筋膜切开术在下肢血管伤中的作用.doc

1、 郑州大学现代远程教育 毕 业 论 文 题 目：筋膜切开术在下肢血管伤中的作用 入 学 年 月 2010 年秋 姓 名 李武超 学 号 11091226001 专 业 基础医学本科 学 习 中 心 运城学习中心 指 导 教 师 完成时间 2013 年_12 月_5 日 目录 摘要 3 关键词 3 第1章绪论 3第 二章临床资料 3 一般资料 3 第三章治疗方法 3 3.1一般治疗3 3.2结果5 3.3讨论6 3.4并发症8 3.5筋膜间隙切开术的重要性8 结束语9 参考文献9 致谢10 摘 要 目的探讨筋膜切开术在下肢血管伤中的作用。方法 对 2000 年2010 年 间 52 例下肢血管伤

2、中，20 例采用小腿筋膜切开术。结果 20 例下肢筋膜切开术 患者中（筋膜切开率占 30%） ，双侧切口筋膜切开 18 例(90%),单侧切口筋膜切 开 2 例（10%） ，平均 15 天闭合伤口。肢体成活率占 80%（16 例） ，截肢率 20%（4 例） ，缺血性挛缩发生率 10%（2 例） 。随访时间 6 个月5 年（平均 2.5 年） ，优良率 75%（9 例功能优，3 例功能良） 。结论 在下肢血管伤中，筋膜切 开术是提高肢体成活率，降低死亡率和缺血性挛缩发生的重要辅助性手术。 关键词 筋膜切开术；下肢；血管伤 第一章 绪论 筋膜间隙综合征和挤压综合征是创伤外科常见的较为严重的并发症

3、，在血 管损伤、软组织挤压伤、烧伤、火器伤等患者中极易发生，如处理不当，可导 致肢体坏死、缺血挛缩，甚至休克或因肾衰而导致脏器衰竭。常见于四肢骨折 或合并软组织创伤、四肢血管损伤、四肢烧伤、骨科外固定器械使用不当， 以 及髓内钉手术后等。如果临床上未能及时诊断并加以处理，可导致十分严重的 后果，如肢体感觉运动功能的部分或完全缺失，截肢，甚至因为伴发严重的器 官功能衰竭导致患者死亡。筋膜切开术是处理四肢血管伤中常用的辅助性手术， 特别是腘动脉损伤最易合并小腿筋膜间隙综合征，多数需作小腿筋膜切开术。 及时的筋膜切开可以防止或减轻肢体坏死，缺血性挛缩，中毒性休克及肾功能 衰竭的发生。对降低四肢血管伤

4、的死亡率，提高保肢率有重要的作用1。本文 总结我科自 20002010 年间，52 例采用扩大的股、腘动脉探查入路修复血管损 伤中，对伤后重建循环超过 6h、小腿严重的软组织挫伤及并发骨折的 20 例血 管伤，作预防性筋膜切开术，取得较好的临床效果。 第二章 临床资料 一般资料 本组 20 例筋膜切开术中，男 14 例，女 6 例，年龄 1867 岁，平均 36.5 岁。 损伤原因：最常见的原因为交通事故伤 10 例（50%） ，其次为机器伤 3 例（15%） ， 高处坠落伤 3 例（15%） ，刀伤 2 例（10%）及其它 2 例（10%） 。20 例筋膜切开 术中，股动脉伤 5 例（25%

5、） ，腘动脉伤 7 条（35%） ，胫前动脉伤 2 条（10%） ， 胫后动脉伤 1 条（5%） ，股动脉、腘动脉同时损伤 3 例（15%） 。其中合并静脉伤 2 例（10%） ，合并神经伤 4 例（20%） 。开放性骨折 8 例（40%） ，闭合性骨折 10 例（50%） ，无骨折、关节脱位的单纯动脉伤 2 例（10%） ，其中合并关节脱位 2 例（10%） 、严重软组织挫伤 4 例（20%） 。股骨中段骨折 2 例，股骨端及踝部骨 折 6 例，膝关节后脱位并股骨骨折 2 例，胫骨平台骨折 3 例，胫排骨近端粉碎 骨折 5 例，股骨与胫骨双骨折 2 例。伤后重建循环的时间最少为 6h，最长

6、18h，其中超过 12h 的 7 例（35%） 。 第三章 治疗方法 3.1 一般治疗 治疗可分保守和手术两种方法。保守治疗除内服外用中药外 20%甘露醇 250ml、地塞米松组成静脉脱水剂静脉快速输入，23h 再重复一次，持续 23d。应用抗菌素，防止感染。维持水、电解质平衡，全身支持治疗。严 格无菌操作，更换敷料时最好在手术间条件下进行。手术切开减压治疗根据不 同的部位采用不同的切口，小腿骨筋膜室综合征采用内外两侧切口减压;大腿在 股外侧切口减压;前臂骨筋膜室综合征采用掌侧切口减压;手掌、足部用背侧切 口减压。手术切开减压的时间对预后有重要意义。文献报道在 24h 以内切开减 压者，不仅可

7、保住肢体，功能也可恢复正常7。本组 18 例患者中 14 例在 24h 内做了筋膜切开减压，结果肢体不但存活，而且功能恢复良好;2 例在伤后 24h 以后或更长时间行筋膜切开手术，1 例留有轻度缺血性肌挛缩，1 例合并腓总神 经损伤，患者留有轻度足下垂。对于大血管损伤的患者，我们主张在修复血管 前即行筋膜切开减压，这有利于侧支循环的建立，可延缓肢体的缺血时间。近 年来，随着 Whiteside 法测定筋膜间隙压力的逐渐应用，探索出压力30mm Hg，即为手术切开减压的指征8。但目前不具备此种测压装置的医院还很多， 尤其是基层医院，所以，骨筋膜室综合征患者是否需要切开减压，仍要以临床 表现为主，

8、以免延误治疗时机。 3.1.1 延期缝合 一般在术后 68d 肿胀消退，视肿胀消退情况，由切口两端向中央缝合的部 位，如为新鲜肉芽组织，可行植皮术，也可待 1012d 后再次缝合或植皮。 3.1.2 筋膜切开术 血管损伤修复后，于小腿内侧和外侧分别作一S形切口， S形切口有利 于延期缝合。内测切口可由修复血管的切口向远端延长，将其近全长切开。经 内侧切开小腿后浅、后深筋膜间隙进行减压。将腓肠肌、比目鱼肌向后牵开， 显露附着于胫骨内后缘的小腿深间区筋膜，将其作T形或十全长切开，胫 后深间区得到充分减压。经外侧切口，上起胫骨结节，下至踝关节前侧包括切 开横韧带和交叉韧带，对小腿前侧及外侧筋膜间区减

9、压。向前显露胫前外侧筋 膜，全长切开，再将皮肤切口向外侧牵拉，全长切开外侧筋膜。软组织挫伤严 重、重建循环超过 12h 者及切开时肌肉严重肿胀，肌腹膨出于切口之外者，注 意观察肌肉的颜色，必要时可切开肌筋膜，探查肌肉深部，切除明确坏死的肌 肉。在肢体缺血时间较长的情况下，应注意小腿后外侧肌间隔的切开，此部位 的血液循环较差，在筋膜间隙内压增高和缺血时，小腿后外侧更易发生肌肉坏 死。术后用大量无菌纱布覆盖。 3.1.3 筋膜切开减压的术后处理： 在筋膜切开减压时可以有选择性地应用止血带，如修复血管断裂时使用止 血带，而内固定时不用止血带。虽然应用止血带后会进一步加剧组织缺血，在 开放性骨折清创时

10、使组织活力不易识别，术中探查时又容易漏诊血管损伤，而 且放松止血带后，还会导致组织的缺血 再灌注损伤等，但结合止血带更有利于 确定血管损伤的部位和修复或结扎血管，而且我们在术后本组资料患者中也没 有发现肢体缺血的进一步加重，故我们并不主张在骨筋膜室综合征行筋膜切开 术时一味地摒弃止血带的应用。由于骨筋膜室综合征的病理变化特点，筋膜切 开有大量渗液溢出后，部分肌肉坏死进程仍在继续，既影响全身状况的改善， 又增加了局部的处理难度，此类患者最终能否获得治愈，筋膜切开术后的处理 非常重要。术后处理的方法有:全身应用 20%甘露醇脱水治疗。王凯等 9应用 甘露醇保守方法治疗骨筋膜室综合征 176 例，取

11、得了满意的疗效，但在筋膜切 开术后，继续脱水治疗也非常必要;尽早闭合切口 ;预防感染;改善全身状 况;患肢以石膏托固定在功能位，以防肌肉缺血挛缩后发生肢体或关节的畸形， 有骨折者，病情稳定后尽快处理骨折。 3.2 结 果 在 20 例筋膜切开术中，双侧切口筋膜切开 18 例（90%） ，2 例胫前动脉损 伤采用单侧切口筋膜切开（10%） 。平均 15d 闭合伤口，延期直接缝合 12 例（60%） ， 植皮消灭创面 4 例（20%） 。3 例感染合并肢体湿性坏疽和 1 例干性坏疽而截肢， 肢体成活率占 80%（16 例） ，截肢率 20%（4 例） ，缺血性挛缩发生率 10%（2 例） 。 随访

12、时间 6 个月5 年（平均 2.5 年） ，优良率 75%，9 例功能优，3 例功能良， 4 例功能差。 3.3 讨 论 3.3.1 小腿深筋膜间隙的解剖特点 小腿深筋膜：上与膝部深筋膜相继，附丽于腓骨头、胫骨踝部及胫骨结节， 下与踝部深筋膜相续。深筋膜在小腿上部，因接收股二头肌、股薄肌、缝匠肌 及半腱肌等扩张部而得增强。深筋膜并不完全包裹小腿，在胫骨内面及腓骨下 部外面皆缺如2，由胫骨前缘的附丽处起，向外绕过小腿外面及后面，附丽于 胫骨的后内缘。深筋膜在不同部位的发达程度不一，在小腿前面及外面较为发 达，在胫骨前肌上部的浅面尤为发达，胫骨前肌及趾长伸肌皆有一部分起自深 筋膜。深筋膜至小腿下部

13、逐渐变薄，至踝部又增厚形成筋膜带，称为伸肌支持 带，即小腿横韧带，宽约 3.8cm，位于小腿前面下部，由腓骨至胫骨，在内侧 分裂包绕胫骨前肌腱。伸肌下支持带亦称十字韧带，位于踝关节前面远侧。肌 腱隔：小腿深筋膜的深面分出两片筋膜隔至腓骨。前筋膜隔附丽于腓骨前缘， 分隔前面的伸肌与外侧的腓骨肌。后部深、浅两组肌肉间又有一片明显的筋膜。 骨筋膜间隙：上述深筋膜与肌间隔的分布与附丽，加上胫骨、腓骨及骨间膜， 合而形成前、外、后 3 个骨筋膜间隙，后骨筋膜间隙中又分为深、浅两个间隙。 前骨筋膜间隙中含有伸肌，外骨筋膜间隙中含有腓骨肌，后骨筋膜间隙中含有 屈肌。 3.3.2 血管伤小腿筋膜间隙综合征的发

14、病机理 血管损伤后重建循环的时间与死亡率、截肢率和肢体缺血性挛缩发生率有 密切的关系3。肢体主要血管伤，受其供养的肌肉组织，缺血 4 小时以上，修 复血管恢复循环后，肌肉等组织反应性肿胀，即肢体再灌注损伤。筋膜间区内 容物增加，压力增高，压迫肌肉和神经等组织，肌肉的微循环最容易受压。肌 肉组织由于局部循环障碍，因缺血而产生类组织胺物质，从而毛细血管床扩大， 渗透压增加，形成水肿，使筋膜间区内压更加提高，形成缺血- 水肿恶性循环 的筋膜间隙综合征。如不及时行筋膜切开术，充分减压，室内压将急剧上升， 迅速发展为肌肉和神经的坏死或坏疽，而造成截肢或晚期的缺血性挛缩，严重 者直接威胁患者的生命。 3.

15、3.3 临床表现 筋膜间隙综合征的发病一般均比较迅速，严重者大约24h 即可形成典型的症 状和体征。 1.症状 疼痛及活动障碍是主要症状。肢体损伤后一般均诉疼痛，但在筋膜 间隙综合征的早期，其疼痛是进行性的，该肢体不因肢体固定或经处理而减轻 疼痛健康搜索肌肉因缺血而疼痛加重，直至肌肉完全坏死之前疼痛持续加重而 不缓解鶒。由于该肌肉损伤肿胀，主动活动发生障碍。 2.体征 肿胀、压痛及肌肉被动牵拉痛是本病重要体征。肢体肿胀是最早的 体征，在前臂小腿等处，由于有较坚韧的筋膜包绕，肿胀不甚严重，但皮肤肿 胀明显，常起水疱。肌腹处明显压痛是筋膜间隙内肌肉缺血的重要体征。于肢 体末端被动牵拉该肌，如前臂掌

16、侧筋膜间隙综合征时，被动牵拉伸直手指，则 引起屈指肌的严重疼痛 通过筋膜间隔区的动脉干供养的肢体末端，颜色大都正常，微血管充盈时 间基本正常，但脉搏常减弱或摸不清。神经干对缺血的反应很敏感，缺血短时 间即可出现神经传导功能障碍表现为所支配的肢体末端的感觉减退、肌力减弱， 神经传导功能完全丧失，则支配区感觉完全丧失。 如不治疗筋膜间隙综合征的病理继续发展，肌肉神经干等相继坏死故晚期 体征主要有肢体挛缩畸形及神经干损伤两个方面。在前臂，屈侧肌肉挛缩较伸 侧为严重，故呈屈腕、屈指畸形，尺神经与正中神经支配之手内肌与指感觉麻 痹。在小腿，其后侧肌群肌肉丰富，挛缩程度远较胫前肌组为严重，故多呈现 固定马

17、蹄内翻畸形。如仅后深间隔的趾屈总肌、长屈肌等挛缩，则为屈趾屈畸 形。由于胫后浅间隔的小腿三头肌并未挛缩，无马蹄畸形，当足下垂时鶒，足 趾可以伸直，而于踝背屈时，则屈屈趾畸形出现，被动不能伸直足趾。胫后神 经走行于胫后深间隔中，当其坏死时，足底感觉丧失，足内肌麻痹腓深神经在 胫前间隔区，坏死时，伸踝伸趾麻痹腓浅神经腓肠神经走行于小腿深筋膜之外 一般均无坏死，支配区之感觉存在。 3.好发部位 筋膜间隙综合征在上肢最好发生于前臂掌侧及背侧筋膜间隙； 下肢好发生于胫后深间隙及胫前间隙，其次为胫后浅间隙。前臂桡侧肱桡肌间 隙及小腿外侧、腓骨肌间隙，虽然也位于前臂及小腿，但其间隙的骨壁仅是单 骨(桡骨或腓

18、骨)，而不是骨间膜及双骨因而该间隙也具有相对的可扩展性，发 生在该间隙的筋膜间隙综合征较少。手内骨间肌间隙也是可以发生筋膜间隙综 合征的部位。上臂间区及髂腰肌间隙偶有发生。 3.4 并发症 筋膜间隙综合征的并发症主要有三：筋膜切开的伤口感染。合并急性肾功 能衰竭，此种并发症在单纯筋膜间隙综合征病例发生者并不多见。缺血性挛 缩 3.5 筋膜间隙切开术的重要性 下肢血管伤是一种严重的下肢损伤，其受伤机制复杂多样，常伴有骨折关节脱 位及肌肉等软组织严重挫伤或挤压伤。侧支循环差的股动脉、腘动脉伤，动静 脉复合伤均易发生筋膜间隙综合征4。周之德等5提出，重建循环超过 6h， 应同时做预防性筋膜切开术，这

19、样能有效地重建循环后出现组织水肿和间隔内 压力升高，有利于肢体存活。Fsinzilber 等4对 81 例下肢血管伤的总结，腘 动脉伤势截肢的主要因素，平均截肢率 16.5%，钝性伤截肢率高达 47%，并提出 钝性伤并发骨折的下肢血管伤，常规作预防性筋膜切开术。Abouezzi 等3在 163 例血管伤的总结中，筋膜切开率为 28%，切开标准根据软组织损伤和筋膜间 隙内压大于 4.7Kpa（35mmHg） ，单发动脉伤和静脉伤，筋膜间隙切开率分别为 29.5%和 15.2%，复合动脉伤和静脉伤为 31.6%，腘动脉伤为 58%，腘动、静脉 伤为 62%。Thomas6 提出同时修复动脉伤和静脉

20、伤和及时的筋膜间隙切开术， 是保肢成功的关键。White7 也认为尽早的确诊血管伤，最短时间恢复循环及 放宽筋膜间隙切开术的切开指征，是提高血管伤肢体成活率的重要因素。 Shah8 认为血管伤恢复血运后，急性肢体缺血性再灌注伤的肌肉水肿，引起 筋膜间隙综合征，造成肌肉、神经组织的功能失调，在术后用甘露醇治疗，可 减轻急性缺血性再灌注伤，保护肌肉及神经组织的功能。本组病例术后应用甘 露醇治疗，临床观察肌肉肿胀在用药 12d 内肿胀消退明显，故术后应用甘露醇 治疗 23d，作为一种辅助治疗有一定的意义。 虽然四肢血管伤预后与重建循环的时间有密切的关系，6h 以内的血管伤， 创伤的严重性直接决定了预

21、后。但 6h 以后的血管伤，除了创伤严重程度外，缺 血引起的病理变化可加重损伤。循环恢复后的再灌注损伤及合并软组织损伤等 因素，一但诱发筋膜间隙综合征，由于本症发展迅速，后果严重。我们认为宁 可失之于筋膜切开过早，而不可失之于延误。对下肢血管伤重建循环超过 6h， 合并严重的软组织挫伤或胫腓骨骨折者，在修复血管伤的同时作预防性筋膜切 开术，是提高肢体存活率，降低死亡率和缺血性挛缩发生率的重要辅助性手术。 结束语 筋膜切开术是处理四肢血管伤中常用的辅助性手术,特别是四肢骨折或合并 软组织创伤、四肢血管损伤、动脉损伤最易合并小腿筋膜间隙综合征,经保守治 疗无效多数需要做小腿筋膜切开术。需要及时的行

22、筋膜切开术可以有效的防止 或减轻肢体的坏死或者缺血性挛缩,中毒性休克及肾功能衰竭的发生。对降低四 肢血管伤的死亡率,提高保肢率有重要的作用。 参考文献 1、陆裕朴，胥少汀，葛宝丰 等主编，实用骨科学。北京：人民军医出版社， 1991.957-958 2、金绍歧 主编实用外科解剖学。陕西：陕西科学技术出版社，1987.861 3、Abouezzi Z，Nassoura Z，Ivatury RR,et al. A critical reappraisal of indications for fasciotomy after extremity vascular trauma. Arch Surg

23、，1998,133 （5)：547 4、Fainziber G, Roy-Shapira A，Wall MJ Jr. Predictors of amputation for popliteal artery injuties .Am J Surg，1995；170（6）：568 周之德，曾志军，姜其为. 四肢血管损伤的治疗. 中华骨科杂志， 1996,16（3）： 致谢 首先,深深地感谢指导老师给予我的悉心指导、多方面的入微关怀和帮助。 老师渊博的知识、扎实的理论功底、高深的学术造诣严谨的治学态度和胸怀宽 宏的高尚品质，让我受益匪浅，终身难忘。感谢感谢他在论文题目选定及写作 定稿过程中给予我的许多有益的建议和帮助。同时，我还要感谢大学期间所有 教过我的老师，感谢他们的教导，也感谢班里所有在学习过程中曾给过我支持 和帮助的同学。