第六章 耳部疾病8、9、10.doc

1、第六章第六章 耳部疾病耳部疾病 第一节 耳部外伤 一、耳廓外伤：挫伤；撕裂伤 临床表现 早期多为血肿、出血、耳廓断裂、破损之后易发生感染，后期是缺损或畸 形。 出血多见于耳廓撕裂伤，大出血常见于耳廓前面的颞浅动脉和耳廓后面的 耳后动脉。 血肿常见于挫伤时血积于皮下或软骨膜下呈紫红色半圆形隆起，面积可大 可小。因耳廓皮下组织少，血循环差，血肿不易吸收，处理不及时，可形成机化 耳廓增厚，大面积血肿可导致感染，软骨坏死，耳廓畸形。 治疗治疗 血肿：应早期抽吸治疗，并加压包扎血肿：应早期抽吸治疗，并加压包扎 48小时。必要时可反复抽吸。大面积小时。必要时可反复抽吸。大面积 者应尽早手术切开清除积血，同

2、时应用抗生素，严防感染。者应尽早手术切开清除积血，同时应用抗生素，严防感染。 出血：结扎止血，缝合伤口，加压包扎，应用抗生素预防感染。出血：结扎止血，缝合伤口，加压包扎，应用抗生素预防感染。 断离：造成耳廓缺损者，视缺失程度不同施行不同类型的耳廓成形术。断离：造成耳廓缺损者，视缺失程度不同施行不同类型的耳廓成形术。 感染：耳廓感染多见绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌感染，故应选用相应敏感的感染：耳廓感染多见绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌感染，故应选用相应敏感的 抗生素，如继发感染引起耳廓软骨膜炎则应积极慎重处理。抗生素，如继发感染引起耳廓软骨膜炎则应积极慎重处理。 畸形：手术矫正，但很难达到理想成形。畸形：

3、手术矫正，但很难达到理想成形。 二、鼓膜外伤二、鼓膜外伤 病因病因 :各种棒状物挖耳、火星溅入、小虫飞入、烧伤、颞骨纵形骨折、各种棒状物挖耳、火星溅入、小虫飞入、烧伤、颞骨纵形骨折、 气压伤等。气压伤等。 临床表现临床表现 患者可感突然耳痛、耳出血、耳闭、听力减退、耳鸣。气患者可感突然耳痛、耳出血、耳闭、听力减退、耳鸣。气 压伤时，还常因气压中强烈震动而致内耳受损，出现眩晕、恶心。压伤时，还常因气压中强烈震动而致内耳受损，出现眩晕、恶心。 耳镜检查可见鼓膜多呈不规则裂隙状穿孔耳镜检查可见鼓膜多呈不规则裂隙状穿孔 ,边缘及耳道内有血迹或血边缘及耳道内有血迹或血 痂，颅骨骨折时，可见有清水样液渗出

4、。痂，颅骨骨折时，可见有清水样液渗出。 听力检查为传导性性聋。听力检查为传导性性聋。 治疗 原则：1.保持外耳道干燥； 2.预防中耳感染，全身应用抗生素； 3.禁止外耳道冲洗或滴药。 4.多可自愈，不愈可行鼓膜修补术； 5.如感染化脓，按化脓性中耳炎处理 预防勿自己挖耳 三、颞骨骨折三、颞骨骨折 以岩部骨折最多见。临床以骨折线与岩部长轴的关系，将颞骨骨折分以岩部骨折最多见。临床以骨折线与岩部长轴的关系，将颞骨骨折分 为：纵行、横行和混合型骨折。为：纵行、横行和混合型骨折。 临床表现临床表现 1.纵行骨折：最多见，占纵行骨折：最多见，占 70 80。 骨折线：与岩部长轴平行，常起自颞骨鳞部，通过

5、外耳道后上壁、鼓骨折线：与岩部长轴平行，常起自颞骨鳞部，通过外耳道后上壁、鼓 室天盖，沿颈动脉管，至颅中窝底的棘孔或破裂孔附近。因骨折线多于骨迷室天盖，沿颈动脉管，至颅中窝底的棘孔或破裂孔附近。因骨折线多于骨迷 路前方或外侧穿过，故极少伤及内耳。路前方或外侧穿过，故极少伤及内耳。 外耳道皮肤及鼓膜常被撕裂，中耳结构受损。常有耳出血、传导性聋外耳道皮肤及鼓膜常被撕裂，中耳结构受损。常有耳出血、传导性聋 或混合性聋。约或混合性聋。约 20发生面瘫，多可逐渐恢复。发生面瘫，多可逐渐恢复。 2.横行骨折:较少见，约占 20； 骨折线：与岩部长轴垂直，常起自颅后窝的枕骨大孔，横过岩锥到颅中窝。 有的经过

6、舌下神经孔及岩部的管孔(如颈静脉孔) ，个别的可经内耳道和迷路到破 裂孔或棘孔附近。 常有耳蜗、前庭及面神经受损症状，如感音性聋、眩晕、自发性眼震、面瘫 和血鼓室等。面瘫的发生率约古50，且不易恢复。 3.混合性骨折：少见，颅骨多发骨折，可出现中耳与内耳症状 治疗 1.首先处理颅脑外伤：如保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。控制 出血，及时补液或输血，以防止失血性休克，维持循环系通的正常功能。应作头 颅CT 扫描或磁共振成像、神经系统检查等。 2.应用抗生素预防感染：注意耳部消毒，如有脑脊液耳漏，不可作外耳 道填塞，仅于外耳道口放置消毒棉球，多数耳漏均可自行停止。如超过23 周 仍未停止者，在病

7、情允许时，可行手术修补脑脊液漏。 3.处理后遗症：鼓膜穿孔、听骨链离断、传导性聋或面神经麻痹等症状， 可于病情完全稳定后行鼓室成形或面神经减压修复手术。 第二节第二节 耳廓假性囊肿耳廓假性囊肿 为不明原因引起的耳廓软骨间积液,又称耳廓非化脓性软骨膜炎、 耳廓浆液性软骨膜炎。发病年龄以3040岁者为多，男性多于女性，多发生于一 侧耳廓。 临床表现 多于偶然中发现耳廓前上方局限性隆起，由小逐渐增大，可有胀感、 灼热感或痒感，常无痛感。隆起处多位于舟状窝，三角窝，或可波及耳甲腔，但 不侵及耳廓后面。大者有波动感。透光度好，可与血肿鉴别。穿刺抽吸可抽出淡 黄色清亮液体，培养无细菌生长，但不久又渗出。

8、治疗轻者可行紫外线照射或超短波等物理治疗。较为省时而有效的疗法， 是手术。 第三节第三节 耵耵 聍聍 栓栓 塞塞 耵聍系外耳道软骨部皮肤耵聍腺的分泌物,有保护外耳道皮肤及 粘附灰尘或异物的作用。耵聍干后成为碎屑或薄片，随咀嚼、说话等下颌关节活 动而不断脱落排出。如耵聍聚积过多，形成团块，阻塞外耳道，称耵聍栓塞。 临床表现 完全阻塞外耳道者，可有耳闭塞感及听力减退。耵聍压迫鼓膜时可引起耳 鸣或眩晕；若外耳道后壁迷走神经耳支受到刺激，可引起反射性咳嗽。水液进入 外耳道时，使其膨胀，引起耳胀痛；或发生炎症，外耳道肿胀、糜烂，疼痛加剧。 耵聍团块多呈棕黑色，有的硬如石块，有的软如枣泥，多与外耳道壁紧密

9、 相贴，不易活动。 听力检查为传导性听力损失。如伴发感染外耳道皮肤红肿，可有脓液， 诊断 与外耳道上皮栓(外耳道胆脂瘤)鉴别。 治疗 （1）器械取出法： （2）外耳道冲洗法：外耳道狭窄，或急慢性化脓性中耳炎，不能采用 （3）吸引法： 第四节第四节 外耳道疖与外耳道炎外耳道疖与外耳道炎 一、 外耳道疖 又名局限性外耳道炎，为外耳道软骨部毛囊感染所致。 致病菌绝大多数是金黄色葡萄球菌。 病因：挖耳引起皮肤损伤，细菌感染； 游泳、洗头、洗澡时脏水进人外耳道，细菌感染； 化脓性中耳炎的脓液刺激弓I起局部的感染； 全身性疾病，如糖尿病，慢性肾炎，营养不良等。 临床表现 耳痛：早期剧烈跳动性，张口、咀嚼时

10、加重。 听力可减退：疖肿堵塞外耳道时。 体温可升高，多感全身不适。 牵拉耳廓痛或压迫耳屏时疼痛加重： 疖肿成熟后，其顶部有化脓黄点、脓液。 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 根据症状和体征，外耳道疖多不难诊断，但当肿胀波及耳根据症状和体征，外耳道疖多不难诊断，但当肿胀波及耳 后，使耳后沟消失，耳廓耸立，需与急性乳突炎和慢性化脓性中耳乳突炎耳后骨膜后，使耳后沟消失，耳廓耸立，需与急性乳突炎和慢性化脓性中耳乳突炎耳后骨膜 下脓肿相鉴别。下脓肿相鉴别。 治疗治疗 （ 1）应用抗生素。）应用抗生素。 （ 2）热敷、理疗。）热敷、理疗。 （ 3）局部敷药。）局部敷药。 （ 4）清除脓液。）清除脓液。 二、外

11、耳道炎二、外耳道炎 为细菌感染所致外耳道弥漫性非特异性炎症，可分为急、慢性两类，为细菌感染所致外耳道弥漫性非特异性炎症，可分为急、慢性两类， 多发于夏秋季节。多发于夏秋季节。 临床表现临床表现 1.急性者，早期外耳道发痒，继而耳痛；牵拉耳廓或压迫耳屏时疼痛加重，外急性者，早期外耳道发痒，继而耳痛；牵拉耳廓或压迫耳屏时疼痛加重，外 耳道红肿，有渗出液或脓液，可有臭味。耳道红肿，有渗出液或脓液，可有臭味。 2.慢性者，耳痒不适，表现为外耳道糜烂、脱屑或结痂。慢性者，耳痒不适，表现为外耳道糜烂、脱屑或结痂。 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 需与化脓性中耳炎，外耳道湿疹，急性药物性皮炎，外耳需与化脓性中

12、耳炎，外耳道湿疹，急性药物性皮炎，外耳 道疖等相鉴别道疖等相鉴别 治疗治疗 （ 1）清洗外耳道。（）清洗外耳道。（ 2）局部敷药。（）局部敷药。（ 3）应用抗生素。严重者应用糖）应用抗生素。严重者应用糖 皮质类固醇类药物。皮质类固醇类药物。 第五节第五节 外耳道真菌病外耳道真菌病 为真菌感染引起的外耳道炎症，多局限于外耳，侵入中耳者极少。 病因曲霉菌、青霉菌及念珠菌等。 临床表现 一般耳内发痒及闷胀感、水样分泌物。可有听力减退及耳鸣。 检查见耳道深部有白色、灰色、黄色或烟黑色霉苔，状如薄膜或 粉丝，甚至发霉一样，有时呈筒状、块状。揭去脓苔后，可见外耳道皮肤充血、 肿胀，表面轻度糜烂，或有少量渗

13、血。显微镜下可见菌丝体或芽胞状物。 治疗 （1）清洁外耳道 ,保持外耳道干燥并处于酸化状态。 （2）局部用药 ,如克霉唑霜，酮康唑霜，益康唑霜；达克宁霜等 。 （3）应用抗真菌药。 预防 保持干燥，勿挖耳，合理应用抗生素等。 第六节第六节 分泌性中耳炎分泌性中耳炎 是以鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎症。 中耳积液可为浆液性漏出液或渗出液，亦可为粘液。 本病分急性和慢性两种。急性者多见于成人，儿童发病时常因未 能引起家长注意而延误诊断，易转为慢性，为小儿常见的致聋原因之一。 病因病因 （一）咽鼓管功能不良：是基本原因。（一）咽鼓管功能不良：是基本原因。 （ 1）机械性阻塞：腺样体肥

14、大、鼻咽部肿瘤、鼻息肉、头部放疗后等。）机械性阻塞：腺样体肥大、鼻咽部肿瘤、鼻息肉、头部放疗后等。 （ 2）非机械性阻塞：）非机械性阻塞： 小儿司咽鼓管开放的肌肉薄弱；软骨弹性差，中耳容小儿司咽鼓管开放的肌肉薄弱；软骨弹性差，中耳容 易产生负压；易产生负压； 由于细菌蛋白溶解酶的破坏，使咽鼓管表面活性物质减少，提高了由于细菌蛋白溶解酶的破坏，使咽鼓管表面活性物质减少，提高了 管内的表面张力，也可影响管腔的正常开放。管内的表面张力，也可影响管腔的正常开放。 （ 3）咽鼓管的清洁和防御功能障碍：）咽鼓管的清洁和防御功能障碍： （二）感染：轻型的或低毒性的细菌;滥用抗生素 （三）变态反应：(型变态反

15、应) (四 ) 其他 被动吸烟、居住环境不良、哺乳方法不当、膊裂等为患病的 危险因素 临床表现 症状： 1. 听力减退：急性分泌性中耳炎病前大多有感冒史,以后听力逐渐下降， 伴自听增强。当头位变动，如前倾或偏向患侧，此时因积液离开蜗窗，听力可暂 时改善。慢性者起病隐匿，患者常说不清发病时间。小儿大多表现为对别人的呼 唤声不予理睬，看电视时要调大音量，学习时精神不集中，学习成绩下降等。 如小儿的另一耳正常，也可长期不被家长察觉。 2. 耳痛：起病时可有轻微耳痛，慢性者耳痛不明显。 3.耳内闭塞感： 耳内闭塞感或闷胀感，按压耳屏后该症状可暂时减轻。 4.耳鸣 ：部分患者有耳鸣，多为间歇性，如“ 劈

16、啪”声。当头部运动，打呵欠 或擤鼻时，耳内可出现气过水声，但若液体很粘稠，或液体己完全充满鼓室，此 症状缺如。 检查：检查： 鼓膜变化：鼓膜变化： 早期，鼓膜松弛部或紧张部周边有放射状扩张的血管；松弛部或全鼓膜内陷，早期，鼓膜松弛部或紧张部周边有放射状扩张的血管；松弛部或全鼓膜内陷， 表现为光锥缩短，变形或消失，锤骨柄向后上移位，锤骨短突明显向外突起。表现为光锥缩短，变形或消失，锤骨柄向后上移位，锤骨短突明显向外突起。 鼓室积液时，鼓膜失去正常光泽，呈淡黄、橙红或琥珀色，慢性者可呈灰兰鼓室积液时，鼓膜失去正常光泽，呈淡黄、橙红或琥珀色，慢性者可呈灰兰 或乳白色。可透过鼓膜见到液平面或气泡，积液

17、甚多时，鼓膜向外隆凸，鼓膜活动或乳白色。可透过鼓膜见到液平面或气泡，积液甚多时，鼓膜向外隆凸，鼓膜活动 受限。受限。 听力测试听力测试 1.音叉试验音叉试验 :RT（）；（）； WT偏患耳；偏患耳； ST（）（） 2.纯音听阈测试纯音听阈测试 :示传导性听力损失。重者可示传导性听力损失。重者可 40dBHL，听阈可随积液量的改变，听阈可随积液量的改变 而波动。听力损失一般以低频为主。少数患者可合并感音神经性听力损失。而波动。听力损失一般以低频为主。少数患者可合并感音神经性听力损失。 3.声导抗测试：声导抗图呈平坦型声导抗测试：声导抗图呈平坦型 (B型型 )是分泌性中耳炎的典型曲线；负压型是分泌

18、性中耳炎的典型曲线；负压型 (C型型 )示鼓室负压，咽鼓管功能不良，其中部分中耳有积液示鼓室负压，咽鼓管功能不良，其中部分中耳有积液 诊断诊断 在无菌操作下作鼓膜穿刺术而确诊。在无菌操作下作鼓膜穿刺术而确诊。 鉴别诊断鉴别诊断 1.鼻咽癌本病可以是鼻咽癌患者前来就诊的首要原因之一，故对成年患者，特鼻咽癌本病可以是鼻咽癌患者前来就诊的首要原因之一，故对成年患者，特 别是一侧分泌性中耳炎，应警惕有鼻咽癌的可能。必要时作纤维鼻咽镜检查，鼻咽别是一侧分泌性中耳炎，应警惕有鼻咽癌的可能。必要时作纤维鼻咽镜检查，鼻咽 部部 CT扫描或扫描或 MRI检查。检查。 2胆固醇肉芽肿胆固醇肉芽肿 亦称特发性血鼓室

19、。病因不明，可为分泌性中耳炎晚期的并发症。中亦称特发性血鼓室。病因不明，可为分泌性中耳炎晚期的并发症。中 耳内有棕褐色液体，鼓室及乳突腔内有暗红色或棕褐色肉芽，内有含铁血黄素与胆耳内有棕褐色液体，鼓室及乳突腔内有暗红色或棕褐色肉芽，内有含铁血黄素与胆 固醇结晶溶解后形成的裂隙，伴有异物巨细胞反应。鼓膜呈蓝色或蓝黑色。乳突固醇结晶溶解后形成的裂隙，伴有异物巨细胞反应。鼓膜呈蓝色或蓝黑色。乳突 X 线拍片示气房模糊。颞骨线拍片示气房模糊。颞骨 CT片中见鼓室及乳突内有软组织影，少数有骨质破坏。片中见鼓室及乳突内有软组织影，少数有骨质破坏。 治疗治疗 原则：改善中耳通气，引流，清除中耳积液及病因治疗

20、。原则：改善中耳通气，引流，清除中耳积液及病因治疗。 （一）中耳通气：（一）中耳通气： 1. 保持鼻腔及咽鼓管咽口通畅：保持鼻腔及咽鼓管咽口通畅： 2. 咽鼓管吹张咽鼓管吹张 : （二）清除中耳积液：（二）清除中耳积液： 1. 鼓膜穿刺抽液：鼓膜穿刺抽液： 2. 鼓膜切开术：鼓膜切开术： 3. 鼓室置管术鼓室置管术 : 4. 理疗理疗 : （三）病因治疗：（三）病因治疗： 1. 积极治疗鼻咽或鼻腔疾病：腺样体、鼻息肉，鼻甲肥厚积极治疗鼻咽或鼻腔疾病：腺样体、鼻息肉，鼻甲肥厚 2. 抗生素治疗：选用青霉素类、头孢菌素类抗生素口服。抗生素治疗：选用青霉素类、头孢菌素类抗生素口服。 3. 类固醇激素

21、治疗：泼尼松或地塞米松短期治疗类固醇激素治疗：泼尼松或地塞米松短期治疗 预后预后 急性分泌性中耳炎预后一般良好。少数慢性分泌性中耳炎可后遗粘急性分泌性中耳炎预后一般良好。少数慢性分泌性中耳炎可后遗粘 连性中耳：胆固醇肉芽肿，鼓室硬化等。连性中耳：胆固醇肉芽肿，鼓室硬化等。 第七节第七节 急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎 是细菌感染引起的中耳粘膜的急性化脓性炎症。病变位于鼓室，但中耳其他 各部亦常受累。本病较常见，好发于儿童。 临床上以耳痛、鼓膜充血、穿孔、耳漏为主要特点。 病因病因 1. 致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性链球菌、葡萄球菌及绿脓致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性

22、链球菌、葡萄球菌及绿脓 杆菌等。杆菌等。 2. 感染途径：感染途径： （ 1）咽鼓管途径：最常见。）咽鼓管途径：最常见。 1）急性上呼吸道感染时，炎症向咽鼓管蔓延。咽鼓管咽口及管腔粘膜出）急性上呼吸道感染时，炎症向咽鼓管蔓延。咽鼓管咽口及管腔粘膜出 现充血、肿胀、纤毛运动发生障碍；致病菌乘虚侵入中耳。现充血、肿胀、纤毛运动发生障碍；致病菌乘虚侵入中耳。 2）急性上呼吸道传染病引起中耳继发感染。）急性上呼吸道传染病引起中耳继发感染。 3）在污水中游泳或跳水，不适当的咽鼓管吹张、擤鼻或鼻腔治疗等，均）在污水中游泳或跳水，不适当的咽鼓管吹张、擤鼻或鼻腔治疗等，均 可导致细菌循咽鼓管侵入中耳。可导致细

23、菌循咽鼓管侵入中耳。 4）婴幼儿由于其解剖生理特点，比成人更易经此途径引起中耳感染。哺）婴幼儿由于其解剖生理特点，比成人更易经此途径引起中耳感染。哺 乳位置不当，如平卧吮奶，乳汁可经咽鼓管流入中耳。乳位置不当，如平卧吮奶，乳汁可经咽鼓管流入中耳。 （ 2）外耳道）外耳道 -鼓膜途径：外伤、穿刺、置管时，致病菌可由外耳道直接侵入中鼓膜途径：外伤、穿刺、置管时，致病菌可由外耳道直接侵入中 耳。耳。 （ 3）血行感染：极少见。）血行感染：极少见。 病理病理 早期早期 ,中耳粘膜充血中耳粘膜充血 , 炎性渗出物聚集并逐渐变为脓性。随着鼓室脓液的不断炎性渗出物聚集并逐渐变为脓性。随着鼓室脓液的不断 增多

24、，鼓室内的压力逐渐增高，压迫鼓膜，使其产生贫血，同时因炎性病变而出现增多，鼓室内的压力逐渐增高，压迫鼓膜，使其产生贫血，同时因炎性病变而出现 小静脉血栓性静脉炎，致局部坏死溃破，出现穿孔，脓液由此外泄。小静脉血栓性静脉炎，致局部坏死溃破，出现穿孔，脓液由此外泄。 若治疗得当，局部引流通畅，炎症可逐渐消退，粘膜恢复正常，小的穿孔可自若治疗得当，局部引流通畅，炎症可逐渐消退，粘膜恢复正常，小的穿孔可自 行修复。病变深达骨质的急性坏死型中耳炎可迁延为慢性。行修复。病变深达骨质的急性坏死型中耳炎可迁延为慢性。 临床表现临床表现 症状症状 : 1. 全身症状：轻重不一。可有畏寒、发热、倦怠、食欲减退。小

25、儿全身症状全身症状：轻重不一。可有畏寒、发热、倦怠、食欲减退。小儿全身症状 较重，常伴呕吐、腹泻等消化道症状较重，常伴呕吐、腹泻等消化道症状 .鼓膜一旦穿孔，体温即逐渐下降，全身症状鼓膜一旦穿孔，体温即逐渐下降，全身症状 明显减轻。明显减轻。 2. 耳痛：耳深部痛，逐渐加重，如搏动性跳痛或刺痛，可向同侧头部或牙放耳痛：耳深部痛，逐渐加重，如搏动性跳痛或刺痛，可向同侧头部或牙放 射，吞咽及咳嗽时耳痛加重，甚者夜不能眠，烦躁不安。鼓膜穿破流脓后，耳痛顿射，吞咽及咳嗽时耳痛加重，甚者夜不能眠，烦躁不安。鼓膜穿破流脓后，耳痛顿 减。减。 3. 听力减退及耳鸣：开始感耳闷，继则听力下降，伴耳鸣。耳痛剧者

26、，耳聋听力减退及耳鸣：开始感耳闷，继则听力下降，伴耳鸣。耳痛剧者，耳聋 可被忽略，偶伴眩晕。穿孔后耳聋减轻。可被忽略，偶伴眩晕。穿孔后耳聋减轻。 4. 耳漏：鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为血水样，以后变为粘稠或纯脓。耳漏：鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为血水样，以后变为粘稠或纯脓。 检查：检查： 1. 耳镜检查：耳镜检查： 早期，鼓膜松弛部充血。以后，整个鼓膜弥漫性充血、肿胀向外彭出，其正早期，鼓膜松弛部充血。以后，整个鼓膜弥漫性充血、肿胀向外彭出，其正 常标志不易辨识。常标志不易辨识。 鼓膜穿孔大多位于紧张部。穿孔初始，电耳镜下所见穿孔处为一闪烁搏动之鼓膜穿孔大多位于紧张部。穿孔初始，电耳镜下

27、所见穿孔处为一闪烁搏动之 亮点（灯塔征），分泌物从该处涌出。亮点（灯塔征），分泌物从该处涌出。 坏死型者鼓膜迅速融溃，形成大穿孔。坏死型者鼓膜迅速融溃，形成大穿孔。 2. 耳部触诊：乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显。耳部触诊：乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显。 3. 听力检查：呈传导性听力损失。听力检查：呈传导性听力损失。 4. 血象：白细胞总数增多，多形核白细胞增加，穿孔后血象渐趋正常。血象：白细胞总数增多，多形核白细胞增加，穿孔后血象渐趋正常。 治疗治疗 原则：控制感染，通畅引流和治疗病因。原则：控制感染，通畅引流和治疗病因。 1.一般治疗：一般治疗： （ 1）全身应用抗生素。及早）全身应

28、用抗生素。及早 ,彻底彻底 . （ 2） 病因治疗。病因治疗。 (3)减充血剂喷鼻，减充血剂喷鼻， 1麻黄素，以利恢复咽鼓管功能。麻黄素，以利恢复咽鼓管功能。 (4)注意休息，饮食宜清淡而易消化；便结者疏通大便。全身症状较重者注意注意休息，饮食宜清淡而易消化；便结者疏通大便。全身症状较重者注意 给予支持疗法给予支持疗法 2.局部治疗：局部治疗： （ 1）鼓膜穿孔前：）鼓膜穿孔前： 1)2石炭酸甘油滴耳，可消炎止痛。然因该药遇脓液后可释放石石炭酸甘油滴耳，可消炎止痛。然因该药遇脓液后可释放石 炭酸，故炭酸，故 鼓膜穿孔后立即停止使用，以免腐蚀鼓室粘膜及鼓鼓膜穿孔后立即停止使用，以免腐蚀鼓室粘膜及

29、鼓 膜。膜。 2)遇以下情况时，应作鼓膜切开术：遇以下情况时，应作鼓膜切开术： 全身及局部症状较重，鼓膜膨出明显，经上述治疗后效果不明显，全身及局部症状较重，鼓膜膨出明显，经上述治疗后效果不明显， 鼓膜虽已穿孔，但穿孔太小，分泌物引流不畅；鼓膜虽已穿孔，但穿孔太小，分泌物引流不畅； 疑有并发症可能疑有并发症可能 ,但尚无需立即行乳突手术者。但尚无需立即行乳突手术者。 （ 2）鼓膜穿孔后：）鼓膜穿孔后： 1)先用先用 3双氧水或硼酸水彻底清洗外耳道脓液，然后拭干。双氧水或硼酸水彻底清洗外耳道脓液，然后拭干。 2)局部用药以无耳毒性之抗生素滴耳剂为主，如局部用药以无耳毒性之抗生素滴耳剂为主，如 0

30、 3氧氟沙星滴耳剂，氧氟沙星滴耳剂， 利福平利福平 ,新霉素滴耳剂等。新霉素滴耳剂等。 3)当脓液已减少当脓液已减少 ,炎症逐渐消退时，可用甘油或酒精制剂滴耳，如炎症逐渐消退时，可用甘油或酒精制剂滴耳，如 3硼硼 酸甘油酸甘油 , 3硼酸酒精等。硼酸酒精等。 4)炎症完全消退后，穿孔大多可自行愈合。流脓已停止而鼓膜穿孔长期不炎症完全消退后，穿孔大多可自行愈合。流脓已停止而鼓膜穿孔长期不 愈合愈合 ,行鼓膜修补术。行鼓膜修补术。 5)如鼓膜已穿孔或已作鼓膜切开术后，耳痛、发热仍不消退，鼓膜充血仍如鼓膜已穿孔或已作鼓膜切开术后，耳痛、发热仍不消退，鼓膜充血仍 显著显著 ,为中耳引流不杨，或已合并急

31、性乳突炎，或有其他并发症征象者，应行单纯为中耳引流不杨，或已合并急性乳突炎，或有其他并发症征象者，应行单纯 乳突凿开术乳突凿开术 ,改善引流情况。改善引流情况。 第八节第八节 慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎 慢性化脓性中耳炎是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。病变 不仅位于鼓室，还经常侵犯鼓窦、乳突和咽鼓管。本病很常见。 临床上以长期间断或持续性耳流脓、鼓膜穿孔和听力下降为特点；可引起 颅内. 外并发症，重者危及生命。 病因 1.急性化脓性中耳炎未获得恰当而彻底的治疗，或急性坏死型中耳炎，病变 深达骨质，以及炎症病程迁延长达8周以上者，即为慢性。 2.全身或局部抵抗力下降，如营养不良

32、，全身慢性疾病等。婴幼儿免疫功能 低下，患急性中耳炎时较易演变为慢性。 3.鼻、咽部存在慢性疾病，咽鼓管长期阻塞或功能不良。 致病菌致病菌 金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌和克雷伯杆菌等。金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌和克雷伯杆菌等。 病程长者，常出现两种以上细菌的混合感染。病程长者，常出现两种以上细菌的混合感染。 病理变化与临床表现病理变化与临床表现 1. 单纯型：单纯型： 2. 骨疡型：骨疡型： 3. 胆脂瘤型：胆脂瘤型： 1单纯型单纯型 又称咽鼓管鼓室型、粘膜型。 本病的主要病理变化为粘膜充血、增厚,有圆形细胞浸润，杯状细胞及腺 体分泌活跃。 病变主要位于鼓室。 临床特点： 耳内间断流脓，量多少不

33、等：上呼吸道感染时，流脓发作或增多,脓的 性质为粘液脓，一般不臭，静止期流脓停止。 鼓膜紧张部有穿孔，穿孔的大小、位置不一，因穿孔周围均有残留的 鼓膜，故称中央性穿孔；鼓室粘膜微红或苍白，鼓室内有分泌物，而静止期则鼓 室内干燥。 听力损失一般不重，为传导性， 颞骨CT扫描示中耳各部正常。 2骨疡型骨疡型 又称肉芽型、坏死型。 本病组织破坏较广泛，病变深达骨质，听小骨、鼓沟、鼓窦及乳突骨质可 发生慢性骨疡；粘膜上皮破坏后，局部有肉芽或息肉生成。 临床特点；耳内长期持续流脓，脓液粘稠，可有臭气，若肉芽或息肉出血， 则脓内混有血丝或耳内出血。 鼓膜紧张部有边缘性穿孔或大穿孔。 鼓室内可见肉芽或息肉，

34、长蒂息肉可越过穿孔坠人外耳道，掩蔽穿孔，妨 碍引流。 有较重的传导性或混合性听力损失。 CT 示鼓室鼓窦和乳突内有软组织影。 3胆脂瘤型胆脂瘤型 胆脂瘤是一种位于中耳内的囊性结构，而非真性肿瘤。囊的内壁为复层鳞 状上皮，囊内充满脱落上皮、角化物质及胆固醇结晶，囊外以一层厚薄不一的纤 维组织与邻近骨壁或组织紧密相连。 按颞骨内胆脂瘤的发病机制，可将其分为先天性和后天性两种。先天性胆 脂瘤系由胚胎期外胚层组织遗留于颅骨中发展而成,后天性胆脂瘤形成的确切机 制尚不清楚，主要的学说有： (1)袋状内陷学说； (2)上皮移行学说： (3)鳞状上皮化生学说：(4)基底细胞增殖学说， (1)袋状内陷学说袋状

35、内陷学说 由于咽鼓管功能不良，中耳内长期处于负压状态，受上鼓室长期高负压的 影响，鼓膜松弛部向鼓室内陷入，该处逐渐形成内陷囊袋。因囊袋的内壁系由鼓 膜的表皮层组成，此表层上皮及角化物质可不断脱落，并在囊内堆积，囊袋则逐 渐扩大，形成胆脂瘤 (2)上皮移行学说：上皮移行学说： 外耳道及鼓膜的上皮沿边缘性穿孔的骨面向鼓室内移行生长，并逐渐伸达 鼓窦区，其脱落上皮及角化物质堆积于该处而不能自洁，逐渐聚集成团，形成胆 脂瘤。 (3)鳞状上皮化生学说：鳞状上皮化生学说： 该学说认为，中耳粘膜的上皮细胞受到炎症刺激后，可化生为角化性鳞状 上皮，继而发生胆脂瘤。 (4)基底细胞增殖学说基底细胞增殖学说 有认

36、为，鼓膜松弛部的上皮细胞能通过增殖而形成上皮小柱，后者破坏基 底膜后伸人上皮下组织，在此基础上形成胆脂瘤 胆脂瘤型临床特点胆脂瘤型临床特点 耳内长期持续流脓,脓量时多时少，常有特殊的恶臭。 较重的传导性听力损失，但上鼓室内早期局限性的小胆脂瘤可不引起明显 的听力损害,即使听骨已有部分遭到破坏，却因胆脂瘤作为缺损听骨之间的传音 桥梁，以致听力损失不甚明显。如病变或细菌毒素侵及耳蜗，则听力损失呈混合 性。 耳镜检查时，见鼓膜松弛部穿孔或紧张部后上方边缘性穿孔,从穿孔处可 见鼓室内有灰白色鳞片状或豆渣样无定形物质, 奇臭。若穿孔被痂皮覆盖，初学 者不识，不除痂深究，常致漏诊。 颞骨CT 片示上鼓室、

37、鼓窦或乳突有骨质破坏区，其边缘浓密，整齐。 诊断诊断 据病史、症状、体征及辅助检查可诊断。据病史、症状、体征及辅助检查可诊断。 鉴别诊断鉴别诊断 应与中耳炎、结核性中耳乳突炎及外耳道胆脂瘤相鉴别。应与中耳炎、结核性中耳乳突炎及外耳道胆脂瘤相鉴别。 单纯型单纯型 骨疡型骨疡型 胆脂瘤型胆脂瘤型 耳漏耳漏 间歇性间歇性 持续性持续性 持续性或间歇性持续性或间歇性 分泌物分泌物 粘液或粘脓性，粘液或粘脓性， 无臭无臭 脓性，臭脓性，臭 脓性，可有豆渣样物，脓性，可有豆渣样物， 奇臭奇臭 听力听力 轻度传导性聋轻度传导性聋 较重的传导性聋或较重的传导性聋或 混合性聋混合性聋 可轻可重，早期传导可轻可重

38、，早期传导 性聋，晚期混合性聋性聋，晚期混合性聋 鼓膜与鼓室鼓膜与鼓室 紧张部中央性穿紧张部中央性穿 孔，鼓室粘膜光滑，孔，鼓室粘膜光滑， 可有轻度水肿可有轻度水肿 紧张部大穿孔、松紧张部大穿孔、松 弛部穿孔或边缘性穿孔，弛部穿孔或边缘性穿孔， 鼓室内有肉芽或息肉鼓室内有肉芽或息肉 松弛部或紧张部后上松弛部或紧张部后上 方边缘性穿孔，可见灰白方边缘性穿孔，可见灰白 色鳞屑状或无定形物质，色鳞屑状或无定形物质， 骨性外耳道后顶壁可塌陷骨性外耳道后顶壁可塌陷 乳突乳突 X线片线片 或或 CT扫描扫描 无骨质破坏无骨质破坏 边缘模糊边缘模糊 骨质破坏骨质破坏 并发症并发症 无无 可引起可引起 常引起

39、常引起 治疗原则治疗原则 保守治疗保守治疗 保守或手术保守或手术 手术治疗手术治疗 治疗治疗 原则：去除病因、控制感染、清除病灶、畅通引流、重建听力。原则：去除病因、控制感染、清除病灶、畅通引流、重建听力。 1. 病因治疗：及时治疗上呼吸道感染，清除邻近器官的感染性病变。病因治疗：及时治疗上呼吸道感染，清除邻近器官的感染性病变。 2. 局部药物治疗：单纯型以局部用药为主；骨疡型引流通畅者，可先予局部局部药物治疗：单纯型以局部用药为主；骨疡型引流通畅者，可先予局部 用药，定期复查，引流不畅及局部用药无效者，应手术治疗用药，定期复查，引流不畅及局部用药无效者，应手术治疗 . 种类：种类： 抗生素溶

40、液或抗生素与糖皮质激素混合液：抗生素溶液或抗生素与糖皮质激素混合液： o 3氧氟沙氧氟沙 星滴耳液、利福平滴耳液、星滴耳液、利福平滴耳液、 o 25氯霉素滴耳液等，用于鼓室粘膜充血；水肿，氯霉素滴耳液等，用于鼓室粘膜充血；水肿， 分泌物较多时。分泌物较多时。 酒精或甘油制剂，如：酒精或甘油制剂，如： 3 4硼酸甘油、硼酸甘油、 3 4硼酸酒精硼酸酒精 , 2.5一一 5氯霉素甘油等。适用于脓液少，鼓室潮湿时。氯霉素甘油等。适用于脓液少，鼓室潮湿时。 局部用药注意事项：局部用药注意事项： 用药前用用药前用 3双氧尔或生理盐水彻底清洗双氧尔或生理盐水彻底清洗 外耳道及鼓室的脓液，并用棉签拭干，然后

41、方可滴药。外耳道及鼓室的脓液，并用棉签拭干，然后方可滴药。 忌用氨基甙类抗生忌用氨基甙类抗生 素制剂素制剂 (如新霉素，庆大霉素等如新霉素，庆大霉素等 )滴耳，以免耳毒性。滴耳，以免耳毒性。 忌用粉剂，否则影响忌用粉剂，否则影响 引流，甚至导致并发症。引流，甚至导致并发症。 忌用腐蚀剂。忌用腐蚀剂。 3. 手术治疗：手术治疗： 目的：目的： （ 1）彻底清除鼓室、鼓窦及乳突的病变组织。）彻底清除鼓室、鼓窦及乳突的病变组织。 （ 2）在彻底清除病变后，重建传音机构，以恢复听力。）在彻底清除病变后，重建传音机构，以恢复听力。 （ 3）求得一干耳。）求得一干耳。 （ 4）防止发生并发症。）防止发生并

42、发症。 单纯型静止期可行鼓膜修补术；骨疡型保守治疗无效、引流不畅或疑单纯型静止期可行鼓膜修补术；骨疡型保守治疗无效、引流不畅或疑 有并发症者，或胆脂瘤型中耳炎行手术治疗。有并发症者，或胆脂瘤型中耳炎行手术治疗。 第九节第九节 化脓性中耳炎并发症化脓性中耳炎并发症 病因 1.与体质及机体抵抗力有关：主要是急性或慢性化脓性中耳炎、乳突炎， 当感染病菌的毒力强或患者抵抗力降低时,如全身性疾病，老年人, 婴幼凡均可使 中耳炎症扩散出现并发症。 2.与致病菌类型有关：致病菌主要为革兰阴性杆菌, 如变形杆菌、绿脓杆菌、 大肠杆菌或副大肠杯菌、产气杆菌等，球菌中以金黄色葡萄球菌、熔血性链球菌、 肺炎球菌等较

43、多见。亦可出现两种以上菌混合感染. 3.与中耳炎的类型有关：在急慢性中耳乳突炎的各种类型中；以胆脂瘤型 中耳炎最常出现颅内外并发症。其次为骨疡型中耳炎，急性中耳炎在幼儿时也易 出现并发症。胆脂瘤型中耳炎之所以引起并发症，是因为胆脂瘤可对周围骨质形 成直接的压迫作用,其基质或肉芽可产生溶酶体酶、胶原酶和前列腺素等物质： 造成周周骨质脱钙，骨壁破坏，炎症由此向外扩散引起并发症，另外，在胆脂瘤 和骨疡型中耳炎时往往由于胆脂瘤团块和肉芽组织造成引流不畅，也是引起并发 症的一种局部因素。 4.不合理的治疗：对中耳炎的患者滥用抗生素，出现细菌耐药性，或不适 当的应用粉剂，造成脓液引流不畅广导致并发症的形成

44、。 第九节第九节 化脓性中耳炎并发症化脓性中耳炎并发症 传播途径 1.循破坏骨壁： 天盖：硬脑膜外脓肿，脑膜炎甚至脑脓肿。 中耳乳突的后壁：乙状窦或横窦周围炎甚至脓肿。 窦脑膜角：颅中窝或颅后窝，可出现小脑脓肿。 中耳内侧壁：迷路炎，甚至岩尖部炎症。 乳突外侧壁或乳突尖部：耳后骨膜下脓肿和颈深部脓肿(也称贝佐尔德脓 肿)。 面神经骨管：周围性面瘫。 2.血行途径：中耳粘膜内有许多小血管，乳突骨质内有许多导血管及骨小管 中的小静脉均可与脑膜、脑组织中的血管沟通，使炎症沿血液循环途径蔓延，不 仅引起颅内并发症，还可造成脓毒败血症，出现远处脏器的化脓性感染如：肺炎 和肝脓肿。 3.直接传播：炎症可循

45、前庭窗、蜗窗和小儿尚未闭合的骨缝直接传播形成 颅内外并发症 分类 颅外并发症：耳后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔氏脓肿及颈深部脓肿、迷 路炎、岩锥炎、周围性面瘫等。 颅内并发症：乙状窦血栓性静脉炎、硬脑膜外脓肿、硬脑膜 下脓肿、耳源性脑膜炎、耳源性脑脓肿、脑积水、脑疝等。 诊断 1病史：详细询问病史 2耳部检查：分泌物、穿孔、肉芽 3影像学检查：颞骨CT扫描观察上鼓室、鼓窦或乳突区有无骨质破坏， 可观察密度不均匀的软组织阴影。颅脑CT 扫描或MRI 中对颅内病变具有重要的 诊断价值，如：硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、脑积水、脑脓肿等。 4眼底检查：有助于了解有无颅内高压存在。 5脑脊液及血液检查：诊断脑

46、膜炎、脑脓肿 6细菌培养：作脓液和脑脊液的细菌培养及药敏试验。 治疗 原则：手术清除病灶、通畅引流、应用足量的广谱抗生素，颅内高压者首先 以降颅压、抢救生命为主。 扩大乳突根治术：彻底清除中耳乳突的病变，探查天盖乙状窦板有无破 坏，可疑者凿开检查，达到去除病灶通畅引流的目的。有脑脓肿者穿刺引流脓液。 有面瘫者需行面神经减压术等。 应用足量的广谱抗生素:(加用抗厌氧菌的药) 支持疗法： 补充水分和电解质，能量消耗大者可适当补充血浆、氨基 酸等。 糖皮质激素：地塞米松 对症治疗：降颅内压高；注意水电解质平衡。 二、颅外并发症二、颅外并发症 1.耳后骨膜下脓肿 ： 耳后红肿、压痛，脓肿形成后有波动感

47、，穿刺有脓。如果脓肿穿破骨膜及 耳后皮肤则形成耳后瘘管，且可长期不易愈合。 颞骨C丁扫描有乳突骨质破坏表现。对急性乳突炎形成的耳后脓肿可行单 纯乳突凿开术。对慢性化脓性中耳乳突炎者可行乳突根治术，尽量达到彻底引流。 2颈部贝佐尔德脓肿及颈深部脓肿 同侧颈部疼痛，运动受限，于下倾角至乳突部肿胀、压痛明显。 颈深部脓肿有明显高热，颈部不能活动。此类脓肿解剖位置深，波动 感不明显。行乳突根治术的同时，尽早进行颈部脓肿切开引流。 3迷路炎 常见的并发症； 分型：根据其病理改变和临床表现可分为局限性迷路炎，亦称迷路瘘管， 浆液性迷路炎和化脓性迷路炎3个类型。 症状：可表现为不同程度的眩晕、恶心、呕吐，听

48、力减退甚至全聋， 检查可见眼震。 治疗：使用抗生素的同时行乳突根治术，前两类不需打开迷路， 第三类需迷路切开引流，局限性迷路炎的瘘管应用小骨片或筋膜行修 补术。 颅内并发症颅内并发症 1.硬脑膜外脓肿 脓肿较小时无特殊症状，常于乳突手术中发现。脓肿较大时，可有头痛、 微热、情绪易激动等，头痛不规则多为耳周局部持续性重压感，脓肿偶可向中耳 溃破，出现中耳脓液突然增多，头痛反而减轻，行乳突根治术，彻底清除病灶， 找到与脓肿相通的骨质破坏区，扩大并彻底暴露硬脑膜，探查脓肿部位,通畅引 流，将脓液尽量排尽，刮除肉芽组织，直至看到正常的硬脑膜为止。 2乙状窦血栓性静脉炎乙状窦血栓性静脉炎 症状：不典型,患者早期可有耳痛及剧烈头痛。当细菌侵入乙状窦内引起静 脉系统感染，可出现寒战、高热(体温可达 39C40C以上) ，体温呈弛张型， 高热数小时后大汗淋漓，体温骤降，过数小时再高热，一日内可数次。小儿高热 时常有抽搐。因红细胞大量破坏，可有明显贫血现象。如有血行扩散，可出现远 隔脏器的化脓性病变及所波及脏器的伴随症状。 腰椎穿刺脑脊液多无异常，但压力可升高，可出现视乳头水肿，