肾内科诊疗常规.doc

1、 肾 内 科 常 见 病 诊 疗 常 规 肾内科 2015-07-01 目 录 1、慢性肾衰竭诊疗常规 二、急性肾功能衰竭诊疗常规 三、急性肾小球肾炎诊疗常规 四、继发性肾小球肾病的诊疗常规 五、尿路感染诊疗常规 六、急进性肾小球肾炎诊疗常规 七、慢性肾小球肾炎诊疗常规 八、肾病综合症诊疗常规 九、血液透析诊疗常规 1、慢性肾衰竭诊疗常规： 【概述】 慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基础上，肾单位严 重受损而缓慢出现肾功能减退而致衰竭的一组临床综合征。临床上以肾功能减 退，代谢产物和毒物的潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及某些内分泌 功能异常等为主要表现。慢性肾脏病如果

2、不能进行有效治疗，最终将进入到肾 脏病终末期而必须依赖肾脏替代治疗。 【诊断要点】 1、主要表现：在肾功能不全早期，仅有原发病的症状，只在检查中可发现内生 肌酐清除率下降，尿浓缩、稀释功能减退。若病情发展至”健存”肾单位不能 适应机体最低要求时，尿毒症症状就会逐渐表现出来，且症状复杂，可累及全 身各个脏器。 1）泌尿系统表现：部分儿童患者和大部分成年患者可出现不同程度的水肿，可 有腰酸困痛，排尿困难，尿潴溜，夜间尿量常多于日间尿量，尿量逐渐减少甚 或尿闭等症状。 2）消化系统表现：可出现食欲不振，恶心欲呕，口有尿臭味，口舌糜烂，严重 时可有恶心呕吐，不能进食，消化道出血等症。 3）精神神经系统

3、表现：精神萎靡、疲乏、头晕、头痛，可出现下肢痒痛或”不 安腿”综合征(下肢有蚁爬、发痒感，需移动双腿或行走后才舒适)，晚期出现 嗜睡、烦躁、谵语，甚至抽搐、昏迷。 4）心血管系统表现：常有高血压，心力衰竭，心律紊乱。严重者可出现心包积 液，甚至发生心包填塞。 5）造血系统表现：贫血常为首发症状，晚期多有皮下瘀斑，鼻衄、齿衄甚或发 生呕血、便血、血尿等出血倾向。 6）呼吸系统表现：呼出的气体有尿味，易患支气管炎、肺炎、胸膜炎。 7）皮肤表现：皮肤干燥、脱屑，部分患者皮肤较黑，呈弥漫性黑色素沉着。也 可有白色“尿素霜”沉着，并刺激皮肤而引起尿毒症性皮炎和皮肤瘙痒。 8）电解质平衡紊乱：低钠血症和钠

4、潴留：表现疲乏无力，表情淡漠，严重时 恶心呕吐，血压下降；反之，钠的摄入过多则会潴留体内，引起水肿，高血压， 心力衰竭等。低钙、高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进：幼年病人会产生 佝偻病，成人则出现肾性骨病，如纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨硬化 症及转移性钙化等。代谢性酸中毒：有轻重不等的代谢性酸中毒，表现疲乏 软弱，感觉迟钝，呼吸深长，甚至昏迷。 9）免疫系统功能低下，易继发感染。 10）可以出现水肿、高血压、贫血、腰痛等体征。 2、检查 1）尿蛋白：随原发病不同而有较大差异。可有轻度至中度蛋白尿和少量红细胞、 白细胞和管型，尤其是蜡样管型。尿比重低或等张，多固定在 1.0101.012。

5、 2）血常规：血红蛋白(HGB)常707mol/L。有严重尿毒症症状。 【治疗方案及原则】 1、饮食治疗：疾病早期即开始应用，以延缓肾功能进一步恶化。主要包 括低蛋白饮食加必需氨基酸，根据 GFR/Ccr 值适当调整，以不产生负氮平衡为 原则。由于慢性肾衰患者普遍存在氨基酸代谢紊乱，此法可以纠正氨基酸的代 谢紊乱，还可以改善蛋白质的营养状况。 2、一般治疗 1）治疗原发病，控制蛋白尿：蛋白尿不仅是肾小球损伤的后果，还是病情进展 的独立危险因素。 2）控制感染：根据 GFR/Ccr 值适量使用抗生素，忌用肾毒性药物。 3）降低血压，靶值 BP90g/L 当 Hct30Vol%时，即用促红细胞生成

6、素(EPO)， 每次 30006000U，23 次/周，同时补充铁剂、叶酸、维生素 B12 等。 225、降脂治疗：高脂血症导致肾功能减退，与肾病恶化形成恶性循环。 降低血脂可降低周围血管阻力，增加心排出量，改善内皮细胞功能，从而提高 GFR。 5）对症处理：如积极纠正心衰、水电解质紊乱及酸碱平衡失调，降低血 脂，控制血糖，解除梗阻等。适当补充维生素 B、C、D、E 和 Zn 等微量元素。 a、纠正代谢性酸中毒：轻症CO2CP 在 2015.7mmol/L(4535vol/d1)可 予碳酸氢钠片，12g 口服，每日 3 次；若血钙低者，可用碳酸钙，510g/d ， 既可减轻酸中毒，又可提高血钙

7、水平。重症CO2CP 降至 13.5mmol/L(4535Vol/d1)者，应静脉补碱，可选用 5%碳酸氢钠或 11.2%乳酸 钠。 b、纠正水电解质平衡失调：有明显脱水，又无严重高血压，心脏扩大及心 力衰竭者，可补充 5%葡萄糖生理盐水 10002000ml，静脉滴注；有严重高血 压、心脏扩大及心力衰竭者，补充 5%葡萄糖液 10002000ml，静脉滴注。有 明显水肿、严重高血压、心力衰竭以及晚期尿少、无尿者，应限制液体入量(每 日入量可按患者前 24 小时的尿量加 500ml 计算。发热患者体温每升高 1另加 100ml)。 c、多尿伴有失钾者应适当补充口服钾制剂，尽量不使用静脉补钾。少

8、尿或 无尿等因素引起高血钾时，常用 10%葡萄糖液 300ml 加普通胰岛素 15U 和(或)5%碳 酸氢钠溶液 200ml，静脉滴注；若出现心律失常，采用 10%葡萄糖酸钙 1020ml，静脉缓慢注入。 d、利尿疗法：常用袢利尿剂如呋塞米，从一般剂量开始，可达 160320mg/d，使每日尿量达 1500ml 以上，710 天后血中尿素氮有时可明显 下降。但当 GFR10ml/(min/1.73m2)时，对利尿剂反应差，利尿疗法往往无效， 可扩容后利尿。 3、肾脏替代治疗：肾脏替代治疗是目前治疗终末期肾功能衰竭(ESRD) 的 惟一有效的方法，其主要包括腹膜透析、血液透析和肾移植等。 二、急

9、性肾衰竭诊疗常规： 【概述】 急性肾衰竭(acute renal failure ARF)是由各种原因引起的肾功能在短时间(几小时 至几天)内突然下降而出现的临床综合征。肾功能下降可以发生在原来无肾损害 的患者，也可发生在慢性肾脏病者。急性肾衰竭主要表现为血肌酐和尿素氮升 高，水电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。50患者有少尿 (400mld)表现。 急性肾衰竭根据病理生理可分为肾前性、肾性、肾后性三类。急性肾小管坏死 (ATN)是肾性急性肾衰竭最常见的类型。 【临床表现】 1起始期此期患者常遭受一些已知 ATN 的病因，例如低血压、缺血、脓毒病 和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤

10、。 2维持期又称少尿期。典型的为 714 天，但也可短至几天，长至 46 周。 肾小球滤过率保持在低水平，许多患者可出现少尿。但也可短至几天，长至 46 周。 (1)急性肾衰竭的全身并发症 1)消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消 化道出血。 2)呼吸系统症状：除感染并发症外，因过度容量负荷，尚可出现呼吸困难、 咳嗽、憋气、胸痛等症状。 3)循环系统症状：多因尿少和未控制饮水，以致体液过多，出现高血压及心 力衰竭、肺水肿表现；因毒素滞留，电解质紊乱，贫血及酸中毒引起各种心律 失常及心肌病变。 4)神经系统症状：出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症 状。

11、 5)血液系统症状：可有出血倾向及轻度贫血现象。 (2)水电解质和酸碱平衡紊乱 1)代谢性酸中毒 2)高钾血症 3)低钠血症 3恢复期少尿型患者开始出现利尿，可有多尿表现，每日尿量可达 30005000ml，或更多。通常持续 13 周，继而恢复正常。 【诊断要点】 1病因的存在。 2临床表现除上述原发病因的临床表现外，常在原发病出现数小时或数日后突 然发生少尿，24 小时尿量在 400ml 以下，此为少尿型，ARF，最常见。患者常 有尿毒症症状，习惯上将其临床过程分为少尿期、多尿期和恢复期。 3实验室检查 血液检查：血浆肌酐和尿素氮进行性上升。 尿液检查：尿常规发现尿蛋白(+) ，尿比重降低、

12、尿钠含量增高。 【治疗方案及原则】 1纠正可逆的病因、早期干预治疗。如抗感染、扩容等。 2维持体液平衡每日补液量应为显性失液量减去内生水量。每日大致的进液量， 可按前一日尿量加 500ml 计算。 3饮食和营养急性肾衰竭患者每日所需能量应为每公斤体重 35kcal，主要由碳 水化合物和脂肪供应；蛋白质的摄人量应限制为 08g(kgd)。尽可能地减 少钠、钾、氯的摄入量。 4高钾血症血钾超过 6.5mmolL，心电图表现为 QRS 波增宽等明显的变化时， 应予以紧急处理。 5代谢性酸中毒应及时治疗，如 HCO3-低于 15mmolL，可选用 5碳酸氢 钠 100250ml 静脉滴注。对严重酸中毒

13、患者，应立即开始透析。 6感染根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物。 7心力衰竭 ARF 对利尿剂和洋地黄药物疗效差，药物治疗以扩血管为主。 8透析疗法有条件的重症患者应建议早期进行血透。多脏器功能衰竭的患者选 择连续性肾脏替代疗法(CRRT)。 三、急进性肾小球肾炎诊疗常规： 【概述】 急性肾小球肾炎是临床以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、早期出现少尿性 急性肾衰竭为特征，病理呈新月体肾小球肾炎表现的一组疾病。多为急骤起病， 主要表现为少尿或无尿、血尿（常为肉眼血尿且反复发作）、大量蛋白尿、红 细胞管型伴或不伴水肿和高血压，病程迅速进展，病情持续发作，致使肾功能 进行性损害

14、，可在数周或数月发展至肾功能衰竭终末期。它可有三种转归： 在数周内迅速发展为尿毒症，呈急性肾功能衰竭表现；肾功能损害的进行速 度较慢，在几个月或 1 年内发展为尿毒症；少数病人治疗后病情稳定，甚至 痊愈或残留不同程度肾功能损害。 【病因】 （1）原发性肾小球疾病 1.原发性弥漫性 新月体肾炎 （1）型： IgG 线性沉积（ 抗肾小球基底膜抗体介导）。 （2）型： IgG 颗粒样沉积（免疫 复合物介导）。 （3）型：少或无 Ig 的沉积（缺乏免疫反应）。 （4）抗中性粒细胞 浆抗体（ ANCA）诱发（血管炎）。 2.继发于其他原发性肾小球肾炎 膜增殖性肾小球肾炎 （尤其型），膜性 肾小球肾炎伴有

15、附加抗基底膜型肾炎， IgA 肾炎（少见）。 （二）伴发于感染性疾病 急性链球菌感染后肾小球肾炎 ，急性或亚急性感染性 心内膜炎，内脏化脓性病灶引起的慢性败血症及肾小球肾炎。其他感染：分流 性肾炎、乙型肝炎病毒肾炎、人类免疫缺乏病毒感染。 （三）伴多系统疾病 系统性红斑性痕疮， 肺出血-肾炎综合征、过敏性紫癜、 弥散性血管炎如坏死性肉芽肿、过敏性血管炎及其他类型，混合性冷球蛋白血 症，类风湿性关节炎伴血管炎、恶性肿瘤及复发性多软骨炎等。 （四）药物 青霉胺、肼苯哒嗪、别嘌呤醇及利福平等。 【诊断】 多数病例根据急性起病、病程迅速进展、少尿或无尿、肉眼血尿伴大量蛋白尿 和进行性肾功能损害等典型临

16、床表现，以及结合肾活检显示 50以上肾小球有 新月体形成病理形态改变，一般不难作出诊断，但要注意不典型病例。 【治疗方案】 1.使用大剂量肾上腺皮质激素及免疫抑制剂，以抑制炎症反应，减少抗体 生成。用 4801000mg 甲基强的松龙或 5001000mg 琥珀氢化考的松静脉注射， 连续 4 日，或间日注射 46 次；如无静脉注射剂，则服用大剂量强的松或地塞 米松。我们采用琥珀氢化考的松 100200mg 加于 5%葡萄糖液 20ml，静脉内 注射，隔 12 小时重复一次，每日总量为 5001000mg ，连续 3 天；以后改口 服强的松 40mg/d，早期病例伴有间质水肿和炎症细胞浸润者，短

17、期大剂量使用 激素效果可能较好。对新月体和间质已纤维化以及后期病例，采用透析疗法为 宜。 2.应用抗凝剂低分子量肝素、尿激酶、华福林（warfarin）配合潘生丁等治 疗。肝素治疗要早，持续用药时间要长，剂量适中，并严密观察出血倾向，每 日 5075mg 加在 5%葡萄糖液 250ml 中静脉滴注 较为安全；尿激酶用法为每日 2 次，每次 24 万单位，静脉注射，维持优球蛋白溶解时间在 90100 分钟。 只要无出血等禁忌证发生，应长期连续全使用肝素，并配合潘生丁静脉滴注或 口服，两者可有协同作用。 3.透析疗法 由于本病病程为持续进展，预后甚差，非透析疗法无肯定疗效， 出现终末期肾功能衰竭病

18、例应采用腹膜透析或血液透析，后两者较长期使用激 素或免疫抑制剂为安全；对年龄大、心血管功能差、有出血倾向者，以选用腹 膜透析为宜；拟采用血浆置换者可先做血液透析。 4.血浆置换法 以降低血中抗体或免疫复合物浓度。每天置换掉血浆 24L 或每周 3 次，联合应用类固醇激素、细胞毒药物治疗 RPGN，尤其肾小球内 Ig 线性沉积者近期效果显著。对非抗基底膜抗体介导的 RPGN，血浆置换联合免 疫抑制剂治疗也可获得疗效。这类病人可能存在着“ 顿挫型” 的系统性坏死性血 管炎。由于缺乏糖皮质激素冲击加免疫抑制、和血浆置换加醣皮质激素和免疫 抑制剂疗效的对比性前瞻性研究，因此血浆置换的疗效还不能肯定。目

19、前由于 血浆置换技术已有改进，特制的血浆滤器，且加用吸附血浆中抗体的容器，大 部分血浆又可回输入病人体内，可节省大量的新鲜血浆，又可降低丙型肝炎的 发生率。 5.肾移植后 RPGN 病人有可能复发，但难以确定每一个病例究竟有多少复 发的可能性。循环中存在抗基底膜抗体的患者，在开始血透治疗后观察 36 个 月，然后再进行肾移植。在肾移植前，先行双肾切除术能否降低复发并无定论。 6.抗 ICAM-1 和 VCAM-1 及它们的反受体 LFA-1、Mac-1 和 VLA-4 能抑制 抗 GBM 抗体引起鼠模型的蛋白尿和肾小球中白细胞的浸润。 4、继发性肾小球肾病的诊疗常规： 高血压性肾损害： 【病史

20、采集】 1高血压发病年龄、时间、缓急程度、持续时间、夜尿增多时间、蛋白尿程度、 器官并发症（心、脑、肾、眼） 。 2有无恶性高血压和继发性高血压史。 3有无服药物史、家族遗传史。 【辅助检查】 1实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，尿 微球蛋白测定，血清 总蛋白及白蛋白，血脂，肝肾功能等。 2器械检查：双肾超、胸片、心电图等。 3特殊检查：如临床诊断困难，有条件者可作肾活检。 【诊断与鉴别诊断】 1临床诊断与鉴别诊诊断 1）为原发性高血压。 2）出现蛋白尿之前已有 5 年以上的持续性高血压（程度一般 20.0/13.3kPa 或 150/100mmHg） 。 3）有持续性蛋白尿（一般为

21、轻至中度） 。 4）有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变。 5）除外各种原发性肾病及继发性肾病所致的高血压。 【治疗原则】 将血压满意控制到正常或接近正常（20.0/13.3kPa 或 150/100mmHg） ，根据病 人的不同情况将血压降到最理想程度（128/82.6mmHg）使器官并发症降到最小。 1非药物治疗：劳逸结合、减肥、限盐、限酒、适当运动及体力活动，适用于 轻型高血压（舒张压90104mmHg） ，以上治疗无效可选择药物治疗。 2药物治疗：一线药物有五类（用其一、或联合用其二） 。 （1）利尿剂； （2）受体阻滞剂； （3）钙离子拮抗剂； （4）血管紧张素转换酶抑制； （5）

22、受体阻滞剂。 总之根据病人的不同情况、病程缓急及是否有器官并发症适当安排治疗方案。 3还需要对高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、肾功能不全及冠心病适当治疗。 药物性肾损害： 药物引起肾损害的方式主要是肾毒性作用和过敏反应，可引起急性肾衰（氨基 糖甙类） 、肾小管间质疾病（利福平、青霉素类） 、肾小球肾炎（青霉胺） 、肾 病综合征（保泰松） 、梗阻性肾病（磺胺结晶） 、进行性氮质血症（二性霉素） 。 【氨基糖甙类肾损害】 依肾毒性大小依次为新霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁氨卡那霉素、妥布霉素、 链霉素。 导致氨基糖甙类肾损害的因素：大剂量、长疗程、合用其它肾毒性药 物、老年患者、原有肾功能不全者。一般

23、应用天以上极易产生肾毒性。早期 临床表现为尿浓缩功能减退、轻度蛋白尿，可出现血尿、管型尿，晚期表现为 肾小球滤过率减低、氮质血症。停药后多数可逆转，但恢复较慢。 【镇痛药肾脏病】 长期滥服镇痛药物可引起慢性间质性肾炎和肾乳头坏死，病人常有服用非那西 汀 1.0g/d (APC片) ，连续一年以上的病史。早期可有轻度蛋白尿，肾小管酸 化功能障碍，75%以上的病人有高血压。半数病人有无痛性脓尿，伴有肉眼血 尿的肾绞痛。晚期可因肾间质纤维化而出现氮质血症、肾功能衰竭。停用镇痛 药后 80%以上患者的病情可停止发展甚或好转。 【影剂的肾损害】 碘过敏的发生率约 1.7%，造影剂可引起急性肾毒性反应，重

24、者可导致急性肾衰。 高浓度 大剂量碘化物（如碘吡啦啥、醋碘苯酸等）做主动脉造影者，约 30%可发生肾 损害，在有肾功能不全者可发生肾皮质坏死，死亡率约 20%。大剂量泛影葡胺 静脉滴注给肾功能不全的患者做肾盂造影，50%患者可发生急性肾功能衰竭。 丁碘苄丁酸钠的肾毒性较低。 防治： 1有高危因素者尽量避免做造影，如原有肾功能不全患者、老年人、糖尿病、 心力衰竭、高血压、高尿酸血症、多发性骨髓瘤等。 2造影前多饮水，使尿量250ml/h。 3造影后给以甘露醇、速尿。 4碱化尿液，使 PH7.5 【海洛因引起的肾损害】 海洛因可引起慢性肾毒性反应，一般吸毒 12 年以上即出现肾损害症状，可出 现镜

25、下血尿及脓尿，2/3 出现水肿伴肾病综合征， 64%高血压伴肾功能不全，应 用皮质激素及免疫抑制剂治疗均无效，最终发生尿毒症。 5、尿路感染诊疗常规： 【病史采集】 1尿频、尿急、尿痛等膀胱、尿道刺激症状，有无排尿困难、肉眼血尿等。 2腰痛、腹痛或膀胱区疼痛。 3畏寒、发热、全身乏力、食欲不振等全身症状。 4有无结石、梗阻、尿路 畸形等复杂因素。 【体格检查】 1全身检查：体温、脉搏、血压、呼吸。系统检查。 2专科检查：肾脏触诊、肾区叩击痛、输尿管压痛点，膀胱大小、有无尿潴留、 压痛、肿块。男性应作前列腺检查，必要时请专科作外生殖器检查。 【辅助检查】 1实验室检查：三大常规，肝、肾功能，尿细

26、胞排泄率，尿涂片镜下找细菌， 清洁中段尿细菌培养加菌落计数及药敏，尿 2 微球蛋白，尿溶菌酶，尿抗体 包裹细菌试验（ACB ） ，必要时加做尿沉渣找抗酸杆菌、结核杆菌培养，支原体、 衣原体等病原体检查。 2器械检查：X 线胸片、心电图、双肾 B 超、腹部平片等。必要时加作静脉 肾盂造影， 排泄性尿路造影、同位素肾图等。 3特殊检查：必要时作膀胱镜检查。 【诊断与鉴别诊断】 根据临床症状、体征和尿液检查通常可以作出诊断，但确诊需要有细菌学的依 据，即中段尿细菌培养105/ml。目前尚无较好的实验室定位方法，常根据临 床表现及对短程疗法的疗效而作出，必要时可作膀胱冲洗后尿培养、ACB 等方 法进行

27、定位诊断（即鉴别急性肾盂肾炎抑或是膀胱炎） 。尿感要与全身感染性疾 病（如上感、伤寒、败血症等） 、急腹症（阑尾炎、女性附件炎等） 、肾结核、 非淋球性尿道炎及非感染性尿道综合征等鉴别。 【治疗原则】 治疗原则是控制症状、消灭病原体、去除诱发因素及防止再复发。 1一般治疗：症状明显时应卧床休息，多饮水、勤排尿，适当碱化尿液。 2尽量根据药敏试验选用敏感的抗菌素，在此之前应根居临床选用喹诺酮类抗 菌素、氨苄青霉素、头孢第二或第三代抗菌素等，病情较急、较重者，应采用 联合、静脉给药。 3纠正引起尿路感染的复杂因素，如结石、尿路梗阻、膀胱输尿管返流等。 4中医中药治疗。 六、急进性肾小球肾炎诊疗常规

28、： 【概述】 急性肾小球肾炎是临床以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、早期出现少尿性 急性肾衰竭为特征，病理呈新月体肾小球肾炎表现的一组疾病。多为急骤起病， 主要表现为少尿或无尿、血尿（常为肉眼血尿且反复发作）、大量蛋白尿、红 细胞管型伴或不伴水肿和高血压，病程迅速进展，病情持续发作，致使肾功能 进行性损害，可在数周或数月发展至肾功能衰竭终末期。它可有三种转归： 在数周内迅速发展为尿毒症，呈急性肾功能衰竭表现；肾功能损害的进行速 度较慢，在几个月或 1 年内发展为尿毒症；少数病人治疗后病情稳定，甚至 痊愈或残留不同程度肾功能损害。 【病因】 （2）原发性肾小球疾病 1.原发性弥漫性 新月体肾炎

29、（1）型： IgG 线性沉积（ 抗肾小球基底膜抗体介导）。 （2）型： IgG 颗粒样沉积（免疫 复合物介导）。 （3）型：少或无 Ig 的沉积（缺乏免疫反应）。 （4）抗中性粒细胞 浆抗体（ ANCA）诱发（血管炎）。 2.继发于其他原发性肾小球肾炎 膜增殖性肾小球肾炎 （尤其型），膜性 肾小球肾炎伴有附加抗基底膜型肾炎， IgA 肾炎（少见）。 （二）伴发于感染性疾病 急性链球菌感染后肾小球肾炎 ，急性或亚急性感染性 心内膜炎，内脏化脓性病灶引起的慢性败血症及肾小球肾炎。其他感染：分流 性肾炎、乙型肝炎病毒肾炎、人类免疫缺乏病毒感染。 （三）伴多系统疾病 系统性红斑性痕疮， 肺出血-肾炎综

30、合征、过敏性紫癜、 弥散性血管炎如坏死性肉芽肿、过敏性血管炎及其他类型，混合性冷球蛋白血 症，类风湿性关节炎伴血管炎、恶性肿瘤及复发性多软骨炎等。 （四）药物 青霉胺、肼苯哒嗪、别嘌呤醇及利福平等。 【诊断】 多数病例根据急性起病、病程迅速进展、少尿或无尿、肉眼血尿伴大量蛋白尿 和进行性肾功能损害等典型临床表现，以及结合肾活检显示 50以上肾小球有 新月体形成病理形态改变，一般不难作出诊断，但要注意不典型病例。 【治疗方案】 1.使用大剂量肾上腺皮质激素及免疫抑制剂，以抑制炎症反应，减少抗体 生成。用 4801000mg 甲基强的松龙或 5001000mg 琥珀氢化考的松静脉注射， 连续 4

31、日，或间日注射 46 次；如无静脉注射剂，则服用大剂量强的松或地塞 米松。我们采用琥珀氢化考的松 100200mg 加于 5%葡萄糖液 20ml，静脉内 注射，隔 12 小时重复一次，每日总量为 5001000mg ，连续 3 天；以后改口 服强的松 40mg/d，早期病例伴有间质水肿和炎症细胞浸润者，短期大剂量使用 激素效果可能较好。对新月体和间质已纤维化以及后期病例，采用透析疗法为 宜。 2.应用抗凝剂低分子量肝素、尿激酶、华福林（warfarin）配合潘生丁等治 疗。肝素治疗要早，持续用药时间要长，剂量适中，并严密观察出血倾向，每 日 5075mg 加在 5%葡萄糖液 250ml 中静脉

32、滴注 较为安全；尿激酶用法为每日 2 次，每次 24 万单位，静脉注射，维持优球蛋白溶解时间在 90100 分钟。 只要无出血等禁忌证发生，应长期连续全使用肝素，并配合潘生丁静脉滴注或 口服，两者可有协同作用。 3.透析疗法 由于本病病程为持续进展，预后甚差，非透析疗法无肯定疗效， 出现终末期肾功能衰竭病例应采用腹膜透析或血液透析，后两者较长期使用激 素或免疫抑制剂为安全；对年龄大、心血管功能差、有出血倾向者，以选用腹 膜透析为宜；拟采用血浆置换者可先做血液透析。 4.血浆置换法 以降低血中抗体或免疫复合物浓度。每天置换掉血浆 24L 或每周 3 次，联合应用类固醇激素、细胞毒药物治疗 RPG

33、N，尤其肾小球内 Ig 线性沉积者近期效果显著。对非抗基底膜抗体介导的 RPGN，血浆置换联合免 疫抑制剂治疗也可获得疗效。这类病人可能存在着“ 顿挫型” 的系统性坏死性血 管炎。由于缺乏糖皮质激素冲击加免疫抑制、和血浆置换加醣皮质激素和免疫 抑制剂疗效的对比性前瞻性研究，因此血浆置换的疗效还不能肯定。目前由于 血浆置换技术已有改进，特制的血浆滤器，且加用吸附血浆中抗体的容器，大 部分血浆又可回输入病人体内，可节省大量的新鲜血浆，又可降低丙型肝炎的 发生率。 5.肾移植后 RPGN 病人有可能复发，但难以确定每一个病例究竟有多少复 发的可能性。循环中存在抗基底膜抗体的患者，在开始血透治疗后观察

34、 36 个 月，然后再进行肾移植。在肾移植前，先行双肾切除术能否降低复发并无定论。 6.抗 ICAM-1 和 VCAM-1 及它们的反受体 LFA-1、Mac-1 和 VLA-4 能抑制 抗 GBM 抗体引起鼠模型的蛋白尿和肾小球中白细胞的浸润。 七、慢性肾小球肾炎诊疗常规： 【概述】 原发性慢性肾小球肾炎，简称“慢性肾炎” 。多见于成人，其临床表现主要是长 期持续性尿检异常，有蛋白尿、血尿，可有或无不同程度高血压和浮肿，有的 患者可呈缓慢进行性肾功能损害，最终发生终末期肾衰竭。 【诊断与鉴别诊断】 1、起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期可出现贫血，电解 质紊乱，血尿素氮、血肌

35、酐升高等情况。 2、有不向程度的蛋白尿、血尿、水肿及高血压等表现。 3、病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似的急性肾炎的表现， 也有部分病例可有自动缓解期。 需要与继发性肾小球肾炎（如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎） 、Alport 综合征（ 常起病于青少年，患者有眼(球形晶状体)、耳(神经性耳聋)肾异常，并有阳性 家族史。(多为性连锁显性遗传)） 、其他原发性肾小球病（隐匿型肾小球肾炎： 主要表现为无症状性血尿和(或)蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。感 染后急性肾炎：有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。二 者的潜伏期不同，血清 C3 的动态变化有助鉴别；疾病的转归不

36、同，慢性肾炎 无自愈倾向，呈慢性进展） 、原发性高血压肾损害（先有较长期高血压，其后再 出现肾损害，临床上远端肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，尿改变轻微仅 少量蛋白、RBC 管型，常有高血压的其他靶器官并发症）鉴别 【治疗原则】 一般处理： 监测每日尿量、体重、血压变化； 每周查肾功能、血电解质 12 次；每半个月查血常规、尿沉渣自动分析全套 12 次；每月查血清白蛋白、血脂 12 次，血清铁蛋白 1 次。 高血压、水肿者予低盐（3g/d）饮食。 利尿、止吐、降血脂、纠正酸中毒、改善肾循环、促进骨髓造血、补铁、补 钙等及其它对症治疗。 积极控制高血压： 治疗原则：力争把血压控制在理想水平：蛋

37、白尿1g/d ，血压应控制在 125/75mmHg 以下；尿蛋白1g/d，血压控制可放宽到 130/80mmHg 以下。 选择能延缓肾功能恶化、具有保护作用的降血压药物。 具体用药： 水钠潴留、容量依赖性高血压 Scr221umol/L 者：氢氯噻嗪 12.550mg/d，1 次或分次口服（时无效） ； Scr221umol/L 者：速尿 20120mg/d，口服或静注。 肾素依赖性高血压：首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗 剂（Scr 442umol/L 时禁用） 钙拮抗剂 受体阻断药 限制食物中蛋白及磷的入量 应用抗血小板药： 糖皮质激素和细胞毒药物： 肾功能正常或仅轻度受损，

38、肾体积正常，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾 炎、早期膜性肾病等） ，尿蛋白较多，如无禁忌者可试用，无效者逐步撤去。 避免加重肾损害的因素： 感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素等） ，均可能损伤肾， 导致肾功能恶化，应予以避免。 8、肾病综合征诊疗常规 （概述） 肾病综合征（nephroticsyndrome,简称肾综）并非单一疾病，而是由很多病因引 起的一种 临床症候群，其共同表现为四大特点，即大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症 及不同程度的水肿。 【病史采集】 1浮肿：部位、严重程度、性质。 2大量蛋白尿。 3有、无慢性肾小球肾炎病史。 4有、无诱发因素：感染、药物、毒素及

39、过敏、肿瘤、家族遗传及代谢性疾病。 【体格检查】 1全身系统检查：包括体温、呼吸、脉搏、血压，系统检查。 2专科检查：浮肿部位、性质、严重程度、贫血及营养状态。 【辅助检查】 1实验室检查：三大常规、24 小时尿蛋白定量测定、血浆总蛋白和白蛋白测 定、血脂、肾功能。 2器械检查：双肾 B 超、胸片、心电图。 3特殊检查：肾穿刺活检（有条件的医院） 。 【诊断与鉴别诊断】 具有肾综表现四大特点：大量蛋白尿（3.5/d） 、低蛋白血症（血浆白蛋白 30g/L） 、高脂血症及不同程度水肿即可作出明确诊断。其中前 2 条对诊断是 不可缺少的。临床上作肾病综合征的病因诊断时，需认真除外继发性肾综的可 能

40、性，方可下原发性肾综的诊断。 【治疗原则】 1一般处理：休息与活动、饮食治疗、利尿治疗、降压治疗、降脂治疗、抗凝 治疗。 2根据病情选用糖皮质激素、细胞毒性药物及环孢素：糖皮质激素（强的松） 的治疗原则是首剂量要大（11.5mg/k/d） 、减量要慢（每 12 周减量度 10%） 、 维持时间要长（要 6 个月以上） ；环磷酰胺 1 个疗程总量150mg/kg（一般 68 克） ；环孢素不能作为肾综治疗的一线药物。 九、血液透析： 血液透析(Hemodialysis)，简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾， 是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以 及多余的代谢

41、废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并且达到 纠正水电解质及酸碱平衡的目的。 1、适应证： (1)尿毒症综合征。 (2)容量负荷过重所致的脑水肿，肺水肿及高血压。 血液透析机 (3)尿毒症并神经、精神症状。 (4)尿毒症性心包炎。 (5)血尿素氮28mmo1/L，血肌酐530840mo1/L。 (6)血钾6.5mmol/L。 (7)HCO3 一6.8mmol/L(15% voI)。 (8)尿毒症性贫血，Hb60g/L，HCT80mg/L。 2、禁忌证血透只有相对禁忌证 (1)恶性肿瘤晚期。(2)非容量依赖性高血压。(3)严重心肌病变而不能耐受 血液透析。(4)精神病患者和拒绝接受透

42、析治疗者。(5)颅内出血及其所致的颅 内压增高。(6)严重休克和心肌病变所致的顽固性心力衰竭、低血压 3、透析的副作用 (1)透析失衡综合症：发生率为 3.4%20%。血液透析的副作用主要表现为 恶心、呕吐、烦躁不安等，严重者可有抽搐、昏迷，甚至死亡。轻者不必治疗; 重者治疗主要是立即给予高渗性溶液，如甘露醇、50%葡萄糖或 3%氯化钠 10 毫 升，也可输白蛋白，必要时镇静剂及其他对症治疗;更严重者终止透析。 (2)透析使用综合症：主要是应用新透析器及管道所引起的。治疗主要是对 症治疗。 (3)低血压：最为常见血液透析的副作用之一，发病率为 20%-40%。发生低 血压的原因很多，这种低血压

43、多数发生在透析开始时后中后期。透析后期的血 乐下降多由于超滤过快或对醋酸盐透析液不适应所致。治疗：头低脚高位，停 超滤，减慢泵流速，吸氧，必要时快速补充生理盐水 100200 毫升或 50%葡萄 糖 20 毫升，输注白蛋白，并结合病因，对因治疗。(4)致热原反应：通常不用 药，高热时可降低透析温度，抗胺药、激素和退热药等酌情使用。 (5)心力衰竭;是血液透析中最为危险、严重的副作用之一，治疗上对症治疗 外，应采用顺序透析或加强超滤。 (6)心律失常：发生率约 50%，以室性早博为多见。引起血液透析的副作用 原因有冠心病、功能衰竭、贫血、电解质及酸碱平衡紊乱、低氧血症、低血压 及药物等。治疗：对因及对症治疗，但需注意药物在透析病人体内的潴留和毒 性作用。 (7)透析中肌肉痉挛：是血液透析较为常见的副作用之一，发生率 10%- 15%，主要部位为排肠肌、足部，其他部位有上肢及腹部肌肉。产生的原因还不 十分清楚，可能与透析中组织缺氧、低钠和循环血量相对不足行关。治疗：减 慢或暂停超滤，输入生理盐水 100200 毫升或高渗糖水及高渗盐水。