肠梗阻粘连松解术后.doc

1、2013-05-18 12:30 入院记录 姓名：余开荣 出生地：江西九江 性别：女 民族：汉族 年龄：84 入院日期：2013-05-18 9:40:34 婚姻：已婚 记录日期：2013-05-18 12:30 职业：无职业 病史陈述者： 患者本人 工作单位：无 住址：景德镇市景陶宿舍 15-10 【主诉】腹胀腹痛伴恶心呕吐 1 天。 【现病史】患者缘于 1 天前于无明显诱因感腹部胀痛不适，阵发性发作。伴恶心呕吐，呕 吐胃内容物，进行性加剧，无畏寒发热，无腹泻及血便，无反酸嗳气，无放射痛，无尿频 尿急尿痛及肉眼血尿。现求治于我院。门诊 B 超示：肝多发囊肿，肠腔扩张，胆脾胰未见 异常。门诊以

2、“腹痛待查”收入院。发病以来患者饮食差，近 3 日未解大便。无明显体重 下降。 【既往史】既往体键，否认肝炎结核病史，无高血压及糖尿病史。无药物过敏史。 【个人史】生于原籍，久居当地。未到过疫区及牧区久住。无烟酒等不良嗜好。无有毒有 害物质接触史。否认性病冶游史。 【婚育史】已婚，配偶及几女体键。 【家族史】家族中无类似疾病及肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍等遗传性疾病史。 【体 格 检 查】 体温 36 脉搏 80 次/分 呼吸 20 次/ 分 血压 135/75 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，被动体位，痛苦面容。 皮肤及粘膜：皮肤弹性良好，皮肤及粘膜未见黄染，未见淤点及淤斑，未见色

3、素沉着， 未见溃疡及瘢痕。无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣及肝掌。 淋巴结：浅表淋巴结未及肿大，无压痛。 头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无溃疡， 双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压 痛。鼻无畸形，无异常出血及分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀皲裂，粘膜无溃疡， 伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，软腭及悬雍垂居中。发音无异常。 颈部：颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性。颈软无 抵抗，气管居中，甲状腺左右叶未及肿块，不肿大。 胸部：胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度两侧一致，肋间隙无增宽或变窄。语

4、颤两侧 均等一致，无增强或减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双侧乳房发育正常。 肺脏：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第肋间。肺底缘移动范围 7 厘 米。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。语音传导无异常。 心脏：心前区无隆起。心尖搏动位于左锁骨中线第肋间内 0.5 厘米。心尖搏动不弥 散，触无震颤，无心包摩擦感。叩心界不大。心率 80 次 /分，律齐，心音有力，A2 P2， 各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。无周围血管征。 腹部：详见专科情况 肛门及外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。无外痔、肛裂、脱肛及肛瘘等。 脊柱及四肢：脊柱无畸形，无侧弯，各椎体无压痛及

5、叩击痛，活动无障碍。四肢无畸 形，活动自如，无杵状指（趾） ，各关节无红肿，活动无障碍。双下肢无水肿，未见静脉曲 张，肌肉无萎缩，肌力正常。 神经系统：两侧肱二、三头肌反射，膝腱反射及跟腱反射存在，两侧对称，无增强或 减弱。双侧 Babinski 征，Kernig 征及 Hoffmann 征未引出。 【专 科 情 况】 急性痛苦面容，腹平，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，中下腹部压 痛阳性，脐周更甚，无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾肋下未及。Murphy 氏征阴性。肾 区及输尿管压痛点无压痛。叩鼓音，双肾区叩击痛可疑，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱， 2 次/分，无振水音。未闻及血管杂

6、音。 【辅 助 检 查】 未做 初步诊断 腹痛原因待查：肠梗阻 医师签名:王海才 2013-5-18 2013-05-18 12:30 首次病程记录 一、 病例特点： （1）腹胀腹痛伴恶心呕吐 1 天。 （2）患者缘于 1 天前于无明显诱因感腹部胀痛不适，阵发性发作。伴恶心呕吐，呕吐 胃内容物，进行性加剧，无畏寒发热，无腹泻及血便，无反酸嗳气，无放射痛，无尿频尿 急尿痛及肉眼血尿。现求治于我院。门诊 B 超示：肝多发囊肿，肠腔扩张，胆脾胰未见异 常。门诊以“腹痛待查”收入院。发病以来患者饮食差，近 3 日未解大便。无明显体重下 降。 （3）既往体键，否认肝炎结核病史，无高血压及糖尿病史。无药物

7、过敏史。 （4）查体：体温 36 脉搏 80 次/分 呼吸 20 次/分 血压 135/75 mmHg，急性痛苦 面容，腹平，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，中下腹部压痛阳性，脐周 更甚，无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾肋下未及。Murphy 氏征阴性。肾区及输尿管压 痛点无压痛。叩鼓音，双肾区叩击痛可疑，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱， 2 次/分，无振 水音。未闻及血管杂音。 二、拟诊讨论： 初步诊断：腹痛原因待查:肠梗阻 诊断依据： 1.腹胀腹痛伴恶心呕吐 1 天。 2.查体：体温 36 脉搏 80 次/分 呼吸 20 次/ 分 血压 135/75 mmHg，急性痛苦面容， 腹平

8、，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，中下腹部压痛阳性，脐周更甚， 无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾肋下未及。Murphy 氏征阴性。肾区及输尿管压痛点无 压痛。叩鼓音，双肾区叩击痛可疑，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱， 2 次/分，无振水音。 未闻及血管杂音。 鉴别诊断： 1.急性阑尾炎：该病可出现脐周疼痛，而后向右下腹转移，血象可升高，以上有助于 鉴别 2.胆囊炎：右上腹疼痛，可放射至肩背部。B 超可诊断。 三、 诊疗计划： 1.完善相关检查如立位腹部平片明确诊断。 2.补液对症治疗。 王海才 2013-05-19 08:17 辛振华主治医师查房记录 患者一般情况尚可，仍诉腹胀，较入院

9、时加重。未诉畏寒发热不适。查体：全腹软， 中下腹部膨隆，压痛，反跳痛。无明显肌紧张。未闻及肠鸣音。白细胞数目: 12.21*109/L、 中性粒细胞比百分比:95.3%、 淋巴细胞百分比 :3%、 嗜酸性粒细胞百分 比:0.2%、 单核细胞百分比:1.4%、 中性粒细胞数目:11.63*109/L 、 淋巴细胞数目: 0.36*109/L、 红细胞压积:37.5%、 平均红细胞血红蛋白浓度:363g/L 、 ;载脂蛋白 A1:2.03g/L、 球蛋白:31g/L、 二氧化碳结合率:17mmol/L、 阴离子隙:18mmol/l、 葡萄糖: 9.14mmol/L、 尿素:10.2mmol/L 、

10、 乳酸脱氢酶:224IU/L、 羟丁酸脱氢酶:211U/L、 胆固醇: 5.54mmol/L、 低密度脂蛋白:3.4mmol/L、 淀粉酶:131U/L、 脂蛋白 a:740.9mg/L、 ;部分 凝血酶原时间:32.9S、 凝血酶原时间:9.6S 、 凝血酶时间:12.8S、 纤维蛋白原:3.65g/L 、 活动度:169、 ;心电图：交界性心动过速，完全性右束支传导阻滞，左室高电压。胸部 X 片：左下肺炎，左上纤维增殖性结核。腹部立位平片：不全性肠梗阻，T12 椎体压缩性骨 折。辛振华主治医师查房后示：诊断：不全性肠梗阻。继续抗感染补液，通便，胃肠减压 对症治疗。观察病情变化。 医师签名：

11、 王海才 2013-05-20 09:13 朱跃光主任医师查房记录 患者诉腹胀加重，肛门仍未排气排便。查体：血压 150/90mmHg，中下腹部膨隆，较 入院时更甚，压痛反跳痛明显。未闻及肠鸣音。朱跃光主任医师查房后示：同意目前诊断。 患者经抗感染补液，通便对症等保守治疗，症状无好转且进行性加剧。复查腹部立位平片： 肠腔内见大量液平，建议急诊行剖腹探查术。了解梗阻原因及解除梗阻。患者及家属表示 理解，同意朱跃光主任意见。完善术前准备，拟急诊手术。 医师签名： 王海才 2013-05-20 17:20 术后首次病程记录 患者今日在全麻下行剖腹探查术，进入腹腔后见大量淡血性液体约 400ml，小肠

12、肠管 扩张明显，回肠更甚。回肠距囬盲部约 30cm 处见一束带，肠管受压明显，呈暗红色。束 带以上肠管扩张。松解束带后见肠管自行蠕动，并可见肠系膜血管搏动。将小肠内容物挤 入大肠并从肛门排出。子宫直肠窝置一引流管从右侧腹壁引出，妥善固定。依次缝合各层。 术毕。拟转入 ICU 继续治疗。 医师签名： 王海才 2013-05-20 17:33 转出记录 病人信息因腹胀腹痛伴恶心呕吐 1 天入住外三科。现转入 ICU 科。 入院情况：患者缘于 1 天前于无明显诱因感腹部胀痛不适，阵发性发作。伴恶心呕吐， 呕吐胃内容物，进行性加剧，无畏寒发热，无腹泻及血便，无反酸嗳气，无放射痛，无尿 频尿急尿痛及肉眼

13、血尿。现求治于我院。门诊 B 超示：肝多发囊肿，肠腔扩张，胆脾胰未 见异常。门诊以“腹痛待查”收入院。查体：急性痛苦面容，腹平，未见胃肠型及蠕动波， 无腹壁静脉曲张。全腹软，中下腹部压痛阳性，脐周更甚，无反跳痛及肌紧张，未及包块， 肝脾肋下未及。Murphy 氏征阴性。肾区及输尿管压痛点无压痛。叩鼓音，双肾区叩击痛可 疑，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱， 2 次/分，无振水音。未闻及血管杂音。 入院诊断：腹痛原因待查:肠梗阻 诊疗经过：经抗感染补液，通便治疗患者症状无缓解，且进行性加剧。于 5 月 20 日 急诊在全麻下行肠粘连松解术。术后直接转入 ICU 继续治疗。 目前情况：患者神志清楚，生命

14、体征平稳。 目前诊断：肠梗阻 转科目的及注意事项：继续治疗。 医师签名： 王海才 2013-05-20 18:00 转入记录 余开荣，性别:女，年龄 :84。因腹胀腹痛伴恶心呕吐 1 天。于 2013 年 5 月 18 日 9:40 时入住外三科，腹部立位平片：不全性肠梗阻，2013 年 5 月 20 日复查腹部立位平片：肠 腔内见大量液平，肠梗阻加重。于 5 月 20 日 15:15 急诊在全麻下行肠粘连松解术。17:15 术毕直接转入 ICU 加强监护治疗。 入院情况：患者缘于入院前 1 天在无明显诱因感腹部胀痛不适，阵发性发作。伴恶心 呕吐，呕吐胃内容物，进行性加剧，无畏寒发热，无腹泻及

15、血便，无反酸嗳气，无放射痛， 无尿频尿急尿痛及肉眼血尿。现求治于我院。门诊 B 超示：肝多发囊肿，肠腔扩张，胆脾 胰未见异常。门诊以“腹痛待查”收入院。查体：急性痛苦面容，腹平，未见胃肠型及蠕 动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，中下腹部压痛阳性，脐周更甚，无反跳痛及肌紧张，未 及包块，肝脾肋下未及。Murphy 氏征阴性。肾区及输尿管压痛点无压痛。叩鼓音，双肾区 叩击痛可疑，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱， 2 次/分，无振水音。未闻及血管杂音。 入院诊断：腹痛原因待查:肠梗阻 诊疗经过：经抗感染补液，通便治疗患者症状无缓解，且进行性加剧。2013 年 5 月 20 日复查腹部立位平片：肠腔内见大量液

16、平，肠梗阻加重。于 5 月 20 日 15:15 急诊在全麻 下行肠粘连松解术。术后直接转入 ICU 继续治疗。 目前情况：患者神志清楚，查体：体温 35.8 脉搏 80 次/ 分 呼吸 20 次/分 血压 135/75 mmHg 口唇无紫绀，已留置胃管，接负压吸引球，两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少 许湿罗音。心率：80 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，切口敷料清洁干燥，腹 腔引流管通畅，引流出少许血性液体。腹壁软，肠鸣音未闻及。 目前诊断：1.肠梗阻粘连松解术后；2.肺部感染 转入诊疗计划： 1、按 ICU 常规，特级护理，并监测生命体征； 2、吸氧，禁食，腹带外固定； 3.予“哌拉

17、西林他唑巴坦”抗感染、 “白眉蛇毒血凝酶，卡络磺钠”止 血、 “兰索拉唑”抑酸、补液、营养支持等治疗。 医师签名： 谭斌 2013-05-20 18:10 抢救记录 余开荣，性别:女，年龄 :84。因肠梗阻。于 5 月 20 日 15:15 急诊在全麻下行肠粘连 松解术。17:15 术毕直接转入 ICU 加强监护治疗。入科时患者神志清楚，查体：体温 35.8 脉搏 80 次/分 呼吸 20 次/分 血压 135/75 mmHg 口唇无紫绀，已留置胃管，接负 压吸引球，两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿罗音。心率：80 次/分，律齐，未闻及病理 性杂音。腹部平坦，切口敷料清洁干燥，腹腔引流管通畅，

18、引流出少许血性液体。腹壁软， 未闻及肠鸣音。立即给予吸氧，给予白眉蛇毒血凝酶 2ku 静脉推注，卡络磺钠 100ml 静脉 点滴止血，哌拉西林他唑巴坦 2.5 静脉点滴控制肺部感染；抢救于 2013-05-20 17:40 结束， 患者神志清楚，呼吸平稳，生命体征稳定，抢救成功。参与抢救人员：喻志祥副主任医师， 谭斌主治医师，胡文静护士，周珍妮护士。 医师签名： 谭斌 2013-05-21 09:00 喻志祥副主任医师查房记录 患者神志清楚，查体：体温 36.2 脉搏 95 次/分 呼吸 25 次/ 分 血压 92/52 mmHg 口唇无紫绀，两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿罗音。心率：95

19、次/分，律齐，未闻及病 理性杂音。腹部平坦，切口敷料清洁干燥，腹腔引流管通畅，引流出少许血性液体。腹壁 软，肠鸣音未闻及。二氧化碳结合率,钙,钾,氯,钠,尿素,尿素/肌酐,葡萄糖(2013/05/20 0:00:00): 钾:3.9mmol/L、 钠:137mmol/L、 氯:106mmol/L、 二氧化碳结合率:24mmol/L、 阴离子 隙:7mmol/l、 钙:2.16mmol/L、 葡萄糖:6.6mmol/L、 肌酐:71umol/L、 尿素:10.9mmol/L、 尿素/肌酐:0.15、 渗透压:291.5、 ;血糖偏高，既往无糖尿病史，考虑属于术后应激状态， 暂不处理，密切观察。癌

20、胚抗原,甲胎蛋白(2013/05/20 0:00:00): 甲胎蛋白:4.4ng/ml、 糖蛋 白抗原:12.1IU/ml、 糖链抗原:6.6IU/ml、 癌胚抗原:2.5ng/ml、 ;结果正常。(2013/05/20 0:00:00): 白细胞数目:12.56*109/L、 中性粒细胞比百分比:92.3%、 淋巴细胞百分比: 2.8%、 嗜酸性粒细胞百分比:0.2%、 嗜碱性粒细胞百分比:0%、 单核细胞百分比:4.7%、 中性粒细胞数目:11.6*109/L、 淋巴细胞数目:0.35*109/L、 嗜酸性粒细胞数目: 0.02*109/L、 嗜碱性粒细胞数目 :0*109/L、 单核细胞

21、数目:0.59*109/L、 血红蛋白浓度: 116g/L、 红细胞数目:3.9*1012/L、 红细胞压积:31.5%、 平均红细胞体积:80.8fL、 平均 红细胞血红蛋白含量:29.7pg、 平均红细胞血红蛋白浓度:368g/L、 红细胞分布宽度标准差: 53.3fL、 红细胞分布宽度变异系数:13.6 、 血小板数目:98*109/L、 血小板分布宽度: 16.9、 平均血小板体积 :11.6fL、 血小板压积:0.11%; 提示细菌感染。今晨喻志祥副主任医 师查房分析：患者既往无基础疾病史，因肠梗阻，行肠粘连松解术，术后恢复良好，神志 清楚，生命体征平稳。可考虑转外科普通病房，继续治

22、疗。 医师签名： 谭斌 2013-05-21 10:30 转出记录 余开荣，性别:女，年龄 :84。因肠梗阻。于 5 月 20 日 15:15 急诊在全麻下行肠粘连松 解术。17:15 术毕直接转入 ICU 加强监护治疗。现患者病情好转。于 5 月 21 日 10:30 转外 三科普通病房，继续治疗。 入院情况：患者缘于入院前 1 天在无明显诱因感腹部胀痛不适，阵发性发作。伴恶心 呕吐，呕吐胃内容物，进行性加剧，无畏寒发热，无腹泻及血便，无反酸嗳气，无放射痛， 无尿频尿急尿痛及肉眼血尿。现求治于我院。门诊 B 超示：肝多发囊肿，肠腔扩张，胆脾 胰未见异常。门诊以“腹痛待查”收入院。查体：急性痛

23、苦面容，腹平，未见胃肠型及蠕 动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，中下腹部压痛阳性，脐周更甚，无反跳痛及肌紧张，未 及包块，肝脾肋下未及。Murphy 氏征阴性。肾区及输尿管压痛点无压痛。叩鼓音，双肾区 叩击痛可疑，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱， 2 次/分，无振水音。未闻及血管杂音。 入院诊断：腹痛原因待查:肠梗阻 诊疗经过：经抗感染补液，通便治疗患者症状无缓解，且进行性加剧。2013 年 5 月 20 日复查腹部立位平片：肠腔内见大量液平，肠梗阻加重。于 5 月 20 日 15:15 急诊在全麻 下行肠粘连松解术。17:15 术毕直接转入 ICU 继续治疗。入科后予“哌拉西林他唑巴坦” 抗感染、

24、“白眉蛇毒血凝酶，卡络磺钠”止血、 “兰索拉唑”抑酸、补液、营养支持等治疗。 今晨喻志祥副主任医师查房分析：患者既往无基础疾病史，因肠梗阻，行肠粘连松解术， 术后恢复良好，神志清楚，生命体征平稳。可考虑转外科普通病房，继续治疗。 目前情况：患者神志清楚，查体：体温 36.2 脉搏 98 次/分 呼吸 20 次/分 血压 89/57 mmHg 口唇无紫绀，两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿罗音。心率：98 次/ 分，律 齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，切口敷料清洁干燥，腹腔引流管通畅，引流出少许血 性液体。腹壁软，肠鸣音未闻及。 目前诊断：1.肠梗阻粘连松解术后；2.肺部感染 转科目的及注意事项：继续抗感染、止血，抑酸、补液、营养支持等治疗。早日下床 活动，促进胃肠道功能恢复。 医师签名： 谭斌