见胸部体检部分。 (4)血压：血压的测量包括直接测量法和间接测量法。 1)直接测量法：一般用于重症患者，在动脉穿刺后直接测定动脉内压力。 2)间接测量法：使用血压计进行测量。被检查者在安静环境休息 5-10 分钟，采 取仰卧或坐位，被测上肢裸露，伸直并轻度外展，肘部与心脏相平(坐位平第四肋间、卧位 平腋中线) 。袖带气囊部分对准肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，袖带下缘在肘弯横纹上 2- 3cm。检查者在肘窝处触知肱动脉搏动，将

5、听诊器体件置于肘窝处肱动脉上，轻压体件与 皮肤紧密接触，但不可压得过重，不得与袖带接触。然后向袖带内充气，待听诊肱动脉搏 动消失，再将汞柱升高 2030mmHg 后，缓慢放气，听到第一次声响的数值为收缩压，声 音消失时数值为舒张压。若测量时声响突然变弱的压力和声音消失时测定的压力相差超过 10mmHg，则记录三个压力数值，收缩压变调时压力舒张压。遇有高血压或两侧桡动 脉搏动不一致者，应测量四肢血压。下肢血压测量多选用腘动脉，测量时患者取俯卧位， 采用宽袖带血压计测量。 3)血压的正常值上肢收缩压为 90135mmHg，舒张压为 6090mmHg。 2发育通常以年龄、智力和体格成长状态之间的关系

6、来判断，以良好、中等、差 来表示。体格成长状态指身高、体重、第二性征等。儿童应测量头围。 3体型：根据身体各部发育的外观成年人体型分为三种： (1)无力型：患者体型瘦长，腹上角小于 90 度； (2)超力型：患者体型矮胖，腹上角大于 90 度； (3)正力型：患者体型匀称，腹上角约为 90 度。 4营养状态根据皮肤、皮下脂肪和肌肉发育情况，做出良好、中等、不良的分级。 判断脂肪充实程度的常用方法为测量前臂曲侧或上臂背侧下 13 的脂肪厚度。 5意识状态指被检查者对环境的知觉状态，可通过问诊并结合体格检查(感觉和 神经反射) 了解。分为意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄等。 6面容某些疾

7、病所具有的特征性面容 7体位被检查者休息时身体的姿势和位置。可分为： (1)自动体位：无病、轻病、或疾病早期，被检查者活动自如，不受限制。 (2)被动体位：被检查者不能随意调整或变换体位，见于极度衰弱或意识丧失患者。 (3)强迫体位：为了减轻痛苦，患者不得不采用某种体位： 1)强迫仰卧位：见于急性腹膜炎。 2)强迫侧卧位：见于单侧胸膜病变，如大量胸水或胸膜炎。 3)强迫坐位：见于急性左心衰竭、哮喘急性发作及 COPD 急性加重等。 4)强迫蹲位：见于先天性发绀性心脏病。 5)强迫停立位：见于心绞痛患者。 6)辗转体位：见于胆石病或输尿管结石患者。 7)角弓反张位：颈及肩背肌肉强直，头后仰、背过

8、伸，躯干呈弓形，见于破 伤风患者。 8姿势 9步态 3 (二) 皮肤 皮肤病变可以是局部病变、也可以是全身疾病在皮肤的反映。皮肤的检查包括视诊和触 诊，检查时注意以下内容： 1颜色颜色与种族有关，也与毛细血管分布、血色素和皮下脂肪厚度有关。检查颜色 注意有无苍白、发红、发绀、黄染和色素沉着等。 (1)苍白 (2)发红 (3)发绀 (4)黄染：主要见于黄疸。早期或轻微者仅见于巩膜和软腭黏膜，明显时见于皮肤。 过多食用胡萝卜等可引起皮肤黄染，一般为手掌、足底、前额和鼻部，不发生于巩膜 和口腔黏膜。阿的平等药物可引起皮肤黄染和巩膜黄染，但其巩膜黄染为向心性，即 瞳孔周围最明显。而黄疸的巩膜黄染为离心

9、性。 (5)色素沉着：见于慢性肝肾疾病、Addison 病等。 2湿度与出汗 3弹性 4皮疹 5出血点和紫癜：直径小于 2mm 称为瘀点；35mm 称为紫癜；大于 5mm 称为瘀斑； 片状出血伴皮肤隆起称为血肿。 6蜘蛛痣 常见于肝功能明显减退者及妊娠妇女。 7毛发正常人体毛分布差异很大，与种族、年龄、性别有关。毛发异常也见于某些疾 病。 (1)体毛脱落：见于甲状腺功能低下、抗癌药物、放射治疗、脂溢性皮炎等。 (2)体毛异常增多：见于肾卜腺皮质功能亢进症、长期肾上腺皮质激素治疗等。 8水肿是由于皮下组织的细胞及组织间隙水分过多所致。分为可凹性水肿和非可凹性 水肿。根据水肿严重程度分为轻、中、重

10、三度。 (1)轻度：眼睑、胫骨前和踝部水肿。 (2)中度：全身疏松组织均可见水肿。 (3)重度：全身组织严重水肿，皮肤发亮甚至有液体渗出，并有浆膜腔积液。 9其他还需注意检查妊娠纹、紫纹、瘢痕、皮下气肿、皮下结节等。 (三) 淋巴结 一般只能检查身体浅表部位淋巴结。淋巴结检查时应注意其部位、大小、硬度、压痛、 粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、窦道等。主要淋巴结包括颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、 ，滑车上、腹股沟等。检查顺序一般为耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前 三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。 1颌下淋巴结 检查时检查者用左手扶被检查者头部，使头倾向左前下方，用右 手四指并

11、拢触摸左颌下淋巴结。使头倾向右前下方，再用左手四指并拢触摸右颌下淋巴结。 2颈部淋巴结 以胸锁乳突肌为界分为前后两区。检查时被检查者头稍低，使皮 肤松弛。检查者双手四指并拢，紧贴检查部位，进行滑动触诊。依次检查后、前区。 3锁骨上窝被检查者头稍前屈，检查者双手四指并拢，左手检查右侧，右手检查 左侧，由浅人深进行滑动触诊。 4腋窝淋巴结检查右侧时，检查者右手握被检查者右手，使其前臂稍外展，左手 四指并拢稍弯曲，自被检查者右上臂后方插入右侧腋窝，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸 壁自上而下进行触摸，依次检查右侧腋窝的内擘、外壁、前壁和后壁。检查左侧时用右手 进行。 5滑车上淋巴结 检查左侧时，检查者以

12、左手托被检查者左前臂，用右手在左手 4 肱二头肌和肱三头肌间沟触诊。检查右侧时用左手触诊。 6腹股沟淋巴结被检查者平卧，下肢稍屈曲，检查者四指并拢分别触摸其上群和 下群。 三、头 颈 部 (一)眼 1眼睑 下垂、水肿、闭合障碍 2结膜 检查上睑结膜、下睑结膜和球结膜。检查上睑结膜时拇指示指捏起上睑 中部边缘，嘱被向下看，做捻指动作。检者下睑时，嘱向上看。充血和分泌物增多多见手 结膜炎；球结膜水肿多见于肺性脑病、颤内压增高；睑结膜苍白见于各种贫血；结膜颗粒 与滤泡常见于沙眼；结膜出血点可见于感染性心内膜炎。 3巩膜：检查下睑时同时观察巩膜。要求自然光或日光灯。均匀黄染常见于黄疸， 其他黄色色素增

13、多时多在角膜周围明显黄染。 4 眼球运动： 基本运动：与被检者面对面相距 50-60cm，示指于受检者眼前 3040cm，嘱受 检者固定头部，两眼随目标物移动。一般以左左上左下右右上右下顺序检查 6 个方向的眼球运动。 辐辏反应：目标物 1m 以外逐渐移到 5-10cm 眼球震颤：水平、垂直，运动数次 5瞳孔：检查大小、形状、是否等大、等圆，对光反射和集合反射。 (1)形状：椭圆形多见于青光眼；形状不规则见于虹膜粘连。 (2)大小：瞳孔缩小见于虹膜炎、有机磷中毒及毛果芸香碱、氯丙嗪、吗啡等药物 作用。瞳孔扩大见于颈交感神经刺激、青光眼、阿托品作用。双侧瞳孔散大伴对光反射消 失，常见于小脑扁桃疝

14、，患者常处于濒死状态。双侧瞳孔不等大常见于海马钩回疝。 (3)瞳孔对光反射：检查直接和间接对光反射。注意光源从侧面投射 。双侧瞳孔对 光反射消失见于深昏迷患者。 (4)集合反射：先注视 1m 远处的目标，然后逐渐移至眼球稍前方，出现双眼内聚， 瞳孔缩小。用于检查动眼神经功能(睫状肌、内直肌) 。 (二) 口 坐位，头略后仰，口张大喊“啊” ，压舌板在舌前 2/3 后 1/3 交界处迅速下压，照明配 合检察。 1咽：有无充血、出血、水肿、咽后壁有无淋巴滤泡增生等。 2扁桃体：有无肿大并分度。有无充血、脓性分泌物及假膜。 5 (三) 颈部：坐位，松解颈部衣扣 1 有无抵抗或强直 （去枕平卧） 2

15、血管： 颈动脉搏动：视诊，触诊部位：胸锁乳突肌中下 2/3 内侧。颈动脉搏动增强常见于主 动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进及严重贫血等。 颈静脉充盈及怒张：30-45 度卧位，观察右侧。正常时颈静脉充盈水平不超过锁骨上 缘至下颌角之间的上 23。若颈静脉明显充盈、怒张，则提示静脉压增高。常见于右心功 能不全、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等。 血管杂音：钟型听诊器 3 甲状腺： （1）视诊：头轻仰，做吞咽动作。观察甲状腺的形状及大小。 （2）触诊： 从后方触诊：双手拇指置于被检者颈后，余四指绕至颈前，示指和中指指腹于环状 软骨下方触诊峡部。检查右叶时，左手示、中指指尖向右侧轻推，右手示指和中指触

16、摸甲状腺，并做吞咽动作多部位感触。 从前方触诊：用一手拇指将甲状软骨轻轻推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳 突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指则在胸锁乳突肌前缘对甲状腺进行触诊，并嘱患 者做吞咽动作，同法检查另一侧甲状腺。 从后方触诊 从前方触诊 甲状腺肿大分度：甲状腺不能看到，但能触及为 I 度肿大；甲状腺肿大未超过胸锁乳 突肌后缘者为度肿大；甲状腺肿大超过胸锁乳突肌后缘者为度肿大。常见病因有 6 Graves 病、单纯性甲状腺肿、桥本病( 慢性淋巴细胞性甲状腺炎)、亚急性甲状腺炎、甲状 腺瘤、甲状腺癌等。 (3)听诊：触及甲状腺肿大时，应进行听诊( 钟型体件效果较好)检查。出现杂音常见于

17、甲状腺功能亢进症。 4气管检查气管是否居中 检查者将示指与环指置于双侧胸锁关节上，以中指自甲状软骨向下移动触摸气管，感 觉并观察中指与示指和环指之间的距离，判断气管是否居中。 气管移位的意义： (1)向健侧移位：见于大量胸腔积液、气胸、一 侧甲状腺明显肿大等。 (2)向患侧移位：见于肺不张、胸膜粘连等。 四、胸 部 (一)胸部视诊 1胸部的体表标志包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。 (1)骨性标志 1)胸骨角(Louis 角) ：胸骨柄与胸骨体的连接处， 其两侧分别与左右第二肋软 骨相连接。平气管分叉、心房上缘。上下纵隔交界、第 4 胸椎下缘。 2)肩胛骨：被检查者双臂下垂，

18、肩胛下角 平第 7 肋骨水平或第 7 肋间隙，或 相当于第 8 胸椎水平。 3)C7 棘突：最明显的棘突，用于计数椎体。 4)肋脊角：第 12 肋与脊柱的成角，其内为 肾脏和输尿管起始部。 (2)重要的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛 下角线、后正中线。其中标注锁骨中线时，利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间的中点， 然后用皮尺向下引，测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离，作为心脏测量的 参照。 (3)胸部陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅 表淋巴结的重要部位。 (4)肺和胸膜的界限：肺下界最为重要，分别位于锁骨中线第 6 肋间

19、、腋中线第 8 肋间、肩胛线第 10 肋间。 7 Louis角 前胸壁的骨骼标志 第一胸椎棘突 肩胛下角 后胸壁的骨骼标志 8 前胸壁的自然陷窝和人工划线 侧胸壁的自然陷窝和人工划线 9 后胸壁的分区和人工划线 2胸壁、胸廓 (1)胸壁：观察胸壁静脉有无充盈、曲张，血流方向。前胸壁静脉曲张，血流方向 向下见于上腔静脉阻塞。侧胸壁和腹壁静脉曲张，血流方向向上见于下腔静脉阻塞。观察 有无皮疹、蜘蛛痣。 (2)胸廓：观察胸廓形态。肋间隙有无狭窄或饱满，胸廓两侧是否对称，无畸形。 正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径：左右径约为 1：1.5。 1)异常胸廓：桶状胸：前后径：左右径 1，同时伴肋间隙增

20、宽，见于肺气肿； 佝偻病胸：为佝偻病所致胸廓改变。包括佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸；脊柱畸形所致 胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或侧凸均可造成胸廓形态异常。 2)单侧胸廓形态异常：单侧胸廓膨隆：见于大量胸腔积液、气胸等；单侧胸廓塌 陷：见于胸膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等。 3呼吸运动、呼吸频率和节律、呼吸时相。 (1)呼吸运动 1)正常的呼吸运动：胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。 2)呼吸运动类型变化及其临床意义：胸式呼吸减弱或消失：见于肺及胸膜炎症、 胸壁或肋骨病变；腹式呼吸减弱或消失：见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔 巨大肿物、妊娠。 3)呼吸运动强弱变化的

21、临床意义：呼吸浅快：见于肺、胸膜疾患，呼吸肌运动 受限( 膈肌麻痹、肠胀气、大量腹水) ；呼吸深快：见于剧烈运动、情绪激动、 Kussmaul 呼吸。 4)两侧呼吸动度变化：两侧呼吸动度不对称时，呼吸动度弱的一侧往往为病变侧， 如肺炎、胸膜炎、胸水、气胸等。 (2)呼吸运动的频率和节律 10 1)正常人呼吸运动的频率和节律：呼吸频率 1220 次分，与脉搏之比约为 l：4。节律均匀而整齐。 2)呼吸运动频率变化： 呼吸过快：24 次分，见于缺氧、代谢旺盛( 如高热)； 呼吸过缓：3 4cm 的空洞或空腔。 2肺界叩诊通常检查右锁骨中线和肩胛下角线上的肺下界。叩诊音由清音区移向浊实音 区时为肺下

22、界。 (1)正常肺下界：右锁骨中线第 6 肋间、左右腋中线第 8 肋间、左右肩胛下角线第 10 肋间，体型瘦长者可下移一个肋间，体型肥胖者可上移一个肋间。左锁骨中线上有心脏 影响，不检查肺下界。 (2)肺下界检查异常：肺下界上移见于肺不张、胸腔积液、膈肌瘫痪、肝脏肿大等。 单侧肺下界下移常见于气胸，双侧下移常见于阻塞性肺气肿。 (3)肺底移动度：先于平静呼吸时叩出肺下界，然后嘱患者 深吸气后屏气，同时向 下叩诊，清音转为浊音作二标记。恢复平静呼吸，然后再深呼气后屏气，自上向下叩至浊 音，标记。两标记之间的距离即为肺下界移动度。正常为 68cm。肺下界移动度减小见于 多种肺实质和肺间质疾病，以及

23、胸腔积液和胸膜粘连等。 (四)胸部听诊 11 包括呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。听诊时由肺尖开始，自上而下分别检查 前胸部、侧胸部和背部，对称部位进行对比。被检者微张口均匀呼吸，深呼吸有助于发现 不明显的体征，如听到少量或不对称的罗音，可嘱患者咳嗽数声后听诊，如消失，提示为 气道内分泌物或坠积性因素( 多见于老年人) 所致。 注意：不要过快移动听诊器，要满一次呼吸运动周期 1正常呼吸音的种类和分布 (1)肺泡呼吸音：见于大部分胸部听诊区域。 (2)支气管肺泡呼吸音：见于胸骨两侧第 1、2 肋间、肺尖、肩胛间区。 (3)支气管呼吸音：见于喉部、锁骨上窝、背部 T1、T2 水平。 2异常呼吸

24、音 (1)病理性支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布区域听到 支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音均为异常。主要机制为肺组织传导增强，见于肺实变、 大的空洞、以及大量积液上方的压迫性肺不张(肺组织含气量减少，而支气管树通畅，传导 增强) 。 (2)呼吸音减弱：见于各种原因所致的肺泡通气量下降，如气道阻塞、呼吸泵( 呼 吸肌病变、或胸廓活动受限) 功能障碍；胸膜病变( 胸水、气胸、胸膜肥厚 )等。对侧肺部往 往出现代偿性肺泡呼吸音增强。 3啰音分为干性啰音和湿性啰音。 (1)干性啰音：发生机制为气管支气管或细支气管狭窄，包括炎症、平滑肌痉挛、 外压、新生物、粘稠分泌物。其特点为持续时间

25、长，呼气相明显，强度及性质易变。 1)高调性干啰音(哮鸣音或哨笛音)：见于小支气管或细支气管病变。双肺弥 漫性分布的哮鸣音常见于哮喘、COPD 、心源性哮喘等；限局性哮鸣音常见于气道局部狭 窄，如肿瘤、气道内异物。 2)低调性干啰音(鼾音)：见于气管或主支气管病变。 3)喘鸣：和其他干哕音不同，发生于吸气相，高调而单一。见于上呼吸道或 大气道狭窄，如喉头痉挛、声带功能紊乱、气管肿物等。 (2)湿性啰音：发生机制为气体通过呼吸道内存在的稀薄分泌物时产生水泡并破裂。 特点为断续而短暂，多见于吸气相。分为粗湿性啰哕音、中湿性啰音、细湿性啰音(又称为 大、中、小水泡音)、捻发音。主要见于支气管病变 (

26、COPD：支气管扩张) 、感染性或非感 染性肺部炎症、肺水肿、肺泡出血。不同类型的湿性啰音说明稀薄分泌物的主要存在部位， 如肺炎时常常为细湿性啰音，急性肺水肿时粗、中、细湿性啰音可同时出现。湿性啰音的 某些特征对诊断有重要意义，如随体位变化的湿性啰音常提示充血性心力衰竭；长期存在 的固定性湿性啰音提示支气管扩张、慢性肺脓肿等。一种高调、密集，类似于撕扯尼龙拉 扣的细湿性啰音，称为爆裂音(velcro 啰音)，主要见于某些类型的间质性肺病(如特发性肺 纤维化) 。 4胸膜摩擦音意义同胸膜摩擦感，但较其敏感。某些较局限的摩擦音可见于累及胸膜的肺 炎或肺栓塞。注意与心包摩擦音的鉴别。 (五)乳房检查

27、 ：坐位或者仰卧位均可。 1视诊 (1)注意两侧乳房是否对称。 (2)表面皮肤：有无发红、溃疡、色素沉着，瘢痕等。 “桔皮样”改变多见于恶性肿 瘤，常由于肿瘤细胞机械性阻塞皮肤淋巴管引起淋巴水肿所致。 (3)乳头：位置、大小、是否对称及有无分泌物。近期出现乳头内缩提示肿瘤的可能。 12 出现乳头分泌物时应注意其颜色、有无出血等。乳头分泌物常见于不同类型的炎症。出血 常见于导管内良性乳突状瘤或恶性肿瘤。 2触诊检查时手指和手掌平放在乳房上，以指腹施压，旋转或滑动进行触诊。检查左侧乳 房时，从外上象限开始沿顺时针分别触诊四个象限，检查右侧乳房时，从外上象限开始沿 逆时针分别触诊四个象限，最后触诊乳

28、头。检查乳房的硬度和弹性、有无压痛和包块。发 现包块时注意其部位、大小、外形、硬度和活动度及有无压痛等。恶性肿瘤常常表现为表 面凹凸不平、质地坚硬而活动度差，通常压痛不明显。 (六)心脏视诊 包括心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动。 1心前区隆起检查者站在被检查者右侧，双眼与胸廓同高，观察心前区有无隆起。心前区 隆起常见于先心病或儿童时期的心脏病导致心脏增大压迫所致(尤其是右心室肥厚) 。胸骨 下段及胸骨左缘 34 肋间局部隆起，常见疾病：Fallot 四联症、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭 窄。胸骨右缘第二肋间局部隆起，常见疾病：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张。大量心包 积液亦可引起心前区隆起

29、。 2心尖搏动顺切线位观察心尖搏动的位置和范围。正常心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线 内 0510cm，范围约为 202.5cm。体型瘦长或肥胖者可下移或上移一个肋间。心 尖搏动有时受肋骨遮挡或者因体型肥胖等通过视诊不能发现。因此心尖搏动的确切情况应 结合心脏触诊进行检查。心室扩大时心尖搏动位置会发生变化，左心室扩大时心尖搏动向 左下移位，右心室扩大时心尖搏动向左侧移位。同时心尖搏动受纵隔位置的影响，能影响 纵隔位置的肺脏、胸膜病变等都可引起心脏位置和纵隔位置同向移位，如阻塞性肺不张、 胸膜肥厚、气胸等。大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变使膈肌抬高，心脏呈横位，心尖搏动 向外移位；体型瘦长、肺气肿等使

30、膈肌下移，心脏呈垂位，心尖搏动向内下移位。心脏收 缩时心尖搏动内陷称为负性心尖搏动，可见于缩窄性心包炎。 3心前区异常搏动观察心前区其他部位有无异常搏动。 (七)心脏触诊 心脏触诊包括心尖搏动、震颤和心包摩擦感等内容。心尖搏动触诊时为两步法：首先 用手掌感觉心脏搏动的大体位置，然后用示指和中指对心尖搏动进行详细触诊。触诊心前 区震颤和心包摩擦感时用小鱼际检查。 1心尖搏动位置同视诊，正常范围 225cm。 (1)心尖搏动的位置改变：意义同视诊。 (2)心尖搏动的强度和范围异常：心尖搏动增强见于心肌收缩力增强或左心室肥大， 如严重贫血、甲亢、高血压等。抬举性搏动是左室肥大的可靠体征。心尖搏动减弱

31、且弥散 见于心肌炎或扩张性心肌病等情况。 2心前区震颤触诊时手掌感觉的细小振动，一旦发现说明心脏存在器质性病变。触及震颤 后，注意震颤的部位以及发生时相。震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏动 来确定，心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期震颤，而在之前出现的为舒 张期震颤。主要发生机制为：血液在心脏或血管内流动时产生湍流，引起室壁、瓣膜或血 管壁振动，传导至胸壁。 (1)收缩期：胸骨右缘第 2 肋间：主动脉瓣狭窄；胸骨左缘第 2 肋间：肺动脉瓣狭窄； 胸骨左缘第 34 肋间：室间隔缺损。 (2)舒张期：心尖部：二尖瓣狭窄。 (3)连续性：胸骨左缘第 2 肋间：动脉导管未闭。

32、3心包摩擦感触诊部位在胸骨左缘第四肋间。特征为收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感， 13 收缩期更易触及，坐位前倾呼气末明显。见于感染性(结核性心包炎多见) 和非感染性 (尿毒 症、梗死后综合征、SLE 等)心包炎。 (八)心脏叩诊 心脏浊音界可基本反映心脏的实际大小和形状。应熟悉正常心脏浊音界的范围及心界 各部的组成(表 41)。 表 41 正常心浊音界及组成 右 （cm） 肋间 左（cm ） 2.0-3.0 2.0-3.0 2.0-3.0 3.5-4.5 3.0-4.0 5.0-6.0 7.0-9.0 气管 主动脉结 肺动脉段 左心耳 左室 右室 上腔静脉 右心房 左锁骨中线距前正中线的距离：

33、810cm 1检查方法如被检者为坐位时，则检查者的板指与心缘平行。从心尖搏动最强点所在肋间 的外侧 2cm 处开始叩诊，其余各肋间可从锁骨中线开始。心尖搏动不能触及时一般从第五 肋间开始。右侧从肝上界上一肋间开始，均向上叩至第二肋间。板指每次移动的距离不超 过 05cm，当叩诊音由清音变为浊音时做标记，为心脏的相对浊音界。注意叩诊力度要适 中、均匀。应如被检者为卧位时则检查者的板指与心缘垂直进行叩诊。叩诊结束后用直尺 测量心脏外缘到前正中线的投影距离，精确到 05cm 并记录。同时记录左锁骨中线距前 正中线的距离。 注意事项： 1 顺序：先左后右，由下而上，由外而内。 左界：从心尖搏动最强点外

34、 2-3cm 处开始 14 右界：从右锁骨中线肝上界的上一肋间开始 2 标记：前正中线，锁骨中线 3不同体位时，板指与肋间的相对关系； 4 间接叩诊法，轻叩，每次移动距离100 次分为心动过速，100 次/分，三个音大致相等，不受体位影响。 S3：正常人100 次/分，距 S2 近，坐位、立位减弱消失。 23 何谓 Austin-Flint 杂音？ 左室血容量增多及舒张期压力增高，使二尖瓣膜处于较高位置，呈现相对狭窄，因而产 生杂音，称为 Austin Flint 杂音，是生理性杂音。 24、呼吸如何影响心脏杂音？ 呼吸可使左、右心室的排血量及心脏的位置发生改变而影响杂音的响度，有助于判定 杂

35、音。深吸气时，胸腔内压下降，回心血量增多，肺循环容量增加，使右心排血量增加； 同时，心脏沿长轴顺钟向转位，使三尖瓣更贴近胸壁，从而使右心发生的杂音(如三尖瓣关 闭不全或狭窄、肺动脉瓣关闭不全或狭窄)增强。深呼气时，胸腔内压上升，肺循环阻力增 加，肺循环容量减少，流入左心的血量增加；同时，心脏沿长轴逆钟向转位，使二尖瓣更 贴近胸壁，因而使左心发生的杂音(如二尖瓣关闭不全或狭窄，主动脉瓣关闭不全或狭窄) 增强。如吸气后紧闭声门，用力作呼气动作(Valsalva 动作 )时，胸腔内压增高，回心血量减 少，左、右心发生的杂音一般均减弱，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。临床 医师常用此动作帮助鉴

36、别杂音的性质和来源。 25、体位变动对心脏杂音有何影响？为什么？ 首先，某些体位使一些杂音容易听到。如左侧卧位时，可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆 样杂音更明显；坐位前倾时，可使主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音更明显；仰卧时，可使 二尖瓣、三尖瓣关闭不全和肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。其次，迅速改变体位，由于 血液分布和回心血量的变化，也会影响杂音。如由卧位或下蹲位到迅速站立，静脉血暂时 尚淤积于内脏和下肢，瞬间回心血量减少，从而使二尖瓣、三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣狭 窄和关闭不全，主动脉瓣关闭不全的杂音均减弱，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音 增强。如由立位或坐位迅速平卧，并抬高下肢，使回心血量增加，

37、则立位时减弱的杂音均 增强，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音减弱。 26、收缩期功能性杂音和器质性杂音如何鉴别？ 功能性杂音 器质性杂音 年龄 儿童、青少年多见 不定 部位 肺动脉搏区和(或) 心尖区 不定 性质 柔和，吹风样 粗糙，吹风样，常呈高调 持续时间 短促 较长，常为全收缩期 强度 一般为 36 级以下 常在 36 级以上 震颤 无 36 级常伴有 传导 局限，传导不远 沿血流方向传导较远而广 33 收缩期杂音： (1)二尖瓣区；功能性：常见。可见于发热、轻中度贫血、甲状腺功能亢进、妊娠、剧 烈运动等。听诊特点是呈吹风样，性质柔和，26 级，时限较短，较局限，原因去除后， 杂音消失

38、;相对性：由于左室扩张，引起二尖瓣相对关闭不全而产生杂音，见于扩张型心 肌病、贫血性心脏病、高血压性心脏病等。听诊特点是：杂音呈吹风样，柔和，不向远处 传导，如扩张的心腔回缩，杂音可减弱;器质性：主要见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、 二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等。听诊特点是：杂音呈吹风样，高调，性质较粗糙，强度 常在 36 级以上，持续时间长，占据整个收缩期，可遮盖第一心音，常向左腋下传导，吸 气时减弱，呼气时加强，左侧卧位时更明显。 (2)三尖瓣区：相对性：多见。大多数是由于右室扩大引起三尖瓣相对性关闭不全产生 杂音。听诊特点与二尖瓣关闭不全相似，但杂音吸气时增强，呼气时减弱。此杂音随右室

39、增大可传导至心尖区，易误为二尖瓣关闭不全；器质性：三尖瓣器质性关闭不全极少见， 杂音特点与二尖瓣器质性关闭不全相同。 (3)主动脉瓣区：器质性：多见。主要见于主动脉瓣狭窄。听诊特点是杂音为喷射性、 吹风样，杂音呈菱形，与第一心音之间有间隔，不掩盖第一心音，性质粗糙，常伴有震颤， 杂音顺血流方向向颈部传导，伴 A2 减弱;相对性：主要见于主动脉粥样硬化、主动脉扩 张、高血压病等。听诊特点是杂音较柔和，一般无震颤，杂音常可沿胸骨右缘向下传导， 常有 A2 亢进 (4)肺动脉瓣区：功能性：多见，尤以健康儿童或青少年常见。听诊特点为柔和、吹风 样杂音，音调低，不向远处传导，常为 26 级以下，卧位时明

40、显，坐位时减轻或消失; 相对性：在二尖瓣狭窄、房间隔缺损时，引起肺动脉高压，肺动脉扩张，出现肺动脉瓣相 对关闭不全而产生此杂音。其特点与功能性杂音略同;器质性；见于先天性肺动脉瓣狭窄。 杂音呈喷射性，响亮而粗糙，强度为 36 级或 36 级以上，呈菱形，常伴有震颤，P2 常 减弱并有 S2 分裂，向上下肋间、左上胸及背部传导。 (5)其他部位：室间隔缺损时，可于胸骨左缘第 3、4 肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音， 强度 36 级以上，常伴有震颤，向心前区传导。室间隔穿孔时，杂音突然出现，听诊特点 与室间隔缺损大致相同，且常伴有奔马律。 27、二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音如何鉴别？ (1)器质性

41、：风湿性心脏病二尖瓣狭窄听诊特点是：杂音最响部位在心尖区，时期为舒张 中晚期，性质为隆隆样，先递减后递增，音调较低，较局限，不向远处传导，常伴有震颤 及 S1 增强，杂音前可有开瓣音。这些特点是确定二尖瓣狭窄极为重要的根据。 (2)相对性：主要见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。现代研究表明，左室 血容量增多及舒张期压力增高，使二尖瓣膜处于较高位置，呈现相对狭窄，因而产生杂音， 称为 Austin F1int 杂音。此杂音应与器质性二尖瓣狭窄杂音相鉴别。 七、 血管 1、何谓脉搏短绌？ 某些心律失常时，如心房颤动，频发室性过早搏动等，每分钟的脉搏次数少于心搏次数 （脉率少于心率） 。这

42、种现象称为脉搏短绌。 2、水冲脉、重搏脉、交替脉的特点及临床意义如何？ (1)水冲脉 脉搏骤起骤落，故名水冲脉或陷落脉。检查方法是将病人前臂抬高过头，检 查者用手紧握其手腕掌面，可明显感知水冲脉。这是由于脉压增大所致。主要见于主动脉 34 瓣关闭不全，也可见于动脉导管未闭，甲状腺功能亢进，严重贫血。 (2）重搏脉 正常脉搏降支有一切迹，其后有一小的波峰，在某些病理情况下此波增大可以触及时，即 称为重搏脉。见于伤寒、长期发热时。 (3)交替脉 指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉是左室衰竭的重要体征。常见于高血压性 心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等。 3、何谓奇脉？见于哪些情况？ 指平

43、静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象。见于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞 时。明显的奇脉在触诊时即可感知，不明显的奇脉可在听诊血压时发现。当袖带放气出现 动脉音后，稳定在舒张压与收缩压之间听诊，吸气时此音明显减弱，且伴有血压较呼气时 降低 10mmHg(13kPa)以上。 4、Durozez 双重杂音的特点及临床意义是什么? 在主动脉瓣关闭不全的病人，可听到一种杂音Duroziez 双重杂音。将听诊器胸件 置于股动脉上，稍加压力，即可听到收缩期与舒张期皆出现的杂音，呈吹风样，不连续。 这是由于脉压增大，听诊器加压造成人工动脉狭窄，血流往返于动脉狭窄处形成杂音。此 杂音亦可见于严重贫血，甲状腺功

44、能亢进、维生素 B1 缺乏性心脏病。 5、何谓射枪音?常见于哪些情况? 指在四肢动脉处听到的一种短促的如同射枪时的声音，故称射枪音。主要见于主动脉 瓣关闭不全。听诊部位常选择股动脉，也可于肱动脉、足背动脉处听到。有时在甲状腺功 能亢进、严重贫血、高热病人亦可听到射枪音。 6、何谓毛细血管搏动征？主要见于哪些疾病？ 正常人毛细血管搏动极难看出。当某些病理情况下，如脉压增大时，则可出现毛细血管 搏动。检查方法：用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压病人口唇黏膜，引起局部变白， 而在心脏收缩期又变红，这种有规则的红白交替现象即为毛细血管搏动征。主要见于主动 脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺功能亢进、

45、严重贫血等。 八、腹部 1、如何检查肝硬化门脉高压时腹壁静脉曲张的血流方向？ 为辨别腹壁静脉曲张的来源，需要检查其血流方向。正常时脐水平线以上的腹壁静脉 血流自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉自上向下经大 隐静脉而流入下腔静脉。肝门静脉阻塞有门脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周 伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。 检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将手示指和中指并拢压在静脉 上，然后一手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松手指，另一指 紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。 2、腹部视

46、诊包括哪些主要内容？ 腹部视诊的主要内容有腹外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波，以及腹部的皮 35 疹、疝和腹纹等。 3、何为蛙蝮、尖腹、舟状腹？ 当腹腔内有大量积液(腹水， ascites)时，平卧位腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，致腹 部呈扁而宽状，称为蛙腹(frogbelly)。侧卧或坐位时，因液体称动而使下侧腹部膨出。常见 于肝硬化门脉高压症腹水量多致腹压增高时，此时可使脐部突出，亦可见于心力衰竭、缩 窄性心包炎、腹膜癌转移(肝癌、卵巢癌多见 )、肾病综合征、胰原性腹水或结核性腹膜炎 等。后者因有腹膜炎症，腹肌紧张，故腹部常呈尖凸型，称为尖腹(apical belly)。 全腹凹陷

47、：患者仰卧时前腹壁水平明显低下，见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷 几乎贴近脊柱，肋弓、德峪和耻骨联合显露，腹外形如舟状，称舟状腹(scaphoidabdomen)。 4、如何鉴别腹壁肿物与腹腔内脏器肿物？ 通过体检如：腹膜后肿瘤一般较深、坚硬不规则，腹腔内肿物较浅，一般活动性较大。 通过辅助检查 B 超等可明确位置。 5、肝硬化门脉高压时腹壁静脉曲张的血流方向如何？如何测定？ 为辨别腹壁静脉曲张的来源，需要检查其血流方向。正常时脐水平线以上的腹壁静脉 血流自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉自上向下经大 隐静脉而流入下腔静脉。肝门静脉阻塞有门脉高压时，腹壁曲张静脉常

48、以脐为中心向四周 伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。 检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将手示指和中指并拢压在静脉上， 然后一手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松手指，另一指紧压 不动，看静脉是否迅速充盈，再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。 6、腹部触诊的主要内容有哪些？腹部深、浅触诊、腹壁压陷深度各为多少？ 腹部触诊的内容包括腹壁紧张度、压痛、反跳痛、脏器触诊、腹部包块、液波震颤及振 水音等。浅触诊约为 1cm，深触诊至少 2cm 以上。 7、何为腹部饱满、板状腹及腹壁揉面感？做液波震颤检查时用另一个人的手掌尺侧压于腹 中线的作用是什么？ 腹壁紧张度增加常因病因不同而表现不一。由于腹内容物增加如肠胀气或人工气腹、 腹腔内积液者，触诊腹部张力增大，但无肌痉挛，亦不具压痛，应称为腹部饱满。急性胃 肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受到刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有不明 显紧张，甚至强直，硬如木板，称板状腹。结核性炎症发展较慢，腹壁柔韧而具抵抗力， 不易压缩，称揉面感，亦可见于癌性腹膜炎。压腹中线的作用在于防止腹壁本身的震动传 到对侧。 8、解