腹股沟疝基本诊疗路径(试行)[1].doc

1、腹股沟疝基本诊疗路径(试行) 一、腹股沟疝基本诊疗路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9 ）行 择期手术治疗 (ICD-9-CM-3：53.0-53.1) （二）诊断依据 根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民 卫生出 版社）， 成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）（中华外科 分会疝与腹壁外科学组，2003 年） 1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便 秘症状。 2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。 3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾 丸下降不全等.

2、 (1)睾丸鞘膜积液：鞘膜积液所呈现的肿块完全局限于阴囊内，其 上界可以 清楚摸到；而腹股沟斜疝来自于腹腔，在体外模不到上界。 鞘膜积液透光试验为阳性；而疝气不透光，其透光试验为阴性。腹股 沟疝时，可在 肿块后方触摸到具有实 质感的睾丸；而鞘膜积液时，睾 丸在积液中间，故各方位均呈现囊性感，而不能触及具有实质感的睾 丸。 (2)交通性鞘膜积液：肿块的外形与鞘膜积液相似，但往往在起床 数小时后才缓缓地出现并增大。挤压肿块，因积液被挤入腹腔内，其 体积可以减小。 (3)精索鞘膜积液：精索鞘膜积液的肿块位于睾丸上方，边缘较清 楚，不能回纳到腹腔内，肿块较小，触之有囊性感，牵拉睾丸时肿块随 之上下移动

3、，阴囊透光试验阳性。而腹股沟斜疝睾丸位于肿块后方， 肿块边缘不清晰，阴囊透光试验阴性。 (4)睾丸下降不全：睾丸下降不全的肿块比较小，边界清晰，用手 挤压肿块时，有一种比较特有的睾丸胀痛感。同时，在同侧的阴囊内 摸不到睾丸。而腹股沟斜疝患者用手挤压肿块时，无睾丸胀痛感，同 时在同侧阴囊内可触及到睾丸。 （三）进入路径标准 1.第一诊断必须符合腹股沟疝（疾病编码 ICD-10：K40.2,K40.9） 腹股沟疝疾病代码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）治疗方案的选择及依据 根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医

4、学会编著，人民 卫生出 版社）， 成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）（中华外科 分会疝与腹壁外科学组，2003 年）， 国家基本药物处方集（2009 年版 基层部分）， 国家基本药物临床应用指南（2009 年版基层部分） 1.非手术治疗：1 周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑 法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医 用疝带。 2.手术治疗： （1）疝囊高位结扎。 （2）疝修补术。 （3）疝成形术。 （五）标准住院日为 5-7 天 （六）住院期间检查项目 1.术前准备 1-2 天（指工作日） （1）所必须的检查项目 血常 规、尿常规、大便常规； 肝肾 功能

5、、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查 （乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，视当地条件）； 心电图 及正位胸片。 （2）根据患者病情可选择检查项目：肺功能、超声心动图、立位阴 囊和腹股沟 B 超及 CT 检查。 （3）预防性抗菌药物选择与使用时机 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行， 并结合患者的病情决定选择抗菌药物，预防性用药时间为手术前 0.5 小时。由于腹股沟疝修补术为清洁手术，故对于无人工植入物的腹股 沟疝修补术，一般无须使用抗菌药物，若患者存在手术部位感染高危 因素（年龄70 岁、糖尿病、免疫功能低下、 术中植入补片），可 预防性 使用抗菌药物，用药时机应

6、为术前 0.5-2 小时 或麻醉开始诱导时，由 于腹股沟疝修补术手术部位感染的病原菌主要为金黄色葡萄球菌和 凝固酶阴性葡萄球菌，故其预防性使用抗菌药物推荐选用头孢唑啉术 前 0.5-2 小时给药 1g，手术后每 6-8 小时给药 0.5-1g，至手术后 24 小 时止。 2.手术日为入院第 2-3 天 (1)麻醉方式：局部浸润麻醉联合监测麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。 (2)手术 内固定物：人工合成疝修补网片。 (3)术中用 药 ：麻醉常规用药。 (4)输血：通常无需输血。 3.术后住院恢复 2-4 天 (1)必须 复查 的检查项目：根据患者症状体征而定。 (2)术后用 药 ：按照抗菌药物临床

7、应用指导原则（卫医发2004 285 号）执行，一般术后 24 小时应停止使用抗菌药物。 （七）出院标准 1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面 积皮下淤血情况。 2.没有需要住院处理的手术并发症。 （八）变异及原因分析 1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快，可能有疝内容物 坏死，须急 诊手术治疗，进入其他相应路径。 2.合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病（例如前列腺增生致 排尿困难、慢性支气管炎致剧烈咳嗽、严重便秘等），或发生其他严重 疾病（例如难以控制的高血压、严重心律失常、心功能不全、肺功能不 全、肝功能不全等），退出本路径。 3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导

8、致住院时 间延长和费用增加。 二、腹股沟疝基本诊疗路径双向转诊流程 （一）向上级医院转诊条件 1.复发疝、腹壁缺损较大、年老腹壁薄弱，考虑传统修补手术方 式容易复发而需要行无张力腹股沟疝修补术者，而当地医院无条件施 行该类手术时。 2.术前检查发现严重的基础病，当地医院难无条件治疗或不能得 到良好控制时。 3.术后出现严重的并发症（如肠瘘、膀胱损伤、巨大阴囊血肿）可 能需要再次手术时，可转送上级医院。 （二）安全转诊方法、步骤 1.落实转诊交通工具、人力，通知上级转诊中心做好接诊准备。 2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问 题并签署知情同意书。 3.到达上级医院后，上交详细的转诊

9、记录单。 （三）转回基层医疗机构诊治 经上级医院治疗，好转出院的病人，可以回当地医院切口拆线或 换药治疗。 三、腹股沟疝基本诊疗路径表单 适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9） 行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 2-3 天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 病史询问与体格检查 完成病历 上级医师查房，指导诊断 及制订治疗方案 伴随疾病会诊 上级医师查房，观察病情变化， 行术前

10、病情评估，根据评估结 果确定手术方案 完成术前准备 签署手术知情同意书、自费/贵 重用品协议书 向患者及其家属交待围手术期 注意事项 手术 完成手术记录和术后病 程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情 及术后注意事项 确定有无术后并发症 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科疾病护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常 规 肝肾功能、电解质、血糖、 血型、凝血功能、感染性 疾病筛查 心电图及正位胸片 必要时行肺功能、超声心 动图、立位阴囊/腹股沟 B 超或 CT检查 长期医嘱： 外科疾病护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药 临时医嘱 拟明日在硬膜外或局

11、麻+监测麻 醉下行左/右侧腹股沟疝手术 术前禁食水 常规皮肤准备 青霉素及普鲁卡因皮试 术前半小时预防性抗菌药物 （青霉素、半合成青霉素或头 孢一代）应用 其他特殊医嘱 长期医嘱： 今日在硬膜外或局麻+监 测麻醉下行左/右侧腹股 沟疝手术 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 饮食：根据病情 临时医嘱： 心电监护、吸氧（必要 时） 切口处沙袋加压 观察伤口情况 其他特殊医嘱 无张力疝修补术者术后 使用青霉素、半合成青 霉素或头孢一代 3-4天 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设 备 入院护理评估 护理计划 指导患者到相关科室进行 心电图、胸片等检查 静脉取血（当天或此日晨） 宣教、备皮等

12、术前准备 手术前心理护理 手术前物品准备 提醒患者术前禁食、水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后 活动 夜间巡视 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 4 天（术后第 1 天） 住院第 5-7 天（出院日） 主要 诊疗 工作 上级医师查房，观察病人情况，进 行手术及伤口评估，确定下一步治 疗方案 对手术及手术切口进行评估，检查 有无手术并发症 完成常规病程、病历书写 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今天出院 完成出院记录、病案首页、出院证 明书 向患者及其家属交待出院后注意事 项，预约复诊日期及拆线日期 将出院小结及出院证明书交患者或 其家属 重 点 医 嘱 长期医嘱： 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 普食（流食/半流食） 临时医嘱： 止痛 伤口换药 出院医嘱： 出院带药 主要 护理 工作 观察患者病情变化 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 指导患者术后康复锻炼 帮助患者办理出院手续、交费等事 项 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名