肛裂非手术疗法.doc

1、肛裂 总论 肛裂是内括约肌表面的肛管上皮组织的全层裂开，局部表现为 纵行的梭形溃疡，往往反复发作，难以愈合，逐渐形成慢性肛 裂。溃疡创面局限于肛缘和齿线之间，通常单发，多位于后正 中线，男性多位于后正中线，女性多位于前正中线。肛裂好发 于 3040 岁，我国统计资料显示男性多于女性，但欧美资料显 示 20 岁以下女性比男性多 2 倍以上。 临床主要表现为排便引起的周期性肛门部疼痛，常伴有便秘和 大便少量出血，治疗不及时可转为慢性，并出现肛门部哨兵痔、 肛乳头肥大、肛旁脓肿以及皮下肛瘘等。 肛管裂口、哨兵痔和乳头肥大常同时存在，称为“肛裂三联症” 。 肛裂的病理改变包括裂口、乳头肥大、哨兵痔、肛

2、窦炎、皮下 瘘、肛门梳硬结 。具有“四最”特点：病变最小、痛苦最大、 诊断最易、治法最多。 肛裂是一种独立的疾病，它不同于人体其他部位的溃疡。它有 特殊的临床表现，即剧痛；好发于肛后中线；低愈合率； 缺乏肉芽组织；裂口皮肤不生长；肛管高压；常伴发 肛乳头肥大和哨兵痔。 肛裂可继发于溃疡性结肠炎、肉芽肿性结肠炎、结核性溃疡、 梅毒、恶性血液病等，凡是溃疡不位于中线或者没有肛门周期 性疼痛、没有肛裂溃疡二联症典型表现的患者，应进一步诊断 性化验和活组织检查，以排除其他疾病可能。 肛裂的发生与肛管的解剖缺陷、大便干结、排便时过度用力等 因素有关，慢性肛裂是由于肛管的扩张力与约束力之间的平衡 失调，导

3、致肛管皮肤裂伤，并在此基础上局部继发感染而逐步 形成的。软化和通畅大便，减轻疼痛、消除括约肌痉挛、促进 肛裂创面愈合是肛裂治疗的基本原则。为了彻底根治肛裂和减 少复发，要求在手术中切除创面及其病理性改变，并采用肛门 括约肌切断术。以解除括约肌痉挛，这是促进肛裂愈合的关键 之一。 肛裂的病理生理学实质是高肛压低血流。肛后中线较其他区血 供不良。局部解剖发现正常人两侧肛门动脉的分支在肛后连合 处吻合较好者仅有 15，而 85的人无吻合，该处小血管密度 低于前连合和两侧，形成乏血管区。肛门动脉穿经内括约肌间 隔处发出的小支与肌纤维呈垂直方向进入肌内，有可能因肌肉 痉挛性收缩压迫血管，加重肛后连合的缺

4、血现象。肛裂的缺血 本质可以较满意地解答肛裂的特殊临床表现，如：为何好发后 正中线、基底肉芽组织缺如、裂口上皮不生长及缺血性痛等。 由于肛缘处肛压较低，有些新生上皮可向下生长即为哨兵痔。 因水肿和感染也可有类似的突起发生于肛裂上端即顶端乳头 (apical papilla)。按照缺血学说，也可以解释扩肛或内括约肌切 开术为何有疗效。因此，现代概念认为，高括约肌张力诱发肛 管后中线供血不良是原发性慢性肛裂的病因。肛裂的本质是缺 血性溃疡。 肛裂的近代概念是，肛裂为一缺血性溃疡，是因内括约肌痉挛 诱发肛后血供严重不足所致。一切合理的有效疗法，应尽力解 除缺血痉挛更缺血这一恶性循环。括约肌切开术虽可

5、 降低 MARP，但可引起约 30患者肛门失禁；化学性括约肌切 开术可治愈超过 80肛裂患者，无永久性括约肌损害，复发者 再治疗仍有效，是目前治疗慢性肛裂的理想疗法。 一氧化氮(NO)代谢失常：正常情况下，内括约肌的抑制性反射 与 NO 关系密切，Rattan 等证实，NO 可使内括约肌呈浓度依赖 性松弛反应。NO 是胃肠道非肾上腺素能非胆硷能(NANC) 神经 末梢释放的抑制性神经介质，肛裂患者在直肠肛门抑制反射中， 内括约呈反常收缩，表明 NO 的释放发生障碍，因而 NO 可能 参与原发性肛裂的发生机制。 硝酸甘油(GTN)便是一种人们熟知的 NO 供体，局敷可降低 MARP（肛管最大静息

6、压） ，故有人称之为化学性括约肌切开术。 GTN 软膏局敷法在不久的将来将代替手术作为治疗慢性肛裂最 理想的首选疗法。 目前尚无统一分类方案，国际上多将肛裂分为急性期肛裂和慢 性期肛裂，急性期肛裂病程短，仅仅是皮肤上一个梭形溃疡， 裂口新鲜、底部浅，创缘软，整齐，无瘢痕形成，局部有明显 触痛；慢性期肛裂病程长，反复发作，溃疡底部深，创缘厚， 质硬不整齐，基底部有梳状硬结，裂口上缘伴肛乳头肥大，下 端常有哨兵痔和潜行性溃疡。 国内采用三期分类法，1 期肛裂 肛管皮肤全层裂开，形成炎 症性溃疡，溃疡底部清洁，边缘整齐，质软，无并发症或伴有 轻度肛窦炎、肛乳头炎2 期肛裂 溃疡底部呈灰白色，边缘增

7、厚不整齐，质硬呈潜行性。肛管弹性减弱，但能够松弛，并发 前哨痔、肛乳头肥大、肛窦炎；3 期肛裂溃疡形态如 2 期肛 裂，但肛管出现纤维化、狭窄、并发前哨痔、肛乳头肥大、皮 下瘘等。 典型肛裂的病理学变化 肛管纵向、梭形慢性溃疡裂口上方肛乳头增生肥大裂口 下方肛缘处因淋巴、静脉回流障碍，结缔组织水肿，纤维化和 增生形成“哨兵痔”裂口上方肛隐窝炎症，基底部常有潜行 瘘管溃疡基底部粘膜下肌增生引起肛门梳疤痕性狭窄由于 炎症、疼痛、纤维化的粘膜下肌的挛缩以及畏惧排便的紧张情 绪等多种因素的刺激时肛管外肌群痉挛，肛管处于一种明显的 紧缩状态。 肛裂的治疗 1. 非手术疗法 肛裂的非手术治疗原则是调节饮食

8、、通畅和软化大便、减轻疼 痛、消除症状，促进肛裂创面愈合。适应症主要是急性期（初 法期）肛裂，以少渣饮食为主，服用缓泻剂以软化大便，在大 便通畅的前提下在结合一些其他治疗措施。 1.1 坐浴疗法 以 1:8000 高锰酸钾温水便前、便后坐浴，能清洁创面、改善局 部血液循环，减轻括约肌痉挛。 1.2 扩肛疗法 指用手指扩张肛门括约肌。 【适应症】适用于期无并发症的肛裂。 【禁忌症】 期肛裂。 严重高血压、心脏病患者、凝血机制异常者。 【术前准备】 排净大小便即可。 【麻醉与体位】 长效局麻，左侧卧位。 操作方法：患者取侧卧位，消毒、局部麻醉后，戴无菌手套， 双手食、中两指涂以润滑剂，先以右手食指

9、伸入肛门内，在插 入左手食指，然后两手腕交叉，使两食指掌侧向外缓缓扩张肛 管两侧。接着逐渐伸入两手中指，呈四指扩肛。除扩张肛管两 侧壁外，亦需要做肛管前、后壁两个方向扩肛。一般扩张时间 510min。要求在整个扩肛过程中动作轻柔缓和，手指逐个伸入， 切忌暴力，用力要均匀。 1.3 腐蚀法 适用于慢性陈旧性肛裂，在局麻下用 10%硝酸银溶液或硝酸银 棒涂抹溃疡创面 23min，以生理盐水冲洗，每日一次，23 次 后改用蓝経油膏外敷换药，直至创面完全修复。 1.4 表面麻醉法 此法适用于肛裂初发期，可用 1%达克罗宁软膏，次碳酸铋磨成 粉状，混合均匀后取适量涂抹患处。 1.5 局部封闭法 用麻醉药

10、物和长效止痛剂或其他复方药液注射到肛裂周缘，可 解除排便时疼痛和便后括约肌痉挛的周期性疼痛，从而使肛裂 创面便于修复，以达到治疗肛裂的目的，常用的麻醉药物有普 鲁卡因、利多卡因、布比卡因等，长效止痛剂有复方亚甲蓝注 射液，眠尔痛等，可同时加用激素类药物。 【适应症】急性肛裂经药物治疗未愈，无明显合并症者。 【禁忌证】孕妇，因美蓝是神经毒素，对胎儿发育有影响，会 造成畸形。 1.5.1 长效止痛剂封闭法 可用复方合剂（0.2%复方亚甲蓝注射）或现用现配，配方如下： 药物（美蓝长效止痛剂）：2%利多卡因 5ml，0.5% 布比卡因 5ml， 1%美蓝 2ml，加生理盐水 10ml，共 22ml，现

11、用现配为 好。 【麻醉与体位】长效局麻，左侧卧位 【手术步骤】 会阴部严格消毒，指诊检查直肠内有无肿物及肛管的紧张度， 并指法扩肛。 在肛内食指引导下在裂创下端 1.5cm 处进针，进入肛管后间 隙达内括约肌与外括约肌皮下部之间，边进针边推药，注入 药物 56ml。 从肛裂下缘，距裂口 3cm 处进针，在裂创基底部，做扇形封 闭，药量 23ml 全部注射总量不超过 20ml。 （图 10-3） 距肛裂下缘 1cm 处进针，针头由浅入深达到肛门括约肌，沿 着肛裂基地及两侧作扇形注射，每次 510ml，每周一次，一 般注射两次即可愈合，该药液一般可长效止痛 56d。 1.5.2 酒精封闭法 709

12、5%的酒精可引起神经纤维形态上明显的变化，因此于肛裂 周缘先后注射利多卡因和酒精，可解除疼痛和肛门括约肌的痉 挛，操作方法:常规局部消毒后，距肛裂外缘 0.5cm 处刺入，注 入 1%利多卡因 510ml，浸润于肛门皮下组织和部分括约肌， 针头不去出，将 7095%的酒精 2ml 注射于溃疡深面 0.51cm 处，封闭后保持大便通畅，对急性及初发肛裂极为有效。 1.5.3 激素封闭法 以确尖舒松 A 注射液 2ml，2%利多卡因 10ml 配成混合液，取 混合液 4ml 呈扇形注射于肛裂两侧括约肌和肛裂深部 0.5cm 处， 局部按压使药液均匀分布。 1.5.4 方法枸橼酸封闭法 1%枸橼酸液

13、、2% 普鲁卡因注射液各 10ml,注射前混合均匀。分 别距肛缘 2cm 肛门前、后正中线进针，每处注射 10ml，然后再 用 1%枸橼酸液 4ml，2%普鲁卡因 2ml 混匀后注射于肛裂基底 部。注射时避免穿透肛管壁和传入直肠内，保持大便通畅，每 日换药一次，直至肛裂创面完全愈合。 1.6 烧灼法 即以高热烧灼肛裂创面，焦痂脱落后形成一新鲜创面较易愈合， 一般多采用电灼器或二氧化碳激光等，适应症为陈旧性慢性肛 裂。操作时取侧卧位，常规消毒，局麻后将二氧化碳激光束对 创面进行烧灼，使其碳化后涂以蓝油経油纱布，外敷纱布包扎 固定，术后每次排便后以 1:8000 高锰酸钾温水坐浴，以蓝油経 换药至

14、焦痂脱落，创面愈合。 1.7 冷冻法 局部麻醉后充分暴露肛裂创面，以液氮将肛裂创面冷冻，温度 为-160 ，每次 2030s，反复冷冻 34 次，以敷料覆盖包扎固 定，每次便后以 1:8000 高锰酸钾温水坐浴，外敷凡士林纱布至 冰冻组织脱落，创面愈合。 1.8 肛内按摩法 肛裂患者的剧烈疼痛，主要是肛门内括约肌痉挛所致。局麻下 右手食指进入肛门 4cm，手指在肛裂处轻压按摩 2 分钟约 30 次， 再以肛裂为中心作半圆状按摩 15 次，然后对内括约肌作上下按 摩，促使局部组织血流加速，内括约肌松驰，同时可使内括约 肌与其粘连组织分离，使肛裂组织愈合 1.9 推拿法 其方法可分为双母指推拿法和单手推拿法。双母指推拿法，即 先按压长强穴数秒后再双母指分别沿肛周移动推压至会阴穴会 合，按压数秒钟，如此重复推拿 510 分钟，最后按摩肛周 10 分钟。金庆丰等应用上法治疗肛裂 42 例推拿天数为 743 天， 平均 235 天，全部病例均治愈。推拿前后，肛管、直肠压力 测定结果表明，推拿可使肛管、直肠压力明显下降，这可能是 推拿治疗肛裂所以有效的原理之一。