肺炎专题讲座.doc

1、肺炎 概述 肺炎是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症。其症状：发热，呼吸急促，持久干咳，可能有 单边胸痛，深呼吸和咳嗽时胸痛，有小量痰或大量痰，可能含有血丝。 幼儿患上肺炎，症 状常不明显，可能有轻微咳嗽或完全没有咳嗽。应注意及时治疗。 目录 基本概述 病理 诊断 治疗 预防 保健 基本概述 病理 诊断 治疗 预防 保健 基 本 概 述 肺 炎 病 证 名 。 出 麻 疹 活 人 全 书 。 为 内 、 儿 科 常 见 病 之 一 。 又 名 肺 闭 喘 咳 、 肺 风 。 痰 喘 。 以 发 热 、 咳 嗽 、 痰 多 、 喘 憋 等 为 特 征 。 古 代 与 现 代 所 说 的 肺 炎 尚

2、不 一 致 ， 但 说 明 这 种 热 性 病 是 麻 疹 最 易 出 现 的 合 并 症 。 治 疗 宜 疏 风 宣 闭 、 祛 痰 平 喘 、 清 热 解 毒 、 生 津 止 渴 。 用 麻 杏 石 甘 汤 加 银 花 、 连 翘 、 黄 芩 、 板 蓝 根 、 鱼 腥 草 等 。 重 症 用 三 黄 石 膏 汤 加 减 。 热 极 伤 阴 ， 心 烦 气 短 ， 可 加 用 生 脉 散 ， 或 沙 参 麦 冬 汤 加 减 。 如 肺 炎 病 灶 经 治 后 久 久 不 易 吸 收 ， 可 配 合 在 背 部 拔 火 罐 。 本 病 发 病 急 、 变 化 快 、 合 并 症 多 ， 应

3、注 意 鉴 别 诊 断 ， 并 采 取 中 西 医 结 合 疗 法 。 肺 炎 由 肺 炎 双 球 菌 、 葡 萄 球 菌 、 链 球 菌 等 细 菌 引 起 。 细 菌 性 肺 炎 采 用 适 当 的 抗 生 素 治 疗 后 ， 七 至 十 天 之 内 ， 多 可 治 愈 。 病 毒 性 肺 炎 的 病 情 稍 轻 ， 药 物 治 疗 无 功 效 ， 但 病 情 持 续 很 少 超 过 七 天 。 医 学 上 对 肺 炎 进 行 了 分 类 ： 分 类 方 法 的 依 据 是 病 原 体 种 类 、 病 程 和 病 理 形 态 学 等 几 方 面 ： 1、 病 理 形 态 学 的 分 类 ：

4、 将 肺 炎 分 成 大 叶 肺 炎 、 支 气 管 肺 炎 、 间 质 肺 炎 及 毛 细 支 气 管 炎 等 。 2、 根 据 病 原 体 种 类 ： 包 括 细 菌 性 肺 炎 ， 常 见 细 菌 有 肺 炎 链 球 菌 、 葡 萄 球 菌 、 嗜 血 流 感 杆 菌 等 。 病 毒 性 肺 炎 ， 常 见 病 毒 如 呼 吸 道 合 胞 病 毒 、 流 感 病 毒 、 副 流 感 病 毒 、 腺 病 毒 等 。 另 外 还 有 真 菌 性 肺 炎 、 支 原 体 肺 炎 、 衣 原 体 肺 炎 等 。 3、 根 据 病 程 分 类 ： 分 为 急 性 肺 炎 、 迁 延 性 肺 炎 及

5、 慢 性 肺 炎 ， 一 般 迁 延 性 肺 炎 病 程 长 达 1 3 月 ， 超 过 3 个 月 则 为 慢 性 肺 炎 。 小 儿 肺 炎 有 一 定 年 龄 特 点 ， 通 常 婴 儿 易 患 由 细 菌 或 病 毒 感 染 引 起 的 支 气 管 肺 炎 、 毛 细 支 气 管 炎 ， 而 学 龄 儿 由 于 抵 抗 力 增 强 ， 已 具 有 使 病 变 局 限 的 能 力 ， 因 此 主 要 患 大 叶 性 肺 炎 、 支 原 体 肺 炎 。 葡 萄 球 菌 性 肺 炎 葡 萄 球 菌 性 肺 炎 尽 管 来 势 凶 猛 ， 但 有 些 病 情 并 不 严 重 ， 个 别 病 程

6、 较 为 缓 慢 ， 有 时 形 成 慢 性 肺 炎 或 慢 性 肺 脓 肿 。 临 床 症 状 与 肺 炎 球 菌 性 肺 炎 的 临 床 症 状 (见 上 文 )相 似 。 葡 萄 球 菌 性 肺 炎 的 特 点 是 容 易 引 起 反 复 寒 战 ， 组 织 坏 死 伴 脓 肿 形 成 和 肺 囊 肿 (大 多 见 于 婴 幼 儿 )； 病 情 急 且 有 明 显 衰 竭 。 脓 胸 较 常 见 。 金 黄 色 葡 萄 球 菌 主 要 存 在 于 胸 廓 切 开 后 的 脓 胸 或 胸 壁 外 伤 后 血 胸 使 用 引 流 的 脓 胸 中 。 葡 萄 球 菌 性 肺 炎 的 诊 断 病

7、 人 咳 出 痰 液 中 发 现 有 金 黄 色 葡 萄 球 菌 可 怀 疑 本 病 ， 确 定 诊 断 要 从 血 液 培 养 ， 脓 胸 的 脓 液 或 气 管 或 胸 腔 抽 出 物 中 发 现 金 黄 色 葡 萄 球 菌 。 金 黄 色 葡 萄 球 菌 与 肺 炎 球 菌 不 同 ， 较 易 培 养 ， 因 此 假 阴 性 不 多 见 。 最 常 见 的 X 线 异 常 为 支 气 管 肺 炎 伴 或 不 伴 脓 肿 形 成 或 胸 腔 积 液 ； 大 叶 性 实 变 不 多 见 。 肺 气 囊 强 烈 提 示 为 葡 萄 球 菌 感 染 。 栓 塞 性 葡 萄 球 菌 性 肺 炎 的

8、 特 征 是 在 不 相 邻 的 部 位 有 多 发 性 浸 润 ， 浸 润 易 形 成 空 洞 ， 这 些 现 象 表 示 病 因 来 源 于 血 管 内 (如 右 侧 心 内 膜 炎 或 脓 毒 性 血 栓 性 静 脉 炎 )。 衣 原 体 肺 炎 衣 原 体 （ Chlamydia ） 是 一 种 比 细 菌 小 但 比 病 毒 大 的 生 物 ， 具 有 两 相 生 活 环 。 即 具 有 感 染 性 的 原 体 （ elementary body， EB） 和 无 感 染 性 的 始 体 （ initial body, 亦 称 网 状 体 reticulate body, RB） 。

9、 EB 颗 粒 呈 球 形 ， 小 而 致 密 ， 直 径 0.20.4 m,普 通 光 学 显 微 镜 下 勉 强 可 见 ； EB 是 发 育 成 熟 了 的 衣 原 体 ， 主 要 存 在 细 胞 外 。 RB 是 衣 原 体 在 宿 主 细 胞 内 发 育 周 期 的 幼 稚 阶 段 ， 是 繁 殖 型 ， 不 具 感 染 性 。 衣 原 体 是 专 性 细 胞 内 寄 生 的 、 近 似 细 菌 与 病 毒 的 病 原 体 ， 属 于 衣 原 体 目 （ Chlamydiales） 、 衣 原 体 科 (Chlamydiaceae， 仅 有 一 个 科 ） 、 衣 原 体 属 （ C

10、hlamydia） ， 有 四 个 种 （ 即 ： C. pecorum ,C. psittaci， C. trachomatis ， C. pneumoniae ） 。 其 特 点 如 下 ： 具 有 脱 氧 核 糖 核 酸 和 RNA 两 种 核 酸 ， 二 分 裂 增 殖 ， 有 核 糖 体 和 近 似 细 胞 壁 的 膜 ； 细 胞 内 寄 生 ， 完 全 依 赖 宿 主 细 胞 供 应 能 量 （ 因 缺 乏 ATP 酶 ） ； 其 生 活 周 期 分 为 细 胞 外 期 （ 即 具 有 感 染 性 的 原 始 小 体 ） 和 细 胞 内 期 （ 即 增 殖 性 的 网 状 小 体

11、） 两 个 时 期 ； 用 Giemsa 或 荧 光 抗 体 染 色 可 在 细 胞 核 附 近 原 浆 查 见 衣 原 体 包 涵 体 ； 衣 原 体 基 因 组 的 Mr 为 66010 ,比 除 支 原 体 外 的 任 何 原 核 生 物 都 小 。 对 人 类 有 致 病 力 的 衣 原 体 为 ： 鹦 鹉 热 衣 原 体 ， 沙 眼 衣 原 体 和 近 年 来 发 现 的 肺 炎 衣 原 体 等 三 种 ； 除 可 作 涂 片 检 查 ， 补 体 结 合 试 验 及 微 量 免 疫 荧 光 试 验 等 检 测 方 法 外 ， 还 可 直 接 作 细 胞 培 养 分 离 衣 原 体 ；

12、 四 环 素 族 ,红 霉 素 治 疗 效 果 好 ， 喹 诺 酮 及 其 他 抗 菌 药 物 也 有 一 定 效 果 。 编 辑 本 段 病 理 病 因 患 肺 炎 的 原 因 可 能 是 ： 接 触 到 一 些 厉 害 的 病 菌 或 病 毒 身 体 抵 抗 力 弱 ， 如 长 期 吸 烟 。 上 呼 吸 道 感 染 时 ， 没 有 正 确 处 理 。 例 如 是 没 有 正 确 地 看 医 生 、 没 有 正 确 地 看 服 药 ， 又 或 者 是 滥 用 止 咳 药 止 咳 以 至 痰 和 菌 愈 积 愈 多 (Sputum retention)。 如 果 一 年 内 有 多 过 一

13、次 真 正 的 肺 炎 (一 些 医 生 误 看 X 光 片 或 滥 用 了 肺 炎 的 诊 继 ) ， 原 因 可 能 是 ： 身 体 抵 抗 力 弱 (先 天 性 或 后 天 性 ) 气 管 有 异 物 。 尤 其 是 幼 童 。 心 肺 有 其 它 病 变 ： 如 癌 病 、 气 管 扩 张 、 肺 尘 埃 沉 着 病 、 没 有 正 确 地 看 医 生 、 没 有 正 确 地 看 服 药 ， 又 或 者 是 滥 用 止 咳 药 止 咳 以 至 痰 和 菌 愈 积 愈 多 (Sputum retention) 工 作 环 境 有 问 题 。 注 意 改 善 空 气 流 通 、 冷 气 系

14、 统 。 40 岁 以 上 长 期 吸 烟 的 男 性 。 当 然 ， 亦 有 可 能 纯 粹 巧 合 。 并 发 症 病 菌 到 了 肺 气 泡 时 ， 身 体 已 没 有 什 么 办 法 阻 止 它 入 血 管 四 处 跑 了 。 随 时 有 可 能 突 然 恶 化 成 血 中 毒 以 至 休 克 (Septicaemia)。 必 须 立 刻 入 院 了 。 自 从 抗 生 素 面 世 后 ， 并 发 病 已 较 少 出 现 。 肺 炎 可 能 复 发 ， 也 可 能 引 致 支 气 管 扩 张 症 。 肺 积 水 。 编 辑 本 段 诊 断 肺 炎 病 人 要 做 哪 些 检 查 一 旦

15、 怀 疑 自 己 患 了 肺 炎 ， 应 及 时 去 医 院 做 进 一 步 检 查 ， 已 明 确 诊 断 并 及 时 治 疗 ， 以 免 贻 误 病 情 。 首 先 应 向 医 生 肺 炎 表 现 症 状 讲 清 自 己 的 发 病 情 况 及 症 状 ， 对 患 有 肺 炎 的 病 人 一 般 应 作 如 下 检 查 ： 血 常 规 检 查 这 是 最 常 用 的 检 查 手 段 ， 其 中 包 括 血 白 细 胞 总 数 ， 各 种 白 细 胞 在 白 细 胞 总 体 中 所 占 的 百 分 比 。 正 常 人 白 细 胞 总 数 在 41010 9 个 / L， 中 性 白 细 胞

16、百 分 比 小 于 70%， 如 果 白 细 胞 总 数 超 过 1010 9 个 / L， 中 性 白 细 胞 百 分 比 超 过 70%， 我 们 就 说 这 个 病 人 的 血 象 高 ， 这 是 2细 菌 性 肺 炎 常 见 的 血 象 改 变 。 X 线 胸 片 检 查 ： 通 过 给 病 人 进 行 X 线 胸 片 检 查 ， 可 以 直 接 了 解 肺 部 的 变 化 ， 这 是 诊 断 肺 炎 的 重 要 手 段 ， 虽 然 通 过 血 象 和 X 线 胸 片 可 以 诊 断 肺 炎 ， 但 肺 炎 是 由 什 么 病 原 体 引 起 的 ， 是 由 细 菌 ， 还 是 由 病

17、 毒 ， 支 原 体 ， 真 菌 等 引 起 的 ， 细 菌 的 种 类 是 什 么 ， 上 述 两 项 检 查 就 不 能 告 诉 我 们 了 ， 只 能 合 理 的 取 患 者 的 痰 、 血 做 培 养 有 可 能 真 正 找 出 致 病 菌 。 医 生 们 就 可 以 有 针 对 性 的 采 用 对 病 原 体 敏 感 的 药 物 进 行 治 疗 了 。 血 常 规 、 胸 部 X 线 检 查 及 痰 的 检 查 是 患 有 肺 炎 病 人 进 行 的 最 基 本 检 查 ， 除 此 之 外 还 有 胸 部 CT 检 查 （ 医 学 上 称 为 电 子 计 算 机 断 层 扫 描 ）

18、。 但 是 如 果 病 人 在 同 一 部 位 反 复 发 生 肺 炎 或 X 线 胸 片 上 有 其 它 可 疑 的 病 变 ， 而 一 般 检 查 难 以 明 确 诊 断 时 ， 就 需 要 进 行 胸 部 CT 检 查 或 其 他 更 进 一 步 的 检 查 。 临 床 诊 断 程 序 肺 炎 的 诊 断 程 序 包 括 ： 一 、 确 定 肺 炎 诊 断 首 先 必 须 把 肺 炎 与 上 呼 吸 道 感 染 和 下 呼 吸 道 感 染 区 别 开 来 。 呼 吸 道 感 染 虽 然 有 咳 嗽 、 咳 痰 和 发 热 等 症 状 ， 但 各 有 其 特 点 ， 上 下 呼 吸 道 感

19、 染 无 肺 实 质 浸 润 ， 胸 部 X 线 检 查 可 鉴 别 。 其 次 ， 必 须 把 肺 炎 与 其 他 类 似 肺 炎 区 别 开 来 。 肺 炎 常 需 与 下 列 疾 病 鉴 别 。 （ 一 ） 肺 结 核 肺 结 核 多 有 全 身 中 毒 症 状 ， 如 午 后 低 热 、 盗 汗 、 疲 乏 无 力 、 体 重 减 轻 、 失 眠 、 心 悸 等 。 X 线 胸 片 见 病 变 多 在 肺 尖 或 锁 骨 上 下 ， 密 度 不 匀 ， 消 散 缓 慢 ， 且 可 形 成 空 洞 或 肺 内 播 散 。 痰 中 可 找 到 结 核 杆 菌 。 一 般 抗 菌 药 物 治

20、 疗 无 效 。 （ 二 ） 肺 癌 多 无 急 性 感 染 中 毒 症 状 ， 有 时 痰 中 带 血 丝 。 血 白 细 胞 计 数 不 高 ， 若 痰 中 发 现 癌 细 胞 可 以 确 诊 。 肺 癌 可 伴 发 阻 塞 性 肺 炎 ， 经 抗 生 素 治 疗 后 肺 炎 症 不 易 消 散 ， 或 可 见 肺 门 淋 巴 结 肿 大 ， 有 时 出 现 肺 不 张 。 若 经 过 抗 生 素 治 疗 后 肺 部 炎 症 不 易 消 散 ， 或 暂 时 消 散 后 于 同 一 部 位 再 出 现 肺 炎 ， 应 密 切 随 访 ， 对 其 是 有 吸 烟 史 及 年 龄 较 大 的 患

21、 者 ， 更 需 加 以 注 意 ， 必 要 时 进 一 步 做 CT、 MRI、 纤 维 支 气 管 镜 和 痰 脱 落 细 胞 等 检 查 ， 以 免 贻 误 诊 断 。 （ 三 ） 急 性 肺 脓 肿 早 期 临 床 表 现 与 肺 炎 链 球 菌 肺 炎 相 似 。 但 随 着 病 程 病 程 进 展 ， 咳 出 大 量 脓 臭 痰 为 肺 脓 肿 的 特 佂 。 X 光 片 显 示 脓 腔 及 气 液 平 ， 易 与 肺 炎 相 鉴 别 。 （ 四 ） 肺 血 栓 栓 塞 肺 血 栓 栓 塞 症 多 有 静 脉 血 栓 的 危 险 因 素 ， 如 血 栓 情 静 脉 炎 、 心 肺

22、疾 病 、 创 伤 、 手 术 和 肿 瘤 等 病 史 ， 可 发 生 咯 血 、 晕 厥 ， 呼 吸 困 难 较 明 显 ， 颈 静 脉 充 盈 ， X 光 线 胸 片 示 区 域 性 肺 纹 理 减 少 ， 有 时 可 见 尖 端 指 向 肺 门 的 楔 形 阴 影 ， 动 脉 血 气 分 析 常 见 低 氧 血 症 及 低 碳 酸 血 症 。 D-二 聚 体 、 CT 肺 动 脉 造 影 、 放 射 性 核 素 肺 通 气 /灌 注 扫 描 和 MRI 等 检 查 可 帮 助 进 行 鉴 别 。 （ 五 ） 非 感 染 性 肺 部 浸 润 还 需 排 除 非 感 染 性 肺 部 疾 病

23、， 如 肺 间 质 纤 维 化 、 肺 水 肿 、 肺 不 张 、 肺 嗜 酸 性 粒 细 胞 浸 润 症 和 肺 血 管 炎 等 。 二 、 评 估 严 重 程 度 如 果 肺 炎 的 诊 断 成 立 ， 评 价 病 情 的 严 重 程 度 、 肺 部 炎 症 的 播 散 和 全 身 炎 症 反 应 程 度 。 除 此 之 外 患 者 如 有 下 列 危 险 因 素 会 增 加 肺 炎 的 严 重 程 度 和 死 亡 危 险 ： （ 一 ） 病 史 年 龄 65 岁 ； 存 在 基 础 疾 病 或 相 关 因 素 ， 如 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 （ C OPD） 、 糖 尿 病 、

24、慢 性 心 、 肾 功 能 不 全 、 慢 性 肝 病 、 一 年 内 住 过 院 、 疑 有 误 吸 、 神 志 异 常 、 脾 切 除 术 后 状 态 、 长 期 嗜 酒 或 营 养 不 良 。 （ 二 ） 体 佂 呼 吸 频 率 30 次 /分 ； 脉 搏 120 次 /分 ； 血 压 90/60mmHg; 体 温 40 或 35 ； 意 识 障 碍 ； 存 在 肺 外 感 染 病 灶 如 脑 膜 炎 ， 甚 至 败 血 症 （ 感 染 中 毒 症 ） 。 （ 三 ） 实 验 室 和 影 像 学 异 常 血 白 细 胞 计 数 20X109/L； 呼 吸 空 气 时 动 脉 血 氧 分

25、压 （ PaCO2） 50mmHg; 血 肌 酐 106umol/L 或 血 尿 素 氮 7.1mmol/L； 血 红 蛋 白 90g/L 或 血 红 细 胞 比 容 0.30； 血 浆 白 蛋 白 25g/L； 感 染 中 毒 症 或 弥 散 性 血 管 内 凝 血 的 证 据 ， 如 血 培 养 阳 性 、 代 谢 性 酸 中 毒 、 凝 血 酶 原 时 间 和 部 分 激 活 的 凝 血 活 酶 时 间 延 长 、 血 小 板 减 少 ； X 线 胸 片 病 变 累 及 一 个 肺 叶 以 上 、 出 现 空 洞 、 病 灶 迅 速 扩 散 或 出 现 胸 腔 积 液 。 重 症 肺 炎

26、 目 前 还 没 有 普 遍 认 同 的 标 准 ， 如 果 肺 炎 患 者 需 要 呼 吸 支 持 (急 性 呼 吸 衰 竭 、 气 体 交 换 恶 化 伴 高 碳 酸 血 症 或 持 续 低 氧 血 症 )、 循 环 支 持 (血 流 动 力 学 障 碍 、 外 周 低 灌 注 )和 需 要 加 强 监 护 和 治 疗 (肺 炎 引 起 的 感 染 中 毒 症 或 基 础 疾 病 所 致 的 其 他 器 官 功 能 障 碍 )可 认 为 重 症 肺 炎 。 目 前 许 多 国 家 制 定 了 重 症 肺 炎 的 诊 断 标 准 ， 虽 然 有 所 不 同 ， 但 均 注 重 肺 部 病 变

27、 的 范 围 、 器 官 灌 注 和 氧 合 状 态 。 我 国 制 定 的 重 症 肺 炎 标 准 如 下 ： （ ） 意 识 障 碍 ； （ ） 呼 吸 频 率 30 次 分 ； （ ） PaU260mmHg、 Pa02 nQ300， 需 行 机 械 通 气 治 疗 ； （ ） 血 压 90 60mnHgI； （ ） 胸 片 显 示 双 侧 或 多 肺 叶 受 累 ， 或 人 院 48 小 时 内 病 变 扩 大 50 ； （ ） 少 尿 ： 尿 量 20ml h， 或 25 个 ， 或 鳞 状 上 皮 细 胞 ， 白 细 胞 1： 2 5， 可 作 为 污 染 相 对 较 少 的 “ 合

28、 格 ”标 本 接 种 培 养 。 痰 定 量 培 养 分 离 的 致 病 菌 或 条 件 致 病 菌 浓 度 10%7cfu ml， 可 认 为 是 肺 炎 的 致 病 菌 ； 104cfu ml， 则 为 污 染 菌 ； 介 于 两 者 之 间 ， 建 议 重 复 痰 培 养 ， 如 连 续 分 离 到 相 同 细 菌 ， 浓 度 105 106fu ml， 两 次 以 上 ， 也 可 认 为 是 致 病 菌 。 (二 )经 纤 维 支 气 管 镜 或 人 工 气 道 吸 引 受 口 咽 部 细 菌 污 染 的 机 会 较 咳 痰 为 少 ， 如 吸 引 物 细 菌 培 养 浓 度 105

29、cfu ml 可 认 为 是 感 染 病 原 菌 ， 低 于 此 浓 度 者 则 多 为 污 染 菌 。 (三 )防 污 染 样 本 毛 刷 (protectedspemmenbrush， PSB) 如 细 菌 浓 度 103cfu ml ， 可 认 为 是 感 染 的 病 原 体 。 (四 )支 气 管 肺 泡 灌 洗 (bronchialalveolarlavage， BAL) 如 细 菌 浓 度 104cfu ml ， 防 污 染 BAL 标 本 细 菌 浓 度 103cfu ml， 可 认 为 是 致 病 菌 。 (五 )经 皮 细 针 抽 吸 (percutaneousfinenee

30、dleaspiration， PFNA) 这 种 方 法 的 敏 感 性 和 特 异 性 很 好 ， 但 由 于 是 创 伤 性 检 查 ， 容 易 引 起 并 发 症 ， 如 气 胸 、 出 血 等 ， 应 慎 用 。 临 床 一 般 用 于 对 抗 生 素 经 验 性 治 疗 无 效 或 其 他 检 查 不 能 确 定 者 。 (六 )血 和 胸 腔 积 液 培 养 血 和 胸 腔 积 液 培 养 是 简 单 易 行 的 肺 炎 的 病 原 学 诊 断 方 法 。 肺 炎 患 者 血 和 痰 培 养 分 离 到 相 同 细 菌 ， 可 确 定 为 肺 炎 的 病 原 菌 。 如 仅 血 培

31、 养 阳 性 ， 但 不 能 用 其 他 原 因 如 腹 腔 感 染 、 静 脉 导 管 相 关 性 感 染 等 解 释 ， 血 培 养 的 细 菌 也 可 认 为 是 肺 炎 的 病 原 菌 。 胸 腔 积 液 培 养 的 细 菌 可 认 为 是 肺 炎 的 致 病 菌 。 由 于 血 或 胸 腔 积 液 标 本 的 采 集 均 经 过 皮 肤 ， 故 其 结 果 需 排 除 操 作 过 程 中 皮 肤 细 菌 的 污 染 。 明 确 病 原 学 诊 断 有 助 于 临 床 治 疗 ， 尤 其 对 于 医 院 获 得 性 肺 炎 。 但 是 ， 病 原 学 诊 断 的 阳 性 率 和 特 异

32、 性 不 高 ， 而 且 培 养 结 果 滞 后 ， 不 利 于 指 导 早 期 的 抗 菌 药 物 治 疗 。 因 此 ， 可 根 据 肺 炎 是 社 区 或 医 院 获 得 来 估 计 可 能 的 病 原 体 类 型 ， 发 生 在 住 院 早 期 的 医 院 获 得 性 肺 炎 病 原 体 与 社 区 获 得 性 肺 炎 基 本 相 同 。 典 型 性 肺 炎 与 非 典 型 肺 炎 目 前 ， 对 于 肺 炎 的 病 原 体 大 部 分 是 清 楚 明 了 的 ， 并 能 及 时 控 制 ， 但 有 一 些 肺 炎 因 为 病 原 体 需 要 进 行 一 系 列 实 验 室 检 查 、

33、 各 种 培 养 及 鉴 定 之 后 才 能 明 确 ， 暂 时 无 法 查 清 ， 需 要 一 定 的 时 间 才 能 真 相 大 白 。 对 于 这 些 短 时 间 内 无 法 明 确 病 因 的 肺 炎 ， 则 根 据 其 临 床 表 现 分 类 。 病 原 体 明 确 的 肺 炎 往 往 在 临 床 表 现 中 有 一 定 的 规 律 ， 临 床 表 现 相 对 典 型 ， 如 肺 炎 球 菌 性 肺 炎 有 发 热 、 咳 嗽 ， 肺 部 听 诊 有 小 水 泡 音 ， 胸 片 显 示 片 状 阴 影 ， 可 称 为 典 型 性 肺 炎 。 再 如 支 原 体 肺 炎 ， 在 人 们

34、 认 识 这 种 疾 病 之 前 ， 发 热 、 咳 嗽 、 肺 部 听 诊 、 胸 部 X 片 等 临 床 表 现 均 不 典 型 ， 故 刚 开 始 也 曾 被 称 为 非 典 型 性 肺 炎 。 后 来 ， 在 经 过 血 清 免 疫 学 等 检 查 ， 找 到 并 分 离 出 肺 炎 支 原 体 后 ， 就 将 其 从 非 典 型 肺 炎 之 中 分 出 来 ， 不 再 将 支 原 体 肺 炎 称 为 非 典 型 肺 炎 。 所 以 非 典 型 肺 炎 并 不 是 什 么 可 怕 的 疾 病 ， 也 不 是 什 么 “不 治 之 症 ”， 只 是 一 种 人 们 暂 时 还 没 有 找

35、 到 明 确 的 病 原 体 之 前 的 一 种 过 渡 性 名 称 。 编 辑 本 段 治 疗 如 何 处 理 肺 炎 ？ 卧 床 休 息 ， 大 量 饮 水 。 必 须 看 医 生 ， 可 能 要 住 院 。 亦 可 能 在 诊 所 打 针 食 药 ， 一 定 要 依 时 服 药 ， 并 且 要 完 成 抗 生 素 疗 程 。 医 生 会 检 查 患 者 ， 确 定 诊 断 。 接 受 胸 部 X 射 造 影 检 查 ， 以 确 定 诊 断 及 看 看 有 没 有 潜 在 原 因 。 完 成 疗 程 后 ， 再 次 接 受 X 射 线 检 查 胸 部 ， 看 看 是 否 已 完 全 痊 愈

36、 。 如 果 痰 积 聚 太 多 ， 物 理 治 疗 也 有 帮 助 。 中 医 药 方 1.肺 炎 中 药 方 -风 热 犯 肺 【 肺 炎 症 状 】 咳 嗽 ， 痰 盛 ， 发 烧 ， 气 喘 鼻 煽 ， 无 汗 ， 舌 苔 薄 白 ， 脉 浮 数 。 【 肺 炎 治 法 】 清 热 解 毒 ， 辛 凉 透 表 【 肺 炎 方 药 】 麻 黄 3 克 ， 杏 仁 9 克 ， 甘 草 6 克 ， 生 石 膏 12 克 ， 银 花 6 克 ， 连 翘 9 克 ， 桔 梗 6 克 ， 芥 穗 12 克 ， 鲜 芦 根 30 克 【 用 法 】 水 煎 服 。 【 肺 炎 按 语 】 此 属 风

37、 温 犯 肺 之 证 ， 故 治 以 辛 凉 宣 透 达 邪 为 主 ， 佐 以 清 热 解 毒 ， 治 以 麻 杏 石 干 甘 汤 与 银 翘 散 化 裁 获 效 ， 可 谓 平 淡 神 奇 。 2.肺 炎 中 药 方 -邪 热 内 结 【 肺 炎 症 状 】 恶 寒 发 热 ， 咳 嗽 胸 痛 ， 无 汗 ， 恶 心 呕 吐 ， 腹 痛 便 结 ， 舌 红 苔 黄 腻 ， 脉 滑 数 。 【 肺 炎 治 法 】 宣 肺 通 俯 ， 清 泻 热 结 【 肺 炎 方 药 】 生 石 膏 45 克 ， 瓜 蒌 30 克 ， 大 黄 5 克 ， 杏 仁 10 克 ， 知 母 15 克 ， 苍 术

38、10 克 ， 赤 芍 15 克 ， 柴 胡 10 克 ， 前 胡 10 克 ， 芦 根 30 克 【 用 法 】 水 煎 服 。 【 肺 炎 按 语 】 温 热 之 邪 犯 扰 于 肺 ， 传 于 大 肠 ， 表 里 同 病 ， 故 治 以 宣 肺 通 俯 、 清 泻 热 结 之 法 。 方 用 前 胡 、 杏 仁 宣 开 肺 气 ， 生 石 膏 、 知 母 、 瓜 蒌 、 芦 根 清 除 里 热 ， 更 用 生 大 黄 通 泻 腑 气 ， 釜 底 抽 薪 ， 以 解 上 焦 肺 金 之 热 雍 ， 又 配 苍 术 运 脾 祛 湿 ， 以 和 胃 气 ， 柴 胡 疏 肝 清 热 ， 以 舒 中

39、 土 ， 赤 芍 活 血 ， 以 防 凉 寒 过 用 有 碍 血 行 而 使 邪 难 解 除 。 妙 在 大 剂 量 使 用 生 石 膏 ， 而 稍 佐 以 小 量 生 大 黄 。 配 合 主 方 ， 颇 中 病 机 。 3.肺 炎 中 药 方 -肺 胃 郁 热 【 肺 炎 症 状 】 身 热 有 汗 不 解 ， 咳 嗽 痰 内 见 红 ， 舌 苔 薄 腻 而 黄 ， 脉 濡 滑 数 。 【 肺 炎 治 法 】 清 宣 肺 胃 而 化 痰 热 【 肺 炎 方 药 】 嫩 前 胡 4.5 克 ， 清 水 豆 卷 12 克 ， 水 炙 桑 叶 9 克 ， 金 银 花 9 克 ， 连 翘 壳 9 克

40、 ， 光 杏 仁 9 克 ， 象 贝 粉 4.5 克 ， 黑 山 栀 9 克 ， 生 甘 草 3 克 【 用 法 】 水 煎 服 。 【 肺 炎 按 语 】 风 温 ， 身 热 有 汗 不 解 ， 无 形 寒 头 痛 之 象 ， 病 邪 由 表 入 里 ， 尚 在 卫 、 气 之 间 。 叶 香 岩 谓 “在 卫 汗 之 可 也 ， 到 气 才 可 清 气 ”， 故 治 以 栀 子 豉 汤 法 清 气 透 卫 。 以 其 身 热 汗 出 ， 表 卫 已 虚 ， 故 透 卫 仅 取 桑 叶 、 豆 卷 等 微 幸 微 甘 之 品 ， 勿 令 重 虚 其 表 ， 庶 免 汗 多 亡 阳 ； 以 其

41、 已 具 脉 数 、 苔 黄 之 侯 ， 尚 无 烦 躁 、 口 渴 等 症 ， 里 热 未 炽 ， 故 清 气 只 用 银 花 、 连 翘 、 山 栀 等 轻 清 之 品 ， 使 药 力 不 犯 中 下 二 焦 ， 勿 令 药 过 病 所 ； 以 其 “未 传 心 包 ， 邪 尚 在 肺 ”， 故 以 前 胡 、 杏 仁 、 象 贝 粉 等 宣 肺 化 痰 。 4.肺 炎 中 药 方 -痰 热 雍 肺 ， 木 火 侮 金 【 肺 炎 症 状 】 壮 热 不 退 ， 恶 寒 ， 午 后 更 甚 ， 咳 嗽 急 促 ， 痰 稠 量 少 ， 胸 胁 窜 痛 ， 咳 嗽 尤 甚 ， 口 干 苦 ，

42、不 饮 食 ， 小 便 黄 涩 ， 大 便 干 燥 ， 舌 红 苔 黄 白 较 厚 ， 舌 根 腻 ， 脉 细 数 。 【 肺 炎 治 法 】 清 肺 豁 痰 ， 平 肝 降 火 【 肺 炎 方 药 】 龙 胆 草 ， 草 栀 子 ， 木 通 ， 泽 泻 ， 生 地 白 花 蛇 ， 舌 草 ， 黄 苓 ， 法 半 夏 ， 栝 萎 仁 （ 无 药 量 记 载 ） 【 用 法 】 水 煎 服 。 【 肺 炎 按 语 】 由 于 肝 气 郁 结 ， 气 郁 化 火 ， 木 火 刑 金 ， 肺 金 失 肃 ， 因 而 咳 嗽 阵 作 ； 肝 胆 火 旺 则 口 苦 ； 肝 气 太 过 ， 故 胸 胁

43、窜 痛 ， 性 急 易 怒 。 方 用 龙 胆 泻 肝 汤 清 肝 泻 火 ， 加 小 陷 胸 汤 清 热 化 痰 开 胸 。 支 原 体 肺 炎 治 疗 小 儿 支 原 体 肺 炎 的 治 疗 与 一 般 肺 炎 的 治 疗 原 则 基 本 相 同 ， 采 取 综 合 治 疗 措 施 。 包 括 一 般 治 疗 、 对 症 治 疗 、 抗 生 素 的 应 用 、 肾 上 腺 皮 质 激 素 ， 以 及 肺 外 并 发 症 的 治 疗 等 5 个 方 面 。 1.一 般 治 疗 呼 吸 道 隔 离 由 于 支 原 体 感 染 可 造 成 小 流 行 ， 且 患 儿 病 后 排 支 原 体 的

44、时 间 较 长 ， 可 达 1 2 个 月 之 外 。 婴 儿 时 期 仅 表 现 为 上 呼 吸 道 感 染 症 状 ， 在 重 复 感 染 后 才 发 生 肺 炎 。 同 时 在 感 染 支 原 体 期 间 容 易 再 感 染 其 它 病 毒 ， 导 致 病 情 加 重 迁 延 不 愈 。 因 此 ， 对 患 儿 或 有 密 切 接 触 史 的 小 儿 ， 应 尽 可 能 做 到 呼 吸 道 隔 离 ， 以 防 止 再 感 染 和 交 叉 感 染 。 护 理 保 持 室 内 空 气 新 鲜 ， 供 给 易 消 化 、 营 养 丰 富 的 食 物 及 足 够 的 液 体 。 保 持 口 腔

45、卫 生 及 呼 吸 道 通 畅 ， 经 常 给 患 儿 翻 身 、 拍 背 、 变 换 体 位 ， 促 进 分 泌 物 排 出 、 必 要 时 可 适 当 吸 痰 ， 清 除 粘 稠 分 泌 物 。 氧 疗 对 病 情 严 重 有 缺 氧 表 现 者 ， 或 气 道 梗 阻 现 象 严 重 者 ， 应 及 时 给 氧 。 其 目 的 在 于 提 高 动 脉 血 氧 分 压 ， 改 善 因 低 氧 血 症 造 成 的 组 织 缺 氧 。 给 氧 方 法 与 一 般 肺 炎 相 同 。 2.对 症 处 理 祛 痰 目 的 在 于 使 痰 液 变 稀 薄 ， 易 于 排 出 ， 否 则 易 增 加

46、细 菌 感 染 机 会 。 但 有 效 的 祛 痰 剂 甚 少 ， 除 加 强 翻 身 、 拍 背 、 雾 化 、 吸 痰 外 ， 可 选 用 必 嗽 平 、 痰 易 净 等 祛 痰 剂 。 由 于 咳 嗽 是 支 原 体 肺 炎 最 突 出 的 临 床 表 现 ， 频 繁 而 剧 烈 的 咳 嗽 将 影 响 患 儿 的 睡 眠 和 休 息 ， 可 适 当 给 予 镇 静 剂 如 水 合 氯 醛 或 苯 巴 比 妥 ， 酌 情 给 予 小 剂 量 待 因 镇 咳 ， 但 次 数 不 宜 过 多 。 平 喘 对 喘 憋 严 重 者 ， 可 选 用 支 气 管 扩 张 剂 ， 如 氨 茶 碱 口

47、服 ， 4 6mg/(kg次 )， 每 6h1 次 亦 可 用 舒 喘 灵 吸 入 等 。 3.抗 生 素 的 应 用 根 据 支 原 体 微 生 物 学 特 征 ， 凡 能 阻 碍 微 生 物 细 胞 壁 合 成 的 抗 生 素 如 青 霉 素 等 ， 对 支 原 体 无 效 。 因 此 ， 治 疗 支 原 体 感 染 ， 应 选 用 能 抑 制 蛋 白 质 合 成 的 抗 生 素 ， 包 括 大 环 内 脂 尖 、 四 环 素 类 、 氯 霉 素 类 等 。 此 外 ， 尚 有 林 可 霉 素 、 氯 林 可 霉 素 、 万 古 霉 素 及 磺 胺 类 如 SMZxo 等 可 供 选 用

48、。 大 环 内 脂 类 抗 生 素 以 上 各 种 中 常 选 用 大 环 内 脂 类 抗 生 素 如 红 霉 素 、 螺 旋 霉 素 、 麦 迪 霉 素 、 白 霉 素 等 。 其 中 又 以 红 霉 素 为 首 选 ， 该 药 使 用 广 泛 ， 疗 效 肯 定 。 对 消 除 支 原 体 肺 炎 的 症 状 和 体 征 明 显 ， 但 消 除 支 原 体 效 果 不 理 想 ， 不 能 消 除 肺 炎 支 原 体 的 寄 居 。 常 用 课 桌 一 为 50mg/(kgd)， 轻 者 分 次 口 服 治 疗 即 可 ， 重 症 可 考 虑 静 脉 给 药 ， 疗 程 一 般 主 张 不

49、少 于 2 3 周 ， 停 药 过 早 易 于 复 发 。 常 用 口 服 剂 有 无 味 红 霉 素 及 红 霉 素 肠 溶 片 ， 口 服 红 霉 素 自 肠 道 吸 收 ， 空 腹 服 用 红 霉 素 250mg， 高 峰 血 浓 度 于 给 药 后 2 3h 达 到 0.3 0.7g/ml剂 量 加 倍 ， 高 峰 血 浓 度 为 0.3 1.9g/ml。 静 脉 注 射 红 霉 素 乳 糖 酸 盐 300mg， 4min 的 血 浓 度 平 均 为 40.9g/ml， 2h 后 为 2.6g/ml， 6h 后 为 0.32g/ml。 如 每 12h 连 续 静 脉 滴 注 红 霉 素 乳 糖 酸 盐 1g， 则 8h 后 的 血 药 浓 度 可 维 持 4 6g/ml 。 而 痰 中 平 均 尝 试 为 2.6(0.9 8.4)g/ml。 红 霉 素 主 要 经 胆 汁 排 泄 ， 部 分 可 从 肠 道 内 重 新 吸 收 。 相 当 量 的 红 霉 素 在 肝 内