第五节急腹症.doc

1、第五节 急腹症 急性腹部疾患可 脏器穿孔破裂、胃肠道急性梗阻及腹内急性感染三大类。因发病 急、病情重，应在短期内正确诊断及处理。需要 X 线检查的胃肠道急腹症，多为胃肠穿孔 、肠梗阻和肠套迭，因此 X 线检查成为迅速取得诊断的有效方法，一般多采用透视和腹部 平片，需要时配合造影检查。 一、胃肠穿孔(Perforation of gastrointestinal tract) 胃肠穿孔平时常见于溃疡病、肿瘤、炎症，战时多见于腹部火器伤。 胃肠穿孔后，正常胃肠道内气体由穿孔处逸出，进入腹膜腔，形成气腹。X 线检查能 确定有无穿孔，但不能明确穿孔的部位和原因。 观察气腹，一般用立位透视，使腹腔的游离

2、气体上升至膈下，形成一侧或双侧膈下积 气。 X 线表现：膈下有新月状（镰刀状）或弧线状的透光区（图 5-36）。气体在右膈下容 易发现，若在右膈下须与胃泡及结肠积气相区别。胃泡多呈半圆形，形态位置较固定及局 限。结肠积气稍偏外侧，并有结肠袋的条纹状影像。 图 5-36 气腹 膈下新月状透明带 腹腔游离气体可随 体位的改变，其形态及位置也随之变化。重危患者不能站立及 坐起时，可采取左侧卧位，X 线前后位水平方向投照，因右侧在上方，腹内游离气体上升 到肝外侧面和右侧腹壁之间，显示为该部位的透光带状影。 气腹并非都是胃肠穿孔所致，如输卵管通气术、人工气腹及剖腹手术后一周内的患者 ，同样也有气腹。又如

3、少数患者的穿孔小，气体少或周围有粘连等原因。也可看不到气腹 。故 X 线检查结果阴性，亦不能否定胃肠穿孔。 二、肠梗阻（Intestinal obstruction） 肠管内容物的正常运行发生障碍为肠梗阻。系常见的急腹症，引起肠梗阻的原因，可 分为机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻及血运性肠梗阻三类。机械性肠梗阻是由于肠道的狭窄 或肠外的粘连、压迫等原因所引起。麻痹性肠梗阻或肠麻痹，是因腹部炎症、外伤或手术 等所起的胃肠道功能障碍，以致肠内容物不能正常运行，所以又称动力性肠梗阻。血运性 肠梗阻是因肠系膜血管栓塞而致肠管血运不良，引起肠运动能力丧失所致。以上述前两种 常见。 （一）检查方法 X 线检查一

4、般用透视及腹部平片。透视可大致了解有无肠梗阻、立位或仰卧位平片， 可帮助明确肠梗阻的部位及性质，通常不能显示梗阻的原因。急性肠梗阻一般不作钡餐检 查，必要时可用碘液造影。常用碘液为 60泛影葡胺 60ml，经胃管注入，分别于 1.3.6h 摄片。正常 1h 可达盲肠。如碘液 3h 内到达结肠，且小肠无明确扩张，可排除小肠梗阻。 3h 后碘液未到结肠，只见小肠扩张，其远侧再无胀气的肠曲，则可诊断机械性小肠梗阻。 如 6h 到达结肠是不完全性小肠梗阻；6h 后结肠仍不显影，如无其它多发性肠梗阻或较窄 性改变时绝 数为完全性梗阻。 （二）有关的肠管 X 线解剖和生理 肠管的形态与位置前已述及不再重复

5、。空肠与回肠虽没有明确界限，但其粘膜皱襞是 不同的。在肠腔扩大时，空肠肠管内有多数横贯肠腔的环状皱襞影，排列如“鱼肋状” 或弹 簧状（图 5-37），且分布在左中上腹部；而回肠则无明显的皱襞影，仅呈光滑的管状透光 影，多位于中下腹部。结肠扩大时，可见半月状皱襞，管腔明显大于小肠，且位于腹部周 围。 图 5-37 胀气肠管示意图 1.空肠 2. 回肠 3. 结肠 胃肠道在正常时是含有气体和液体。70气体来自吞咽，其余气体为血液弥散至肠腔 内以及肠内细菌发酵所产生。气体入胃后，可经嗳气从口腔排出，亦可经幽门至小肠。气 体在小肠时，以小气泡形式与肠液混合，部分由肠壁吸收入血经循环呼吸从肺排出。另部

6、分随肠蠕动入大肠。成人小肠内气体较少，小儿则较多。肠内液体来自胃液、肠液、胆液 及胰液，还有进入的食物，总量每日可达 70008000ml，但绝大多数经小肠、大肠粘膜 的再吸收入血，仅少量随粪便排出。因此肠内并无多量液体滞留。 （三）正常腹部平片所见 正常腹部平片可见胃内气体，立位聚于胃泡，并可见液平面；卧位时气体则聚于胃体 与胃窦。十二指肠球部可见积气，小肠内一般无积气，有时可见散在的、小片状积气影， 无成形的管腔影。结肠内常有气影，沿结肠位置分布，在气体对比下可见粪便影。在胁腹 部两侧直达大骨盆可见条形透光影，是为腹膜外脂肪，简称腹脂线。另外，在腹膜脂肪的 衬托下还可见肝下界、两侧肾影、腰

7、大肌外缘等。至于腹部密度增高影可参阅第六章泌尿 系。 （四）肠梗阻的基本病理与 X 线表现 肠梗阻时，一般在发病后 46h 出现梗阻上方的肠管胀气扩张，肠腔内容物郁积，消 化液大量积聚，蠕动增强，此时肠粘膜的吸收功能减弱，致使梗阻近侧肠管胀气积液，明 显扩张。梗阻时间越长，积液胀气越多，肠管扩张越明显，并越向近侧延伸。在梗阻下方 的远侧肠管因蠕动收缩，结肠内的正常积气反而减少或消失。 X 线征：立位透视可见肠管内气体、液体形成液平面。积气在液平面之上，呈半圆形 、倒“U”字形的密度减低区（图 5-38）。多数的气液面高低不同、大小不等，呈阶梯状。 液平面可上下移动，为肠蠕动增强表现。在卧位时看

8、不到液平面，只见肠管胀气扩张，呈 连贯管状或呈层状排列（图 5-39）。 图 5-39 小肠梗阻（立位） 半圆形及倒“U”字形胀气肠管及液平面示意图 图 5-39 肠梗阻（仰卧位）胀气肠管呈层状排列 依据胀气肠管的粘膜皱襞（肠纹）形态，可判断肠梗阻部位是在空肠、回肠或大肠。 临床上常分为三种： 1高位小肠梗阻 梗阻部位在空肠或十二指肠，X 线表现为胀气肠管内有多数环形皱 襞影。其分布多在左中上腹部。十二指肠梗阻时，仅见其梗阻上方及胃内胀气。小肠及大 肠内无气体。 2低位小肠梗阻 梗阻在回肠中下段，可见上中段回肠胀气，肠内无皱襞影，还可见 环形皱襞的空肠胀气。 3结肠梗阻 梗阻部位以上的结肠胀气

9、扩大，有半月状皱襞特征，同时可见部分回肠 胀气，但程度不如结肠。结肠梗阻与小肠梗阻不易鉴别时，可作钡灌肠检查。 （五）各种肠梗阻的 X 线表现 1单纯性小肠梗阻（Simple intestinal obstruction）大多为粘连索带、蛔虫团、肠狭 窄等引起。典型的 X 线表现为小肠扩大胀气，呈边疆的管状影或成层状排列。立位片、肠 管呈阶梯状液平面，有时可见其移动。结肠内无气体或有少许气体。肠梗阻的诊断确立后 ，就要依据胀气肠管粘膜形态及其位置分布，从而判断梗阻的部位（高位与低位）、梗阻 的程度（完全性或不完全性）。分析诊断时，常以结肠和小肠充气的不同程度来衡量，如 结肠内无气体，且小肠胀气

10、明显，是为完全性梗阻；如结肠内有少许气体，而小肠胀气不 剧，则为不全性小肠梗阻。但须注意下列因素可影响胀气肠曲的程度，如梗阻时间短、频 繁的呕吐以及减压的治疗措施等。 2绞窄性小肠梗阻（Strangulatory intestinal obstruction）又名闭袢性小肠梗阻， 是指一段小肠肠曲的两端及其系膜血管同时阻塞，以致肠梗阻同时还伴有梗阻肠管（即闭 袢）的血供障碍。常见病因为粘连带带压迫、小肠扭转、内疝等。在绞窄时，最初静脉回 流受阻，静脉与毛细血管郁血，肠壁因充血水肿增厚，小血管渗透性增加或破裂，肠腔内 积血。静脉郁血加重血运障碍继而动脉血运受阻，肠壁缺血失去活力，肠壁变薄，坏死肠

11、 管自行破裂。因此，此型虽不多见，但延误诊断和治疗，会产生严重后果。X 线表现虽有 多种征象，但都与闭袢的形态有关。（1）假肿瘤征：在周围胀气扩大的肠曲衬托下有一 软组织肿块影，位置固定（图 5-40 之 1）。此系闭袢内充满大量血液所致。（ 2）小肠显 著扩大征（又称咖啡豆征）；指一段小肠显著扩大，横径可达 6cm 以上或超过邻近胀气扩 大的小肠肠曲横径一倍以上，有如一 马蹄形，相邻的边缘靠紧，形似咖啡豆（图 5-40 之 2）。 是因为多量气体和液体通过近端梗阻点进入闭袢而不能排出所致。（3）小肠多 液量征（又称长液面征）小肠内出现长液面，其上方气柱低扁，这是由于肠管内液体多张 力低的因素

12、形成。（4）空回肠换位征：见于肠扭转，其环状皱襞的空肠位于右下腹，而 无皱襞的回肠位于右上腹。（5）小跨度蜷曲肠袢：数目不定的小肠袢胀气扩大且蜷曲显 著呈“C”形，相互挤在一起的形象。每段胀气肠曲不超过腹腔横径一半。这种小跨度蜷曲肠 袢可排列成多种特殊形态，如“8” 字形、同心圆状、一串香蕉等（图 5-41）。除上述征象外 ，还有下列征象值得参考：（1）病程 12d，出现大量腹水征，有助于绞窄性小肠梗阻诊 断，其表现为下腹部密度增大（立位），肠袢间距增加。（2）反射性引起胃、大肠功能 失常，表现为胃内多液多气、直肠积气、积便的征象。（3）临床常有明显的绞窄性肠梗 阻的症状和体征，而 X 线平片

13、检查却无阳性发现。这种情况可出现小肠全部或大部呈完全 性绞窄性梗阻，均由血性液体充盈，缺乏对比出现假阴性；也可能系绞窄性梗阻的早期， 闭袢缺血缺氧而痉挛，闭袢以外肠管亦呈痉挛。检查时宜慎重，必要时可作碘液造影。 图 5-40 绞窄性小肠梗阻的线征象 1.假肿瘤征 2.肠袢呈咖啡豆征 图 5-41 小肠扭转的平片表现（卧位） 1.空回肠换位征（示空肠，示回肠） 2.肠曲 8 字形排列 3.肠曲花瓣状排列 4.肠曲排列如一串香蕉 3.肠套迭（Intussusception） 肠套迭是一段肠管套入邻近肠腔内的 机械性肠梗阻。由于某种病理因素，环肌痉 挛使局部肠管缩小，其远端肠腔较宽，过度蠕动推移近段

14、套入远段，形成肠套迭。在套迭 处一般有三层肠壁：内层为进入管，中间层为返回管，这两层称为套入部，外层称为鞘管 或鞘部（图 5-42）。 急性肠套迭伴有肠管血液循环障碍，是一种绞窄性肠梗阻，时间较长可发生肠坏死， 肠套迭多见于小儿，常因回肠末端的淋巴组织增殖而引起。少数慢性肠套迭可发生在成人 ，多继发于肠道肿瘤。急性肠套迭禁用钡餐检查，如无肠坏死、腹膜炎等合并症时，可作 钡剂灌肠或空气灌肠检查。 X 线表现：回盲部及结肠的肠套迭，钡剂灌肠可见灌入钡剂到套入部时呈杯口状梗阻 ，少量钡剂渗入套入部与鞘部之间，形成袖套状淡薄钡剂，内有环状或弹簧状钡纹（图 5- 43），此处扪诊可触及包块。上述杯口状梗

15、阻及弹簧状钡剂纹是肠套迭的典型 x 线表现。 有时少量钡剂可进入套入部的肠腔内，在弹簧状钡纹中央显示为一细条钡影，向前延伸。 空气灌肠在气体的对比下，显示套入部为圆柱形成或球形的软组织块影。 钡剂或空气灌肠用于肠套迭，不仅可以明确诊断，在灌肠过程中维持一定压力，并用 适当手法，还可推使套入部退回而复位，达到治疗的目的。 4乙状结肠扭转（Volvulus of sigmoid colon）常发生于乙状结肠冗长，而系膜附着 部较短者。乙状结肠肠曲绕其系膜长轴旋转，近端肠曲转至远端肠曲之前叫顺时钟方向扭 转，反之是为逆时钟方向扭转。由于扭转的程度和方向不同，其扭转可以成一个梗阻点或 两个梗阻点。前者

16、为非闭袢梗阻。是单纯性肠梗阻，X 线表现为一般的低位结肠梗阻，钡 灌肠可确定诊断，示钡剂通过狭窄点而进入降结肠，其狭窄处光滑整齐，可见肠壁和粘膜 皱襞的旋转形状。而后者为闭袢梗阻。属绞窄性肠梗阻。X 线表现：（1）闭袢的乙状结肠 肠曲明显扩大，横径可达 10-20cm 以上。半月状皱襞消失。（2）闭袢呈马蹄形，圆顶向 上，可高达中腹或膈下，两肢向下并拢位于盆腔，内有大量积液积气，于立位时，可见两 个巨大液平。（3）闭袢乙状结肠曲的结肠壁显影如三条纵形致密影，向下方集中，此集 中处即为梗阻点。此征象典型，一般不需作钡灌肠，如不典型时，可行钡灌肠确诊，示直 肠乙状结肠交接处梗阻、其上端逐渐变尖如鸟

17、嘴状，有时可见到旋转的粘膜纹（图 5-44） 。 图 542 肠套迭层次示意图 图 5-43 结肠肠套迭，钡灌肠的杯口状梗阻及弹簧状钡纹 图 5-44 1.示乙状结肠扭转 2.腹部平片乙状结肠明显扩大，3.钡灌肠直肠与乙状结肠交 全貌 呈马蹄状 界处阻塞，阻塞端呈嘴状 5麻痹性肠梗阻（Paralytic intestinal obstruction）：没有肠腔狭窄，由于各种因素 引起整个胃肠道动力丧失，而致肠内容通过障碍是为麻痹性肠梗阻。最常见于手术后和急 性腹膜炎。x 线表现为大、小肠和胃均胀气扩张，尤以大肠胀气明显，内有较小的气液面 ，分布范围广，无梗阻的定位征象。麻痹性肠梗阻应与低位结肠

18、梗阻鉴别，结合临床诊断 并不困难，若行钡灌肠，钡剂可达盲肠，从而排除结肠梗阻之可能。 麻痹性肠梗阻还必须与反射性肠郁张相区别。反射性肠郁张是由于腹内脏器或泌尿系 的感染、绞痛等，引起肠道动力和功能障碍，形成肠内胀气和积液。X 线征：小肠内积气 ，形成无一定形态的片状气影或呈多边形的分格状气气影，尤以病变附近肠管明显，但肠 管扩大程度不重，且很少连续如管状影或成层状排列。立位检查一般多无液平，如出现液 平，其宽度约 2-3cm。结肠常同时胀气或有小液平。 根据上述征象不难诊断反射性肠郁张，但本病有时和肠梗阻难以鉴别，必须结合临床 症状和其它 x 线表现，进行全面分析后再作出诊断。若一时难以确定，应密切观察复查或 碘液造影。