肿瘤病人发热.doc

1、发热 卫生部中日友好医院 黄金昶 一、化疗引起发热 【病因】 化疗药直接引起发热的机会相当多见，平阳霉素及博莱霉素是最常见引起发热 的化疗药物，导管介入治疗引起发热也多有发生，有时可高达 40。阿糖胞苷、 氮烯咪胺、培普利欧霉素、更生霉素、L-门冬酰胺酶、雄激素等有时也会引起 低热。肿瘤坏死物吸收入血可导致发热。有些发热可能与释放内源性致热源有 关。内源性致热源在被激活以前，以无活性的状态存在于白细胞及某些肿瘤细 胞内，在某些特定条件下，如注射化疗药物或发生感染时，这些物质被迅速激 活，变成有活性的内源性致热源进入血液中，刺激下丘脑合成前列腺素 E，作 为中枢传导介质而引起发热。短期内大量致热

2、源释放入血，则可能引起高热； 少量的致热源缓慢入血，则可能引起慢性低热。 【临床表现】 平阳霉素的发热常在注射后 1 小时左右发生，34 小时消退。博莱霉素多在 34 小时后发热，持续几小时后自然消退。平阳霉素可引起 38.7%的患者发热。培 普利欧霉素多在用药后 45 小时发热，一般热度不高，据 397 例患者分析，有 发热、不舒服感者 97 例，占 24.4%。单纯化疗药物引起的发热与常见药物热不 同，一般出现较早，不伴有皮疹及淋巴结肿大等症状。化疗药物引起的发热一 般很少有明显中毒现象。发热常突然发生，突然停止，实验室检查多无阳性发 现。引起高热的发生率以平阳霉素及导管介入治疗最为多见，

3、患者常有面色潮 红，结膜充血，全身酸困等症状，体质较好的患者多可耐受。 导管介入化疗常引起发热，这种发热常在 38以上，持续数天后缓慢下降，伴 有乏力，面色潮红，结膜充血等。发热的原因可能与肿瘤局部集中高浓度化疗 药引起肿瘤组织大量坏死脱落造成的全身反应有关。 【治疗】 （一）西医治疗 1. 解热镇痛药 常见有消炎痛、布洛芬、炎痛静、阿斯匹林等。解热镇痛药的应用常给患者带 来多汗的症状，对于平时体质虚弱的患者、血浆离子渗透压及胶体渗透压偏低 的患者常引起大汗淋漓，应注意防止虚脱及电解质紊乱。因多汗也可使患者尿 量减少，这对联合应用 DDP 及有肾脏毒性的抗生素的使用带来很大限制。 2. 糖皮质

4、类固醇 以强的松及地塞米松应用较多。阿斯匹林等解热镇痛药与肾上腺皮质激素的同 时应用会明显加重对胃肠道粘膜的刺激，应警惕消化性溃疡的发生及出血，这 种情况对已形成癌性溃疡的食管癌患者威胁更大。 （二）中医治疗 1. 突发高热 从祖国医学角度观察，化疗药引起的高热常见有壮热、烦渴、多汗、脉数大舌 红等症。阳热亢奋与温邪初入营分或气分表现颇多相似，治宜清营解毒，透热 养阴，可用清营汤。基本方为：犀角 2g（或水牛角 3060g），生地 15g，玄参 10g，麦冬 10g，黄连 5g，银花 15g，连翘 15g，竹叶 5g，丹参 10g。热重者可 加石膏 20g，知母 10g；气阴两虚者可加入人参

5、210g，麦冬 15g，花粉 15g， 芦根 1020g。有些化疗药引起的发热表现为唇干面赤，胸闷烦热，口渴咽痛， 便秘溲少赤，可酌用凉膈散。基本方为：连翘 20g，黄芩 10g，薄荷 10g，山栀 10g，甘草 5g，朴硝 10g，大黄 10g。本方适用于上焦郁热，大便不畅，旨在 “以泻代清”，清上兼顾泻下导热下行，可根据便秘的程度酌情调整朴硝、大 黄的剂量。 2. 低热 （1）晚期癌症患者多见阴虚发热，症见手足心热，体温在 38之内，心烦， 多梦失眠，舌红少津，无苔或少苔，脉细数。可酌用青蒿鳖甲汤。基本方为： 青蒿 6g，鳖甲 15g，生地 12g，知母 6g，丹皮 9g。盗汗者加浮小麦

6、30g，五味 子 15g；失眠者加酸枣仁 10g，柏子仁；口干口渴者加石斛 20g，地骨皮 10g； 头晕心慌者加生地 15g，芍药 15g。 （2）清骨散，适用于阴虚内热及虚劳的患者。症见烦热，午后加重，盗汗，舌 红少苔，脉细数。化疗药应用后缓慢体温升高，虽属低热，但退热缓慢，患者 颇感虚损日重，烦热绵绵。一些放疗后再从事化疗的患者，这些症状较明显。 清骨散基本方为：银柴胡 15g，胡黄连 10g，秦艽 10g，鳖甲 10g，地骨皮 10g，青蒿 10g，知母 10g，甘草 5g。本方善于清理虚劳骨蒸之热，适用于没有 盗汗的患者。 （3）化疗引起血虚的患者，注意酌加白芍、当归、阿胶等补血养阴

7、之品。医 贯曰：“血虚则发热，阴虚气衰则血不荣，阴虚则阳盛，此血虚则所以发热 也。”归脾汤，适用于血虚发热，化疗中血象下降、低热、头晕乏力、心悸、 面色苍白、舌淡脉弱的患者。基本方为：白术 10g，黄芪 20g，党参 12g，甘草 6g，茯神 12g，远志 6g，酸枣仁 15g，当归 12g，龙眼肉 15g，木香 3g。咽干颧 红者加龟板、鳖甲、牡蛎，虚烦口渴者加桑叶、天花粉。 3. 中成药的应用 对于高热不能耐受者，酌用芳香开窍、清热镇痉的中成药，如安宫牛黄丸长于 清热解毒，紫雪丹长于镇痉，至宝丹长于芳香开窍。吴鞠通说：“安宫牛黄丸 最凉，紫雪次之，至宝又次之。”均可在发热之前酌情应用。清开

8、灵注射液、 柴胡注射液均具有较好的效果。 4. 应用中药减低退热西药的副作用 强的松、地塞米松等肾上腺皮质激素反复应用会产生诸多的副作用。六味地黄 丸与激素同时应用，可减轻激素的副作用。中药知母与激素同时应用，可拮抗 激素对肾上腺皮质的抑制作用，使肾上腺皮质的萎缩程度减轻。 解热镇痛药对胃肠的刺激常可使患者感到上腹部不适及胃酸过多，对以往有消 化性溃疡病史者常不能耐受。中药对于保护脾胃及减少胃酸起到良好的作用。 常用方剂如黄芪建中汤、旋复代赭汤、芍药甘草汤等。根据体质辨证用药，胃 酸过多者可酌用中药碱性药物如煅龙牡、海螵蛸、象贝母等。 5. 小儿肿瘤化疗后发热 多为不规则热型，有早上发热，有午

9、后发热，有的一日中出现 23 次发热，还 有发热持续数日者。发热前大都伴有不同程度的恶寒或寒颤、胃脘部位疼痛等 症状，热度高者可达 40左右，并见无汗，口渴而喜饮或渴喜热饮，精神倦怠， 食欲差，面色无华。用退热药后热退，翌日热势又起，用西药抗感染治疗不能 缓解。血常规检查中均见白细胞低于 4109/L，有的甚至低于 0.9109/L。中 医学认为小儿肿瘤化疗后出现的发热，既非外感发热，也不同于内伤发热，而 是外感与内伤兼而有之。盖小儿肿瘤化疗后，药物将会损伤胃肠道，并能抑制 骨髓造血功能。胃肠道损伤则呕吐，多日不能饮食，伤人体脾胃之阳气，气血 无生化之源；骨髓造血功能抑制则精血无以生成，导致机

10、体气血亏虚。外界病 邪更易乘虚而入。患儿发热而无汗，非寒邪闭表，而是气血精液亏虚，无力作 汗鼓邪外出，故发热持续，虽汗出而热不解。患儿喜热饮，舌质淡白，脉细数 无力，脘腹疼痛喜热抚熨。治宜取温和之法，温以辛散解表发汗，和以调和营 卫和中。不可一味发汗，以免伤人体阳气阴液，亦不可单纯补正，以免闭门留 寇之弊。当以桂枝汤加味治之。基本方：桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣、 黄芪、金银花、石斛。恶心呕吐者加姜半夏、姜竹茹；腹泻者加炒白术、葛根， 去石斛；有口腔或肛门溃疡者加薄荷、竹叶；气血虚严重者加太子参、山药、 鸡血藤、黄精；阳气虚甚者加熟附子。 （三）体会 化疗药引起的发热在某种特定情况下，会给患

11、者造成程度不同的危害。随着化 疗药应用的日益广泛，一些体质较弱者对发热常难以耐受。一般完成一个疗程 的化疗多达数周，反复多次的发热使患者产生畏惧情绪，加之化疗药引起的乏 力、恶心、厌食等不适，患者常提出更换化疗药物以避免发热，以至影响一个 完整的化疗方案的顺利完成。 对于一个偏晚期的患者来说，即使是低热也会增加全身的慢性消耗。由于化疗 中进食减少，很容易产生负氮平衡，加之肿瘤本身的消耗，一定会促进恶液质 的提前发生。 发热对脑转移的患者威胁较大，体温升高增加了血管充血，患者常出现头痛、 烦躁、谵妄，对颅内压的增高起了促进作用，当体温升高心率反而变慢时，更 应警惕颅内压增高的发生。 体温升高体表

12、散热也随之增加，水份的大量散失可使尿量减少，尿比重增加， 管型及尿蛋白随之出现，这时如化疗方案中有 DDP 等肾毒性化疗药联合应用， 则会明显增加肾脏负担，这时保护肾功能便是一个复杂而艰巨的工作。 此外，发热还可能促使体质较弱的人腹胀便秘加重，使原有糖尿病的患者血糖 增高，脂肪的大量消耗及不全氧化，又可促进酮症及代谢性酸中毒的发生。一 些时间较长的发热又常促成水盐代谢的紊乱，这对病程偏晚的患者是个很大的 威胁。所以控制化疗药物引起的发热是顺利完成化疗的重要保证。 二、感染性发热 【病因】 癌症病人的发热常因并发细菌、病毒、霉菌或寄生虫感染而起，尤其是放化疗 后粒细胞减少的患者更易发生。临床上约

13、有 60%80%肿瘤病人的发热是由感染 引起的。 （一）中心型肺癌病人的支气管被瘤体阻塞后，远端分泌物滞留，给细菌繁殖、 生长提供了条件而诱发感染。 （二）胆管细胞癌、胰头癌或特氏壶腹癌并发胆道感染。 （三）结肠癌常并发溃疡与感染。 （四）泌尿生殖系统肿瘤易并发泌尿系感染。 （五）血液病或放化疗后均有免疫功能缺陷和粒细胞缺乏，常发生全身及局部 感染。 （六）皮肤及软组织肿瘤或长期卧床出现褥疮者亦常发生局部的感染，进而波 及全身。 （七）中心静脉置管术后，发生导管感染。一般发生时间在置管第 816 天后。 （八）外科手术后的一些继发感染。 （九）长期大量使用糖皮质激素者、长期住院者、频繁使用抗生

14、素者。 【临床表现】 由于某些恶性肿瘤（如恶性淋巴瘤、肝癌、肺癌、骨肉瘤、胃癌、结肠癌、肾 癌、胰腺癌或癌症晚期已有全身广泛转移的患者）本身就以癌性发热为主要临 床症状，故感染性发热与癌性发热很难划分明确的界限，临床上常常是二者兼 而有之。当临床表现有下列特点时，高度提示感染的存在。 （一）突然发病。 （二）高热，体温 3941，有或无寒颤。 （三）呼吸道症状咽喉疼痛、流涕、咳嗽。 （四）严重的不适，伴有肌肉或关节疼痛，怕光，眼球运动时疼痛，头痛。 （五）恶心，呕吐或腹泻，黄疸，粘膜白斑。 （六）急性淋巴结肿大和脾肿大。 （七）脑膜刺激征，合并有或不合并有脑脊液淋巴细胞增多。 （八）白细胞计数

15、高于 10.0109/L 或低于 4.0109/L。 （九）排尿困难、尿频和腰痛。 【诊断与鉴别诊断】 （一）详细地询问病史 包括肿瘤史及治疗情况，发热起病的缓急、时间、温度以及伴发症状。 （二）全面的体格检查 生命体征的观测，皮肤粘膜有无黄疸性改变，肝、脾、淋巴结有无肿大。 （三）必要的实验室检查 如血、尿、便三大常规和病原学检查，肝、肾功及免疫指标。凡粒细胞小于 0.5109/L,特别是小于 0.1109/L，且伴发热大于 38者，无论临床症状典 型与否，均须做血培养。此外，有人通过对中性粒细胞缺乏伴发热患者血浆中 IL-6 浓度和 C 反应蛋白之间的关系的研究认为，IL-6 可作为早期预

16、测感染的敏 感指标，检测 IL-6 将有助于对化疗后发热原因的判断。 （四）超声检查、X 线胸片、腹部平片，甚至 CT 或 MRI 检查直接提供病灶的影 像学资料。 （五）鉴别诊断 1与癌性发热相鉴别：癌性发热以间歇性的不规则发热多见，热程或长或短， 全身中毒症状不明显。细菌学检查阴性和实验室检查无感染证据，影像学检查 只发现肿瘤灶而无感染表现，抗菌治疗无效，一般退热药退热作用差，用治癌 性发热的萘普生退热治疗有效。感染性发热热型多为弛张热，全身中毒症状明 显，伴畏寒、出汗、心动过速、细菌学检查阳性，实验室检查有感染证据，影 像学检查有感染的表现，抗菌治疗有效，一般退热药可暂时性退热。 2治疗

17、中药物反应（如化疗药博莱霉素、平阳霉素，白介素、干扰素等一些生 物制剂等）、输液、输血反应引起的发热常在停药后热度消退。 3过敏反应性发热经脱敏治疗后体温可恢复正常。 【治疗】 （一）西医治疗 治疗的关键是病因治疗，即消除引起发热的病因。在体温未超过 38.5时可先 不做特殊处理。即使对高热的患者，在未明确诊断前也不宜轻易应用退热药和 抗生素，以免改变其原有热型或掩盖其他临床表现，不利于诊断和治疗。还要 注重预防，尽量避免创伤性检查及治疗措施。除非有绝对指征，少进行导尿、 静脉导管等。操作时要严格无菌操作和消毒隔离措施。 1对症处理 （1）物理降温：可用冷毛巾湿敷额部或体表浅在大动脉处，10

18、分钟左右更换 一次，亦可将冰袋置于病人的额部、枕后、颈、腋和腹股沟处。或用 75%的酒 精擦洗四肢及胸颈背部降温。 （2）药物降温：水杨酸类解热镇痛药有良好的退热功效。消炎痛栓 2550mg 纳 肛，对于感染引起的高热有良好的退热作用，且使用方便。柴胡注射液 24ml 肌注，有退热同时尚有镇痛、镇静功效。扑热息痛 0.5g 口服，每日 3 次，作用 缓慢而持久。还可选用复方氨基比林 2ml 肌注。 2抗生素治疗：考虑感染者应立即查找感染部位，送各种培养及细菌涂片，并 开始经验性抗生素治疗。对已明确诊断的肿瘤患者合并感染发热者，要根据细 菌谱和药敏选择用药。 （1）绿脓杆菌感染：支气管肺炎改变较

19、多见，患者临床表现不典型，呈多样性， 治疗上应根据病原学及药敏结果，联合用药为佳。流行病学方面：患者年龄 偏高(60 岁以上患者占 97.2%)，以秋、冬季发病居多，且伴有多种基础疾病。 临床表现以发热、咳嗽、黄绿色脓痰为常见症候群。实验室检查表明外周 血象白细胞计数升高，中性粒细胞占 80%以上。胸片示浸润性炎症和肺纹理增 粗等为主的肺部感染的征象。药敏试验因患者院内感染较多，致病菌呈多重 耐药，但对环丙沙星，头孢二、三代抗生素较为敏感。可选氧哌嗪青霉素， 24g/日，肌注、静滴、静注均可，分 24 次；头孢他定（复达欣、凯福啶） 0.51g/次，每隔 812 小时重复一次，肌注或静滴，严重

20、感染可增至 6g/日； 氨曲南（菌克单）1g/次，肌注或静滴，23 次/日。 （2）肺炎克雷伯氏杆菌感染：首选青霉素，80 万320 万 IU/日，分两次肌注， 静滴可再加大剂量。 （3）不动杆菌感染：不动杆菌感染与其它病原体引起的肺部感染临床表现相似， 发热、咳嗽、咳脓痰、呼吸困难为其主要临床表现，其诊断主要依据痰培养， 治疗上除主张应用敏感抗生素外，加强营养支持治疗亦有重要性。29%的病例为 混合感染，混合菌主要为绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、真菌。症状为发热(58%)， 咳嗽咯痰(91%)。药敏提示该菌呈多重耐药，丁胺卡那、氧哌嗪青霉素、环丙沙 星、诺氟沙星、头孢曲松钠、头孢哌酮为较敏感的抗

21、生素。可用氧氟沙星治疗， 剂量每日 200600mg，疗程 23 周。 （4）变形杆菌感染：首选丁胺卡那，200400mg/日，分两次肌注，静滴 15mg/kg/日，疗程不超过 710 天，成人总剂量不超过 15g，以防其耳毒性和肾 毒性。 （5）大肠杆菌感染：首选庆大霉素，8 万 IU 肌注，2 次/日。次选卡那霉素或 多粘菌素 B，疗程一般 714 天，不宜超过 2 周。 （6）阴沟肠杆菌感染：首选环丙沙星，成人口服 0.2g/次，23 次/日，或 0.50.7g/次，2 次/日；亚胺硫霉素 12g/天，每 6 小时静脉给药 1 次。还可选 用甲氧苄氨嘧啶（TMP），0.10.2g/次，2

22、 次/日，也有良好的效果。 （7）大肠埃希氏杆菌感染：宜选菌克单 1g/次，肌注，23 次/日。 （8）肠球菌感染：首选万古霉素 12g/日，分 23 次静脉缓慢注射，亚胺硫霉 素亦常应用。 （9）金黄色葡萄球菌感染是临床化脓性疾病的重要致病菌，因其耐药性强，故 成为临床感染治疗的难点。目前首选第三代头孢菌素中头孢噻肟（凯福隆）， 成人用量 12g/次，12 次/日，严重感染可用至 812g/日，分 34 次静滴或肌 注，还可选用环丙沙星和阿莫西林/克拉维酸，成人 13g/日，分 3 次口服；复 方胺硫霉素（亚胺培南、泰能）疗效最佳，但价格昂贵。 （10）表皮葡萄球菌感染：肿瘤患者临床表现为呼

23、吸系统或皮肤感染性发热者， 应注意表皮葡萄球菌败血症，及时做血培养，有助诊断。表皮葡萄球菌的耐药 率较高,对万古霉素的耐药率为 18.3%，阿米卡星为 30%，环丙沙星为 31.7%， 头孢唑啉为 46.7%，苯唑西林和头孢曲松等其它药物均高于 50%。治疗上以头孢 唑啉、苯唑西林、头孢曲松、阿米卡星、舒氨西林等联合用药，虽然表皮葡萄 球菌的耐药率较高，但联合用药可取得满意疗效。 （11）厌氧菌引起的口腔、呼吸道、泌尿、生殖系、消化道感染：常以甲硝唑 为首选，口服 0.2g/次，4 次/日，重症时静滴 0.5g/250ml，2 次/日，甲硝唑与 大剂量青霉素合用对抗厌氧菌感染疗效亦佳。此外尚可

24、选用替硝唑、林可霉素 和万古霉素。 （12）真菌性感染：长期使用广谱抗生素的粒缺发热患者，要警惕呼吸道、口 咽部真菌感染。选用氟康唑（大扶康），口服首日 400mg，从第二日起 200mg/ 日，疗程长短视感染而定。应合理用药，合理使用抗生素，注意改善病人营养 状况，以减少真菌感染的内外诱因。 （13）在未获确凿病原体之前，抗生素的任何经验选择应兼顾到抗绿脓杆菌活 性和医院常驻菌及其对抗生素的敏感性。经验性治疗宜首选两种杀菌抗生素联 合，静脉给药。包括：抗绿脓杆菌 -内酰胺抗生素联合氨基甙类抗生素： 传统上最常用的方案如丁胺卡那霉素加氧哌嗪青霉素。近年常用的如头孢哌酮 或舒巴坦/头孢哌酮和头孢

25、他啶加氨基甙类抗生素。该联合具有广谱、高度和快 速的杀菌作用和协同作用，适用于治疗绿脓杆菌感染，耐药性出现有限，重复 感染少。两种 -内酰胺抗生素的联合：可用第三代头孢菌素（如头孢哌酮、 头孢他啶）与一种脲基青霉素联合，疗效尚好。不利之处为选择性的耐药菌产 生和出现拮抗作用的可能。单一抗生素的应用：近年来随着新的 -内酰胺 类抗生素的迅速发展，某些抗生素单一用药疗效也不亚于联合用药。但这类药 品价格昂贵，应列为二线用药。如复达欣（头孢噻甲羧肟）、舒普深（舒巴坦/ 头孢哌酮）、泰能（伊米配能）等。经验性治疗的期限：经验性抗生素治疗 的合适期限取决于抗感染治疗的反应。在有反应的患者，未分离到病原体

26、，中 性粒细胞恢复，用药 710 天后可停用抗生素。如患者生命体征不稳定，中性粒 细胞缺乏，存在粘膜损害，抗生素应继续应用直至临床情况好转、中性粒细胞 0.510 9/L 时。因过早停药可能导致致死性菌血症的危险，经抗感染治疗 72 小时后，未检出病原体或感染部位的持续发热患者应考虑如下可能性：耐药菌 感染；剂量不足，血清或组织内抗生素水平未达到有效浓度；药物性发热；感 染性脓肿；非细菌性感染；存在重度或/和持续的免疫缺陷或粒细胞缺乏，或合 并有重度糖尿病；非感染性发热或基础疾病恶化、失控。 （14）对于混合性重症感染的病人，临床也常联合用药，如青霉素+链霉素（或 庆大霉素、丁胺卡那霉素）、第

27、三代头孢菌素+氨基糖甙类（头孢他啶+丁胺卡 那）、环丙沙星+阿莫西林、复方胺硫霉素（亚胺硫霉素+肾脏酶抑制剂）。在 严重粒细胞减少患者发热的经验性治疗中，哌拉西林与他佐巴坦复方有良好疗 效，且可使糖肽类抗生素的使用明显减少。 有人比较了亚胺培南/西司他丁和头孢他啶治疗老年人肺部感染的临床疗效及安 全性。亚胺培南/西司他丁 0.5g+5% GNS 100 mL，iv gtt，q 8 h，疗程 710 天；头孢他啶 2.0g+NS 20 mL，iv，bid，疗程 710 天。结果表明两药治愈率 相似，但亚胺培南/西司他丁治疗老年人肺部感染总有效率较头孢他啶高，特别 是清除肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌

28、、硝酸盐阴性杆菌效果佳，细菌耐药性低， 适用于老年肺部感染。 二十世纪 5060 年代，化疗后粒缺感染的主要致病菌为 G-杆菌，但近年来发现 G+球菌感染有增加趋势，国外许多研究中心资料显示院内感染中 G+菌已成为主 要致病菌。对近年来这种院内感染菌群变迁的注意，在今后选择经验性治疗上 有一定指导意义。药敏试验显示 G+球菌绝大多数对万古霉素敏感，仅少数菌株 对阿米卡星敏感，部分对氧氟沙星敏感。近年来随着细菌菌株的变迁，G +球菌， 特别是表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌显著增多，而且耐甲氧西林的葡萄球菌 (MRCNS 和 MRSA)呈上升趋势，万古霉素作为经验性治疗上升为第 2 位选择。但 万古

29、霉素是否应作为发热最初的经验性治疗尚有争议。EORTC 认为万古霉素费 用高，有肝肾毒性，万古霉素的使用仅限于那些已被证实有耐甲氧西林葡萄球 菌感染或对最初治疗无反应的可疑 G+菌感染患者。 另外，应用抗生素时要注意抗菌药物热。抗菌药物热是指因药物的化学结构及 患者的特异体质，在用药过程中表现出来的个体特异性的发热反应。其发病机 制可能与变态反应有关，以型变态反应最多见。临床上主要表现为用药后立 即或用药后 714 天出现的无法用当前病症解释的低热至中等热，可伴有皮疹、 肝、脾、淋巴结肿大、全身不适等。主要诊断依据是：用药后体温上升；停药 后体温复常；无明确的感染证据。处理原则：在排除感染的基

30、础上，停药观察； 感染尚未控制者，更换致热可能性较小的抗菌药物，并简化治疗；或合并使用 小剂量糖皮质激素。 3肾上腺皮质激素的应用：肾上腺皮质激素能抑制感染病人的高热，但体温的 抑制有助于细菌的生长与扩散，所以要与抗生素同时使用，常用氢化可的松 0.1g/次，稀释后静滴，或 510mg 地塞米松，静滴。 4疑为中心静脉置管术后导管感染后，立即拔除导管做细菌学培养，多数为阳 性。经及时诊断和辅以抗生素治疗可获痊愈。强调遵守无菌操作原则，正确封 管，定期更换各种输液管道、置管处敷料及掌握好拔管时机是预防感染的关键 措施。 5改善患者的全身状况，改善机体的防御机能，提高粒细胞绝对数。如输成分 血、静

31、脉丙种球蛋白，乃至应用 GM-CSF 或 G-CSF 等综合处理，直至血象恢复至 ANC2.010 9/L。患者可安全、快速渡过危险阶段。 6对于强烈化疗后度骨髓抑制患者，应及时采取保护性隔离。必要时住层流 病房。层流洁净技术是预防急性白血病感染的有效措施。有人将 25 例次 16 例 急性白血病患者在单人无菌病床中化疗，与同期在普通病房中进行化疗的 27 例 次 18 例患者进行比较，结果外周血白细胞最低值、低白细胞时间、继发感染例 数、发热持续时间、使用抗生素天数均有显著性区别。因此可以利用单人无菌 病床，减轻化疗中继发感染的机会，为化疗的顺利进行提供保障。住普通病房 时注意室内通风、空气

32、及用品的紫外线消毒，地板、病床等的消毒擦洗。 7怀疑病毒性感染发热，即行阿昔洛韦或更昔洛韦治疗。 （二）中医治疗 如果从阳气怫郁、气机升降失常的角度来探讨火郁证的病机，则一切热证皆可 归入火郁证的范畴。而通过对火郁证病机的深入探讨，能充分看清对感染性发 热进行辨证施治的必要性，不应以西医抗感染消炎治疗的思路来简单套用中医 清热解毒疗法而盲目施用苦寒药。肿瘤患者的感染性发热，病之本为肿瘤引起 的脏腑气血虚损或阴阳失调，有感外邪为其标，即内伤基础上的外感。临床多 以低热为主症（少数可有高热），发热时作时止或发有定时，也有部分病人仅 自觉发热，或五心烦热，而体温并不升高。伴发症状有五心烦热、头晕神疲

33、、 自汗盗汗、脉虚弱无力等。临床可根据其气血阴阳的不同，辨证用药治疗。 1. 辨证施治 （1）阴虚发热 主症：午后或夜间潮热，手足心热，心烦心悸，失眠多梦，盗汗消瘦，口干咽 燥，大便干结，尿少而赤，舌质红而干，无苔或少苔，脉细数。 治法：滋阴清热。 方药：轻症：清骨散（银柴胡、胡黄连、秦艽、鳖甲、地骨皮、青蒿、知母、 甘草）。中症：青蒿鳖甲散合秦艽鳖甲散加减（青蒿、鳖甲、生地、知母、 丹皮、地骨皮、柴胡、秦艽、当归）。重症：知柏地黄丸合大补阴丸加减 （知母、黄柏、生地黄、山药、泽泻、茯苓、丹皮、龟板）。 （2）血虚发热 主症：五心烦热，热势不定，烦劳则盛，面色不华，热作时潮红，爪甲色淡， 神疲

34、身怠，食少懒言，心悸不宁，头晕目眩，舌质淡苔薄白，脉细弱或虚而无 力。 治法：养血清热。 方药：轻症：四物汤（当归、熟地、川芎、白芍）。中症：当归补血汤 （黄芪、当归）。重症：归脾汤（人参、黄芪、当归、白术、茯神、炙甘草、 龙眼肉、酸枣仁、远志、木香、生姜、大枣）；或圣愈汤（黄芪、人参、当归、 熟地、白芍、川芎）。 （3）气虚发热 主症：热势高低不定，常为上午潮热，下午热退，得温则减，遇劳热增，多有 自汗神疲，少气懒言，头晕无力，喜闭目嗜睡，面色苍白，纳减便溏，舌质淡， 苔薄白，脉虚弱。 治法：益气清热。 方药：轻症：四君子汤（人参、白术、茯苓、甘草）。中症：气虚柴胡汤 （人参、黄芪、甘草、石

35、斛、柴胡、黄芩、陈皮、地骨皮）。重症：补中益 气汤（人参、黄芪、白术、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡）。 （4）阳虚发热 主症：发热而欲近衣，面赤而微酣，或两颧不固定之浅红，头面胸腹燔灼感， 心中烦躁，自汗不胜风寒，烦渴引饮而不咽下，肌表虽大热而重按之不热或反 有冷感，体倦神疲，腰膝疼痛，舌质淡而有齿痕，舌体胖苔灰润，脉沉细或浮 大无力。 治法：温阳清热。 方药：轻症：保元汤（人参、黄芪、肉桂、甘草）。中症：小建中汤（桂 枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣、饴糖）。重症：桂附八味丸（桂枝、附子、 熟地、山药、山萸肉、泽泻、茯苓、丹皮）。 2. 退热验方选用参考 五味解毒退烧方：银花、蒲公英、紫花地丁、

36、紫背天葵、野菊花等加味，每日 二剂。用于多种细菌感染高热。 3. 退热成药选用参考 柴胡饮冲剂、防风通圣散、双黄连口服液、复方银黄口服液、清开灵口服液、 安宫牛黄丸、紫雪丹等，可根据病情轻重选用。 4. 退烧针剂选用参考 （1）醒脑静注射液 本品系安宫牛黄丸改制而成（含生药 1g/ml），可供肌肉及静脉注射，肌肉注 射每次 4ml，每日 13 次，静脉用药每次 1020ml，加入等渗葡萄糖注射液 500ml 滴入，每日 12 次。对呼吸道感染效好。有人测定醒脑静对感染小鼠成 纤维细胞病毒的抑制作用及诱生干扰素的作用，发现醒脑静有明显直接灭活病 毒的作用和诱生干扰素作用，认为醒脑静对病毒性发热的

37、治疗作用与其杀死、 抑制病毒有关，且能在病毒感染的情况下，有效地促进高效价干扰素产生。 （2）一枝黄花注射液 本品含生药 0.2g/ml，每次用药 80100ml，加入等渗葡萄糖注射液 10001500ml 内静滴，每日 1 次。对肺部感染效好。 （3）清气解毒针 本品由鱼腥草、败酱草、虎杖、肿节风等药配制而成，每次用本品 400800ml 直接静滴，每日 1 次，对多种细菌和病毒感染的发热，有较快的退热和控制病 情的效果。 （4）鹿蹄草注射液 本品为鹿蹄草提取的鹿蹄草素配制而成，可供肌肉和静脉给药，每次 80120mg 溶于等渗葡萄糖注射液 5001000ml 静滴，每日 1 次，对革兰氏阳

38、性及阴性细菌 感染性高热，有较好退热效果。 （5）蒿甲醚注射液 本品含蒿甲醚 100mg/ml，每次肌肉注射 2ml，每日 23 次，对上感高热注射后 有即刻退热的效果，一般注射后半小时体温开始呈梯形下降，2 小时内达高峰， 下降幅度 1左右，46 小时再逐步回升。 （6）大蒜素注射液 每次 2040ml，加入等渗糖水 500ml 内，静滴，每日一次，适用于霉菌感染性 高热。 （7）鱼腥草注射液 赵氏观察鱼腥草注射液治疗急性发热性呼吸道感染 206 例，退热作用及治疗效 果均明显优于对照组，且未发生过敏反应及毒副作用，效果满意，提示鱼腥草 注射液是治疗内科门诊急性发热性呼吸道感染的有效和安全可靠的中药制剂。 刘氏观察鱼腥草注射液治疗肺系感染高热的疗效，将肺系感染高热患者 413 例 随机分为治疗组 221 例，对照组 192 例，治疗组予鱼腥草注射液，对照组予西 药常规治疗，其他对症处理相同，结果治疗组总有效率及对白细胞数正常的患 者疗效明显高于对照组(P0.01)，对卫分证、卫气同病及气分证 3 种不同证类 平均退热时间短于对照组(P0.05)，两组白细胞数升高的高热患者疗效相当 (P0.05)，认为鱼腥草注射液具广谱抗病毒、抗菌作用,是治疗肺系感染高热卫 分证、卫气同病及气分证的良药。