病情评估管理制度规范流程-4.5.1.1.doc

1、1 关于印发XXX 人民医院患者病情评估管 理制度及相关规范与程序的通知 各科室： 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进 院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科 学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗 方案，使患者得到科学有效的治疗，根据卫计委有关文件 精神要求，结合我院实际情况，特制定本制度，现印发给 你们，请遵照执行。 附件：1.XXX 人民医院患者病情评估管理制度 2.患者病情评估制度与操作规程 XXX 人民医院 2017 年 12 月 26 日 2 附件 1 XXX 人民医院患者病情评估管理制度 一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗 服务的需

2、求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支 持。 二、对患者进行评估是科室医师、护士的职责，是重 要的质量管理监控环节，为制定诊疗方案和会诊、讨论提 供支持。 三、执行评估工作的医护人员为具备在本院注册的执 业医师和护士。 四、科室根据专业特点制定患者评估的项目、重点范 围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操 作规范与程序。 五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点 加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人 营养评估、再住院病人评估、手术后评估、出院前评估。 六、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准， 严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将 需住院

3、治疗的病人进行门诊观察治疗。 七、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评 估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估， 做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、 有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 八、对病人在入院后发生特殊情况的，应及时向上级 医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊， 再集体评估。 九、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果 不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治 3 疗，并做好必要的知情告知。 十、麻醉科、手术室实行患者病情评估制度，对手术 科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术 前讨论中予以评估，及时调整诊

4、疗方案。 十一、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对 病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 十二、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患 者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，及时调整 治疗方案。 十三、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评 估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面 衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进 行必要的登记并作记录，随时请心理学专业医生给予必要 的心理支援。 十四、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人， 病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或 其直系亲属。 十五、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监 管患者评估工

5、作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实 整改，保证医疗质量。 4 附件 2 患者病情评估制度与操作规程 一、评估的目的 保障患者从入院及出院全程诊疗中，能够得到医务人 员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出 及时科学的诊疗和护理计划。 二、病情评估定义 患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实 验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生 理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估， 用于指导对患者的诊疗活动。 三、病情评估的范围 患者病情评估的范围是所有门诊、住院患者，重点是 新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间30 天的患 者、15 天内再次住院患者、非计

6、划再手术患者及特殊治疗 患者。 四、评估人及资质 由有资质的医师、护士及经医院授权的其他岗位的卫 生专业技术人员对患者进行病情评估。 五、评估时限 普通患者病情综合评估应在入院 24 小时内完成,急诊 患者应在 1 小时内完成，ICU 患者应在 15 分钟内完成，特 殊情况除外；对患者的病情评估除固定的时间环节外，必 须根据病情变化采用定期或随时评估两种形式相结合，以 保障患者安全。 六、评估重点环节 1、门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握 收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急） 5 诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必 须履行知情告知可能面临的风险，应在门

7、诊病历中记录， 并由患者或家属签字。 2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应对病 人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等 做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准， 制定出安全、合理、有效、经济的治疗方案并告知患者或 者其委托人。 3、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住 院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。 4、手术病人术前、麻醉前、术后的病情评估，手术患 者在术前应完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综 合评估；在麻醉前应对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方 式与麻醉的风险、利弊进行综合评估；在术后适当时间， 依照患者术后病情再评估。 5、住院病人病

8、情发生变化时、实施危重症抢救后。 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。 7、病情的阶段小结，如住院时间30 天的患者病情评 估，对患者长期住院的原因进行评估。 8、非计划再手术患者，对患者再次手术的原因进行评 估。 9、出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前一天、 自动出院、出院当天，对患者现状、治疗效果、出院后注 意事项等进行评估。 七、医师对患者的病情评估程序 1、医师对患者的病情评估主要通过询问病史、 体格 检查和相关辅助检查等手段进行。 2、按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、 入院记录等病历书写。新入院患者应在首次病程记录、上 级医师第一次查房中进行患者病情评估并规范记录。

9、6 3、手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风 险评估制度进行术前评估，在术前完成病史、体格检查、 影像与实验室资料等综合评估。 4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管 医师应及时向上级医师请示，并再次评估，必要时可申请 科内或院内会诊集体评估。 5、住院时间30 天的患者、15 天内再次住院患者、 非计划再手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行 病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再 次手术原因进行评估。 6、患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果 不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治 疗，并做好必要的知情告知。 7、对出院患者要进行出院前评

10、估，完成出院记录，评 估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意 事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 8、入院 48 小时主治医师查房和 72 小时副主任医师 （或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将 病情评估结果记录于病程记录中，记录中标明“病情评估” 字样。 9、患者入院超过一周后，必须由上级医师再次、及时 对患者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。 10、当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行 重大操作（如气管切开、呼吸机辅助呼吸、气管插管等） 、 手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病 程记录中完整记录。 11、转科病历必须在转出、转入记录中记录

11、对患者的 病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和 副主任医师以上人员必须在 48 小时或 72 小时内要对患者 病情再次评估并记录于病程记录中。 7 八、护士对患者的病情评估 （一）初次评估： 1、责任护士在患者入院后 2 小时内完成初次评估并记 录，主要内容包括：生理状态；心理状态；费用支 付及经济状况；营养状况；自理能力和活动耐受力； 患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管 理；出院后照顾者和居住情况。 2、鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施， 并提供必要的教育及帮助。 （二）再次评估 1、护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术 后三天内患者进行评估、记录，主

12、要内容：按医嘱定期 测量生命体征；生理状态；心理状态；营养状况； 自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持； 教育需求；疼痛和症状管理；治疗依从性。 2、在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重 点内容按医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗 及护理的反应；病情变化；创伤性检查；镇静/麻醉 前后 九、评估人员的职责 1、在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊 断、治疗，书写医嘱和病历。 2、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病 诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 3、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施， 保护患者隐私。 4、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能

13、知晓或 无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属。 5、积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握 专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评 8 估质量。 十、评估的记录 患者的评估结果均要记录在病历中，用于指导对患者 的诊疗活动，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方 案。 十一、教育监督考核机制 1、对于具备患者病情评估资质的临床医师、护士及其 他岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织 1-2 次 患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。 2、本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体 系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。 3、医务科、护理部、质控科等职能部门对患者病情评 估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的 问题及时反馈给相关科室，并限期整改。 4、对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造 成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处 理。