结核性胸膜炎临床路径.doc

1、结核性胸膜炎临床路径 （2011 年版） 一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5） 。 （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南结核病分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社） 。 1.临床症状：可有发热、干咳、胸痛，可伴有呼吸困难。 2.体征：有胸腔积液体征。 3.影 像 学 检 查 ： X 线 表 现 、 超 声 波 检 查 显 示 胸 腔 积 液 征 象 。 4.胸腔积液检查： （1）为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细 胞为主。 （2）腺苷脱氨酶（ADA）升高。 （3）胸液涂片和 /或培养结核分支杆菌阳性可确

2、诊。 5.结核菌素试验呈阳性反应。 6.胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确 诊。内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸 膜活检的阳性率。 7.除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以 诊断。 （三）选择治疗方案的依据。 根据临床诊疗指南结核病分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社） 。 1.抗结核治疗，疗程一般为 612 个月。 2.胸腔穿刺抽液：应尽早积极抽液，每周 23 次，每 次抽出胸液量一般不宜超过 1000 毫升。 3.糖 皮 质 激 素 的 应 用 ： 急 性 结 核 性 渗 出 性 胸 膜 炎 者 中 毒 症 状 较 严 重 ， 胸 腔 积 液 较 多

3、 ， 可 在 化 疗 和 抽 液 治 疗 的 同 时 应 用 泼 尼 松 治 疗 ， 每 日 1530 毫 克 ， 每 天 1 次 口 服 ， 待 体 温 正 常 ， 全 身 中 毒 症 状 消 除 ， 胸 液 逐 渐 吸 收 后 逐 渐 减 量 ， 一 般 疗 程 不 超 过 4 周 。 对 胸 膜 炎 已 转 为 慢 性 者 ， 不 宜 使 用 激 素 治 疗 。 4.对症支持治疗：退热、止咳、吸氧等。 （四）标准住院日为 1014 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD10：A15.6,A16.5 结核性胸 膜炎疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但在住院期间不需特殊处

4、理， 也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （六）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2） 肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C 反应蛋白 （CRP） 、凝血功能、D二聚体、结核抗体（ATA） 、腺苷 脱氨酶（ADA） 、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛 查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ； （3）痰病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌3、痰培养分 支杆菌； （4）PPD 皮试； （5）胸部正侧位片、心电图、胸部 B 超； （6）胸液检查：必做（常规、生化、腺苷脱氨酶 （ADA） 、肿瘤标志物、涂片找抗酸杆菌、结核抗体 （ATA） ，选作（乳糜试

5、验、培养分支杆菌、普通致病菌培 养+ 药敏、细胞学检查） 。 （7）胸水抽完后可行胸部 CT 检查。 2.根据患者病情可选择：痰普通致病菌培养、痰找癌细 胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、脏器超声 波。 (七)出院标准。 1.症状好转，体温正常。 2.胸部 X 线提示胸液明显吸收。 3.胸部 B 超提示胸液基本吸收或液性暗区2cm，不能 定位抽液。 4.可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重副作用。 （八）变异及原因分析。 1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断 和治疗，导致住院时间延长。 2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或为包裹、分房分隔 积液，或结核性脓胸、脓气胸并发支气

6、管胸膜瘘者等转入 相关路径。 3.抗结核治疗后出现严重副作用。 二、结核性胸膜炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10 14 天 时间 住院第 13天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 完成病历书写 明确胸腔积液诊断：X 线、B 超等检查 完善常规检查，血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等 胸腔穿刺抽液了解胸水性质，有条件者胸膜活检，必要时胸腔穿刺抽液或置管引流 明确结核相关检查：PPD

7、皮试、结核抗体检测 根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液 根据病情应用喹诺酮类抗生素抗炎，止咳、祛痰、吸氧、止痛等对症治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： 按结核性胸膜炎常规护理 二级护理 普食 临时医嘱： X 线、胸部 B超 血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等 胸腔穿刺术 胸液检查：常规、生化、乳糜试验、ADA、肿瘤标志物常规 结核抗体检测、PPD 皮试 痰涂片找抗酸杆菌3（如无痰，可行雾化） 痰培养分支杆菌 CRP 血气分析 血肿瘤标志物 主要 护理 工作 入院处理与护理评估 卫生健康宣教 评估患者各项资料：生理、心理

8、、环境、社会关系、健康行为等并作好记录 按医嘱执行各项治疗 预约检查并及时运送病人检查 住院治疗过程及出院计划解说 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 4天 住院第 57天 主 要 诊 疗 工 作 归档和评估各项检查结果 根据胸水检查结果判断胸水性质 观察 PPD皮试结果 必要时安排胸腔镜或其他胸膜活检术 追查胸膜活检病理结果 观察 PPD皮试结果 明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗 未能明确诊断的试验性抗结核治疗 定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液 或胸腔闭式引流 置管引流积液者观察置管引流通畅情况 必要时科内讨论、以及院内会诊 重 点 医

9、嘱 长期医嘱： 按结核性胸膜炎常规护理 二级护理 普食 胸腔闭式引流术后护理 临时医嘱： 长期医嘱： 按结核性胸膜炎常规护理 二级护理 普食 胸腔闭式引流术后护理 抗结核治疗 临时医嘱： 胸腔穿刺抽液术（必要时） 主要 护理 工作 住院基础护理 患者检查指导 协助医生完成胸腔穿刺、胸膜活检、 胸腔引流置管等各项检查、治疗并落 实检查、治疗前后健康教育 PPD 皮试结果观察以及皮肤护理 胸腔穿刺术护理工作，解释病情 饮 食 作 息 、 用 药 指 导 检 查 与 注 意 事 项 等 密切观察药物疗效及不良反应 胸腔引流置管计量与护理 服用抗结核药物健康教育 动态评估患者生理、心理状态并根据评估

10、结果及时改善患者的护理问题 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 813天 住院第 14天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 观察抗结核药物疗效及不良反应 根 据 病 情 决 定 是 否 继 续 胸 腔 穿 刺 抽 液 置管引流积液者观察置管引流通畅 情况 评估基本生命体征 评估抗结核治疗副反应情况 出院教育 填写首页 出院小结观察 抗结核药物疗效及不良反应 出院后随诊及用药健康教育 重 点 医 嘱 长期医嘱： 按结核性胸膜炎常规护理 二级护理 普食 胸腔闭式引流术后护理 抗结核治疗 临时医嘱： 胸腔穿刺抽液术（必要时） B 超等检查（复查） 出院医嘱： 抗结核治疗，用药指导。疗程及门诊随诊 定期复诊，复查生化、肝肾功能 必要时门诊复查或专科归口治疗 主要 护理 工作 胸腔闭式引流护理 服用抗结核药物健康教育 胸腔闭式引流拔管后护理 出院后随诊及用药健康教育 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名