胰腺癌,癌症之王.doc

1、胰腺癌，癌症之王 HCC 的特点是早期好治疗但不容易发现，晚期难以治疗。但说到胰腺癌这 个令无数肿瘤医生听起来都要战栗的癌症，它可不仅仅是难以发现、晚期难以 治疗这么简单。被不少医生说成是“癌王”的胰腺癌，从早期到晚期都有着极 为恐怖的侵袭性、极低的生存率，况且几十年来也少有疗法对胰腺癌有效。 传统上来讲， “胰腺癌”一词同时包括两种特性不同的肿瘤胰腺外分泌 癌和胰腺神经内分泌肿瘤（pNET） ，由于后者的侵袭力和治疗难度远远弱于前者， 目前“胰腺癌”大多用于指代胰腺外分泌癌。胰腺癌最常见于 7080 岁老人， 大多数患者因为腹痛（高达 2/3 以上） 、黄疸（13%） 、二者兼有（46%）或

2、是体 重减轻（有时由癌症影响胰腺分泌胰酶的功能引起）而就诊2。同其他大多数 癌症一样，吸烟、饮酒均与胰腺癌发病有关，而慢性胰腺炎、糖尿病、肥胖和 胰腺癌的家族史也是胰腺癌的危险因素。 一般而言，50 岁以上、出现不明原因腹痛、背痛、体重下降或是肠道功能 异常的患者，医生都会安排影像学检查（如胰腺 CT）以排除胰腺癌。由于胰腺 癌的典型症状通常只在肿瘤侵犯到其他器官时才会出现，因此只有 10%20%的 患者能够接受胰腺癌手术3，近 80%的患者在诊断时便已失去手术机会4。 即使能够接受手术、化疗等积极治疗手段，胰腺癌患者的死亡率依然近乎 恐怖。接受根治性手术的胰腺癌患者，平均仅能存活 1118

3、个月，5 年生存率 仅为 10%15%5。一旦患者进入局部晚期，这一数字便会迅速下降到约 6.3%， 至于已经发生转移的患者，5 年生存率只有 1.6%。更何况，目前对胰腺癌有效 的疗法少之又少。含化疗药物吉西他滨的治疗方案自 1998 年开始即为胰腺癌治 疗“金标准” ，但副作用较大。靶向药物厄洛替尼、特殊化疗制剂 Abraxane（白蛋白结合型紫杉醇）是最近出现的治疗胰腺癌的方法，能小幅提 升生存率，但价格昂贵。 胰腺癌是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤，约 90%为起源于腺管上皮的导管腺癌。其发病率和死亡率近年来明显上升。5 年生 存率1%，是预后最差的恶性肿瘤之一。

4、胰腺癌早期的确诊率不高，手术死亡率 较高，而治愈率很低。本病发病率男性高于女性，男女之比为 1.52:1，男性 患者远较绝经前的妇女多见，绝经后妇女的发病率与男性相仿。 病因 胰腺癌的病因尚不十分清楚。其发生与吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、 过量饮用咖啡、环境污染及遗传因素有关；近年来的调查报告发现糖尿病人群 中胰腺癌的发病率明显高于普通人群；也有人注意到慢性胰腺炎病人与胰腺癌 的发病存在一定关系，发现慢性胰腺炎病人发生胰腺癌的比例明显增高；另外 还有许多因素与此病的发生有一定关系，如职业、环境、地理等。 临床表现 胰腺癌临床表现取决于癌的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官累及 的情况。其

5、临床特点是整个病程短、病情发展快和迅速恶化。最多见的是上腹 部饱胀不适、疼痛。虽然有自觉痛，但并不是所有病人都有压痛，如果有压痛 则和自觉痛的部位是一致的。 1.腹痛 疼痛是胰腺癌的主要症状，不管癌位于胰腺头部或体尾部均有疼痛。除中 腹或左上腹、右上腹部疼痛外，少数病例主诉为左右下腹、脐周或全腹痛，甚 至有睾丸痛，易与其他疾病相混淆。当癌累及内脏包膜、腹膜或腹膜后组织时， 在相应部位可有压痛。 2.黄疸 黄疸是胰腺癌，特别是胰头癌的重要症状。黄疸属于梗阻性，伴有小便深 黄及陶土样大便，是由于胆总管下端受侵犯或被压所致。黄疸为进行性，虽可 以有轻微波动，但不可能完全消退。黄疸的暂时减轻，在早期与

6、壶腹周围的炎 症消退有关，晚期则由于侵入胆总管下端的肿瘤溃烂腐脱，壶腹肿瘤所产生的 黄疸比较容易出现波动。胰体尾癌在波及胰头时才出现黄疸。有些胰腺癌病人 晚期出现黄疸是由于肝转移所致。约 1/4 的病人合并顽固性的皮肤瘙痒，往往 为进行性。 3.消化道症状 最多见的为食欲不振，其次有恶心、呕吐，可有腹泻或便秘甚至黑便，腹 泻常常为脂肪泻。食欲不振和胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液 不能进入十二指肠有关。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎导致胰腺外分泌功能不良， 也必然会影响食欲。少数病人出现梗阻性呕吐。约 10%病人有严重便秘。由于 胰腺外分泌功能不良而致腹泻：脂肪泻为晚期的表现，但较罕见。胰腺

7、癌也可 发生上消化道出血，表现为呕血、黑便。脾静脉或门静脉因肿瘤侵犯而栓塞， 继发门静脉高压症，也偶见食管胃底静脉曲张破裂大出血。 4.消瘦、乏力 胰腺癌和其他癌不同，常在初期即有消瘦、乏力。 5.腹部包块 胰腺深在，于后腹部难摸到，腹部包块系癌肿本身发展的结果，位于病变 所在处，如已摸到肿块，多属进行期或晚期。慢性胰腺炎也可摸到包块，与胰 腺癌不易鉴别。 6.症状性糖尿病 少数病人起病的最初表现为糖尿病的症状，即在胰腺癌的主要症状如腹痛、 黄疸等出现以前，先患糖尿病，以至伴随的消瘦和体重下降被误为是糖尿病的 表现，而不去考虑胰腺癌：也可表现为长期患糖尿病的病人近来病情加重，或 原来长期能控制

8、病情的治疗措施变为无效，说明有可能在原有糖尿病的基础上 又发生了胰腺癌。 7.血栓性静脉炎 晚期胰腺癌患者出现游走性血栓性静脉炎或动脉血栓形成。 8.精神症状 部分胰腺癌患者可表现焦虑、急躁、抑郁、个性改变等精神症状。 9.腹水 一般出现在胰腺癌的晚期，多为癌的腹膜浸润、扩散所致。腹水可能为血 性或浆液性，晚期恶病质的低蛋白血症也可引起腹水。 10.其他 此外，患者常诉发热、明显乏力。可有高热甚至有寒战等类似胆管炎的症 状，故易与胆石症、胆管炎相混淆。当然有胆道梗阻合并感染时，亦可有寒战、 高热。部分患者尚可有小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下脂肪坏死及原因 不明的睾丸痛等。锁骨上、腋下或腹股

9、沟淋巴结也可因胰腺癌转移而肿大发硬。 检查 出现顽固性上腹痛，疼痛放射至腰背部，夜间明显，仰卧时加重，而蜷曲 或前倾坐位可使疼痛减轻等，则高度提示胰腺癌，需进一步做实验室及其他辅 助检查。 B 超、CT、MRI、ERCP、PTCD、血管造影、腹腔镜检查、肿瘤标志物测定、 癌基因分析等，对胰腺癌确定诊断和判断能否手术切除有相当大的帮助。一般 情况下 B 超、CA19-9、CEA 可作为筛选性检查，一旦怀疑胰腺癌，CT 检查是必 要的。病人有黄疸而且比较严重，经 CT 检查后不能确定诊断时，可选择 ERCP 和 PTCD 检查。如置管引流成功，对严重黄疸患者可延迟手术 12 周。MRI 对 胰腺癌

10、的诊断价值并不优于 CT。对已确诊为胰腺癌但又无法判断能否手术切除 时，选择血管造影和（或）腹腔镜检查是有临床意义的。 对不能手术切除，也没有姑息手术指征的胰腺癌或壶腹周围癌患者，拟行 化疗和放疗时，行细针穿刺获取细胞学检查是必要的。对有手术切除可能的患 者一般不行此检查。因为细针穿刺有可能导致癌细胞在腹腔内的播散。 诊断 基于胰腺癌患者的发病特点，目前认为：40 岁以上、无诱因腹痛、饱胀不 适、食欲不振、消瘦、乏力、腹泻、腰背部酸痛、反复发作性胰腺炎或无家族 遗传史的突发糖尿病，应视为胰腺癌的高危人群，就诊时应警惕胰腺癌的可能 性。 对临床出现下列表现者应引起重视： 1.不明原因的上腹部不适

11、或腹痛，位置较深，性质也较模糊，与饮食关系 不一。 2.进行性消瘦和乏力。 3.不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重。 鉴别诊断 胰腺癌应与胃部疾病、黄疸型肝炎、胆石症、胆囊炎、原发性肝癌、急性 胰腺炎、壶腹癌、胆囊癌等病进行鉴别。 治疗 目前根本的治疗原则仍然是以外科手术治疗为主，结合放化疗等综合治疗。 1.外科治疗 手术是惟一可能根治的方法。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰 头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。但因胰 腺癌的早期诊断困难，手术切除率低，术后五年生存率也低。 对梗阻性黄疸又不能切除的胰腺癌，可选择胆囊或胆管空肠吻合术，以减 轻黄疸，提高患者的生存质

12、量。也可在内镜下放置支架，缓解梗阻。 2.姑息治疗 对于不适合做根治性手术的病例，常常需要解除梗阻性黄疸，一般采用胆 囊空肠吻合术，无条件者可做外瘘（胆囊造瘘或胆管外引流）减黄手术，多数 病人能够短期内减轻症状，改善全身状态，一般生存时间在六个月左右。 3.综合治疗 胰腺癌由于恶性程度高，手术切除率低，预后不良。尽管手术仍然是首要 的治疗方法，但由于胰腺癌常常发现较晚，而丧失根治的机会，因此需要对胰 腺癌进行综合治疗。迄今同大多数肿瘤一样，还没有一种高效和可完全应用的 综合治疗方案。现在的综合治疗仍然是以外科治疗为主，放疗、化疗为辅，并 在探讨结合免疫和分子等生物治疗的新方法。 （1）放射治疗

13、胰腺癌是对放疗敏感性较低的肿瘤。 （2）化疗对不能手术切除的胰腺癌，或者为预防术后复发，均可进行化学 治疗。对胰腺癌的化学治疗是期望着能降低术后癌的复发与转移的发生率。 （3）生物治疗生物治疗包括免疫与分子治疗。随着免疫与分子生物学研究 的飞速发展，这将是最具有挑战性的研究，因为像胰腺癌这样的难治肿瘤，必 须发展一些全新的方法来治疗：基因治疗：多数仍然停留在临床前期，少有 进入临床期或期试验。免疫治疗：应用免疫制剂，增强机体的免疫功能， 是综合治疗的一部分。 （4）其他疗法胰腺癌属于对放化疗敏感性低的低氧性肿瘤，但对热敏感性 增高。近年来由于技术上的改进，使得温热疗法得到了应用。常用的温度是

14、44。但还需对加温和测温方法加以改进。 4.对症支持治疗 胰腺癌晚期，因胰腺外分泌功能不全，出现脂肪泻者，可于餐中服用胰酶 制剂以帮助消化。对顽固性腹痛，给予镇痛药，包括阿片类镇痛剂；必要时用 50%75%乙醇行腹腔神经丛注射或交感神经切除术。放疗可使部分患者疼痛缓 解。还应加强营养支持，改善营养状况。 预后 胰腺癌是一高度恶性的肿瘤，预后极差。未接受治疗的胰腺癌病人的生存 期约为 4 个月，接受旁路手术治疗的病人生存期约 7 个月，切除手术后病人一 般能生存 16 个月。早期诊断和早期治疗是提高和改善胰腺癌预后的关键，手术 后应用放化疗等辅助治疗可提高生存率。对手术辅助化疗并加用放疗的患者，

15、 其 2 年生存率可达 40%。 胰腺癌（又称胰脏癌；英语：pancreatic cancer）是癌细胞生长于胃后方 的腺体器官胰脏的疾病，症状包含腹痛或背痛、黄疸、不明原因体重减轻、脸 色苍白、粪便颜色变淡、尿色变深及无饥饿感。疾病早期通常并无症状1。当 确诊癌症时，通常已转移到其他脏器23。 危险因子包括：抽烟、肥胖、糖尿病、和一些特殊基因问题如第一型多发 性内分泌肿瘤综合症或遗传性非瘜肉结直肠癌等1。大约 20%胰脏癌和抽烟有 关，约 10%胰脏癌则和遗传因素有关。依产生癌变的组织和细胞类型不同，病 理学上有不同分类。由执行外分泌功能、产生消化液和酵素的胰管细胞产生的 腺管腺癌，约占所有

16、胰脏癌 90%；由执行内分泌功能的胰岛细胞产生的神经内 分泌瘤，约占 1-2%。另外仍有其他种类的胰脏癌34。胰脏癌通常借由合并 超音波和电脑断层、血液检查包含癌症胚胎抗原和 癌症抗原 19-9、以及切片。 借此再将疾病分成五期1。 预防方面，戒烟后 20 年可将风险降至与正常人相当3。其他建议包含限 制酒精摄取与健康饮食5。针对大众的筛检尚未被证实有效5。疾病的治疗 包含手术、放射治疗、化学治疗或合并上述治疗。治疗依分期不同而异。手术 可治愈疾病或尝试提升生活品质。有时更需要疼痛控制与改善消化的药物1。 因整体预后较差，即使正接受积极治疗者，也建议早期安宁缓和医疗67。 2012 年，胰脏癌

17、在全球有 33 万人因此而死亡，在全球因癌症死亡的排名 中为第七名3。在美国，则是排名第四名8。该疾病常发生于发达国家， 2012 年在这些地区有 68%的新病例3。预后方面，其平均一年及五年存活率较 差，分别为 25%与 5%93。在部分病例当中，小于 2 厘米的肿瘤，病人的五 年存活率约为 20%10。如果为胰脏的神经内分泌癌症，五年存活率大于 65%3。 在美国，2006 年针对胰脏癌的经济支出将近 86 亿美元11。 胰脏癌概观编辑 根据世界卫生组织估计，胰脏癌在全世界发生率排名第十三个，在所有癌 症死亡率排名第八，在 2002 年统计中全世界大约将近 227,000 位病人死于这一

18、种高度恶性的疾病，其发病的速度与现行缺乏有效的疗法，让其发生率与死亡 率几乎相同。 胰脏癌在先进西方国家的流行率，约每十万人有七到十人，去年 2006 年美国大约有 32,000 位，欧洲地区大约有 60,000 位病人罹患。在台湾， 胰脏癌名列九十五年度癌症死亡原因第十位，约有一千两百人死于胰脏癌，每 十万人口死亡率为 5.5%；在中国大陆，胰腺癌也是造成人口死亡的十大恶性肿 瘤之一，而且患者增加速度很快，并且有年轻化的趋势：北京协和医院近年来 收住院的胰腺癌病人比 50 年代增加了 56 倍，并且据北京地区 7 家医院 354 例病例分析，病人中 4170 岁者占 80。 胰脏癌是一个高度

19、恶性的疾病，约 90%的病人无法以手术根除治疗，整体 而言，五年的存活率低于 5%。病理上胰脏癌的病人大约 90%以上都是属于腺癌 （adenocarcinomas） ，另外少数是胰岛细胞的神经内分泌肿瘤（NET, Neuroendocrine tumor） 。临床表现症状则是上腹疼痛、体重减轻、进行性的黄 疸（占 50%） 。大部份诊断出胰脏癌的病人被发现时都已经是进行性疾病来呈现， 统计发现只有 10%的病人能进行手术，绝大多数的病人发现时已经是局部侵袭 性疾病或已发生转移。治疗的目标通常是缓解症状（palliative） ，治愈 （cure）几乎是不可能，缓和的化学疗法目的是能提高存活率

20、或末期生活品质。 症状编辑 早期胰腺癌通常没有明显的症状，之后也缺乏显著或者确定的症状。通常 来说胰腺癌患者具有以下症状： 上腹部疼痛，并通常蔓延至背部疼痛，并且此疼痛在身体前倾时能得到减 轻 无食欲，或者是恶心呕吐 体重明显减轻 与胆管梗阻相关的无痛黄疸 所有这些症状都对应有其他多种病因，因此胰腺癌经常到晚期才能够被确 诊。 发病风险编辑 这种癌病的发病风险视乎以下的因素而定。 年龄 吸烟12 饮食习惯 肥胖症 糖尿病 家族遗传 感染幽门螺杆菌 目前药物治疗选择编辑 胰脏癌无有效治疗的平均生存期 3 个月，做过胆绕道手术的是 7 个月，手 术过的大约 16 个月，女性长过男性。 传统的化学治

21、疗对于胰脏癌的控制并无太大的帮助。过去常用的药物 5-氟 尿嘧啶（5-FU, Fluorouracil） ，但其反应率很少超过 25%。 目前侵袭性胰脏 癌的第一线标准治疗是使用单一药物吉西他滨，建议剂量是 1000 mg/m2。但吉 西他滨并无特别突出的反应率，也不能根治胰脏癌，吉西他滨的主要影响只在 于改善生活品质，显示出它低毒性的特点及减轻疼痛，稍稍延长存活期。 目前， 因为对胰脏癌并没有真正有效的抗癌药品可供使用，而吉西他滨在 1998 年被美 国食品药物管理局 (FDA)第一个核准用于治疗胰脏癌的抗癌药品。 在 2005 年 11 月美国食品药物管理局核准使用标靶药物埃罗替尼（特罗凯

22、） 与吉西他滨合并治疗晚期胰脏癌第一线使用，虽然在存活期及反应率比较统计 上有意义，但是临床治疗上并不能发现其带来的明显好处。 最近几年，从一些 重要临床试验发现吉西他滨与其他合并疗法的药物，并无法有意义证明其好处， 包括在今年 2007 ASCO meeting 最近所发表合并使用贝伐单抗及西妥昔单抗， 都无法看到其治疗好处。此外，今年 2007 ASCO meeting 也发表两项重要临床 研究，试图找出除了吉西他滨以外合并疗法第一线使用的药物，包括伊立替康/ 多西他赛 及 FOLFIRINOX (5- fU/leucovorin,irinotecan and oxaliplatin) 。

23、 至于第二线使用的药物，更是缺乏有意义的结果及改善末期的生活品质。 死于胰腺癌的名人编辑 参见：罹患胰腺癌逝世者 史蒂夫乔布斯（Steve Jobs） ，苹果公司董事长、前任执行长13 卢奇亚诺巴伐洛堤（Luciano Pavarotti） ，20 世纪后半叶的世界三大男 高音之一 黄菊，中国国务院原副总理 吕福源，中国商务部原部长 罗慧娟，香港女艺人 梁弘志，台湾著名音乐人 今敏，日本动画监督 本华曼德博（法语：Benot B. Mandelbrot） ，数学家，分形学创始人 拉尔夫斯坦曼（Ralph Marvin Steinman） ，加拿大免疫学家和细胞生物 学家，2011 年诺贝尔生理学或医学奖获得者。