重庆市产科统一病历.doc

1、 重庆市产科统一病历（） 产 科 住 院 病 历 医疗单位 入院时间 年 月 日 时 分 床号 住院号 姓 名 年龄 岁 籍贯 民族 职业 （有无毒害）工种 户 口 地 产后休养地 末次月经 年 月 日 预产期 年 月 日 工作单位 主 诉： 现 病 史： 早孕反应 有 无 胎动时间 孕 周 阴道流血 孕 周 量 持续 天 孕 期： 病毒感染 孕 周 接受射线 孕 周 用药 孕 周 药名 量 临 产： 见 红 有 无 规律宫缩时间 月 日 时 破膜时间 月 日 时 分 其 它： 月 经 史： 岁 天 量 痛经 有 无 基础血压 Kpa 基础体重 Kg 结 婚 史： 结婚 次 初婚年龄 岁 爱人

2、姓名 年龄 岁 职业 烟 酒 冶游史 有 无 孕 产 史 孕 次 产 次 初孕年龄 岁 末次妊娠终止时间 年 月 日 人流 次 自然流产 次 引产 次 早产 次 足月产 次（顺阴道助产 剖腹产） 其 它： 既 往 史： 家 族 史： 个人史： 体 检 T P 次分 R 次分 BP Kpa 身高 cm 体重 Kg 营 养 皮肤 头颅五官 甲状腺 表浅淋巴结 乳房 乳头 心率 肺 肝 脾 脊柱 四肢 水肿 I II III 产科情况 宫高 cm 腹围 cm 胎方位 胎心 次/分 律 骨盆外测 骼前上棘间径 cm 骼嵴间径 cm 骶耻外径 cm 坐骨结节间径 cm 肛查 骶骨弧度 骶尾关节 坐骨切迹

3、 坐骨棘 宫口 cm 先露高 胎膜 未破 破 羊水 OI IIIII 血性 宫颈评分 分 宫缩 胎儿估计 克 诊断 签名 记录时间 重庆市产科统一病历（二） 待 产 记 录 姓名 床号 住院号 门诊号 胎动计数次 肛 查 子宫收缩 日 期 时 间 血 压 宫 高 cm 腹 围 cm 早 次 / 小 时 中 次 / 小 时 晚 次 / 小 时 胎 心 率 次 / 分 先 露 高 低 宫 颈 扩 张 cm 破 膜 情 况 羊 水 性 状 强 度 持 续 秒 间 歇 分 处 理 签 名 重庆市产科统一病历（三） 临 产 记 录 姓名 床号 住院号 产 程 经 过 日期 时间 血压 体温 脉搏 胎心

4、胎儿大小 胎位 胎膜 宫口 先露高低 宫缩 其它 检查者 应注意的异常情况 宫 颈 宫 缩日 期 时 间 体 温 血 压 胎 心 次 分 先 露 高 低 厚 薄 宫 口 cm 胎 膜 羊 水 颜 色 强 度 持 续 秒 间 歇 分 膀 胱 充 盈 饮 食 睡 眠 处理 检 查 者 特殊情况或阴道检查记录: 重庆市产科统一病历（四） 头 位 产 程 曲 线 记 录 姓名 床号 住院号 先 宫 5 10 露 口 4 9 高 扩 3 8 低 张 2 7 (cm) 1 6 0 5 蓝 红 -1 4 色 色 -2 3 -3 2 -4 1 -5 0 临产小时 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5、11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 产程图 正常 异常 潜伏期延长 活跃期延长 活跃期停滞 头位分娩评分：骨盆 分 胎方位 分 胎儿体重 分 产力 分 总分 分 检查时间 血压 胎心 次/分 宫缩 秒/分 处 理 签名 重庆市产科统一历（五） 药 物 引 产 记 录 姓名 床号 住院号 门诊号 日期 年 月 日 引产指征： 引产方法：缩宫素 米索 卡孕栓 蓖麻油炒鸡 蛋 宫 缩 羊 水时 间 血 压 脉 搏 次 分 胎 心 次 分 强 度 持 续 间 隔 宫 口 先 露 高 低 量 ml 性 状 处 理 签 名 特殊情况记录： 重庆市产科统一病历

6、（六） 分 娩 记 录 姓名 床号 住院号 门诊号 产程开始 年 月 日 时 分 破膜时间 年 月 日 时 分 自然 人工 宫口开全 年 月 日 时 分 羊 水 量 ml 性状 0 胎儿娩出 年 月 日 时 分 顺产 臀助产 臀牵引（单 全 足位） 内倒转 胎盘娩出 年 月 日 时 分 其他 一 二 三 总 产 程 胎 儿 娩 出 胎方位 产瘤大小 部位 产 程 大小 重 克剥离 自然 人工 会阴裂伤 无 切口 侧 正中 胎 盘 完整 不完整（母面 子面 混合）副胎盘 有 无 缝合 皮内 外缝 针 麻醉 局 阻 胎膜残留 有 无 徒手清宫 刮匙清宫 无 部位 点 长 绕 周 真、 假结 胶质

7、多 少 宫颈裂伤 缝合 连续 间断 针 脐 带 附着 中央 侧方 边缘 胎膜 单脐 A 其它 阴道裂伤 无左右 血肿 性别 男 女 体重 g 身长 宫 缩 好 欠佳 差 出产房宫高脐下 指 新 生 儿 性别 男 女 体重 g 身长 产后血压 即刻 1 小时 2 小时 咽喉部吸出 ml 性状 产后脉搏 次分 1 小时 次分 2 小时 次 分 气管插管吸出 ml 性状 产时 ml 1 小时 ml 正压给氧 口对口 人工呼吸 畸形 死胎 死产 产后出血 2 小时 ml 总量 ml 产时用药 新 生 儿 抢 救 抢救药物 母乳喂养指导 早吸吮 分 皮肤接触 分 产后用药 新 生 儿 评 分 无痛分娩用

8、药 项 目 1 分钟 5 分钟 10 分钟 特殊情况 心 率 呼 吸 喉反射 诊断 肌张力 肤 色 总 分 出产房时间 护送人 接生者 记录 重庆市产科统一病历（八） 剖 宫 产 记 录 姓名 床号 住院号 手术日期 年 月 日 时 分 手术名称 术前诊断 手术指征 术后诊断 手 术 者 一助 二助 洗手护士 巡回护士 麻醉方式 满意 不满意 麻师 接生者 术前胎心 次分 规则 不规则 手术步骤 腹壁切口： 纵 横 疤痕 腹膜内 腹膜外 长 子宫：左旋 右旋 浸血 切口 纵 横 长 剪 撕 延长 其它 羊水：量 ml 性状 0 血性 其它 胎儿：娩出 顺利 较困难 困难（历时 分） 手娩 产钳

9、 臀牵引 胎方位 新生儿：性别 男 女 身长 体重 g 娩出时间 年 月 日 时 分 胎盘：大小 重 g 附着部位： 自然娩出 人工剥离 刮匙清宫 异常情况： 脐带：长 绕 周 异常情况： 切口撕伤：有 无 部位 左 右 长约 子宫缝合：用 号 线第一层 缝合 第二层 缝合 膀胱腹膜反折用 号 线 缝合 附件：左 右 清点纱器械无误 关腹：腹膜 缝 前鞘 缝 未缝 皮下脂肪 缝 未缝 皮肤 皮内 外缝 其它： 术中用药 缩宫素 IU 用法 麦角新碱 mg 用法 新 生 儿 评 分 术中出血 量 ml 输血 ml 输液 ml 项 目 1 分钟 5 分钟 10 分钟 宫 缩 好 欠佳 差 术中尿量

10、 ml 心 率 特殊情况 呼 吸 喉 反 射 肌 张 力 肤 色 总 分 记录者： 重庆市产科统一病历（九） 产 后 记 录 姓名 床号 住院号 门诊号 分娩日期 年 月 日 时 分 出产房时间 年 月 日 时 分 分娩方式 出产房时 脉搏 次分 宫高脐下 指 阴道流血 ml 一般情况： 好 中 差 会阴：会阴无伤口 出血 水肿 血肿 皮内缝合 外缝 针 拆线 需 否 其它 日 产 后 天 乳 房 子 宫 恶 露 会 阴 小 大 期 数 乳 量 红 肿 乳 头 宫 高 cm 压 痛 量 颜 色 臭 味 正 常 红 肿 其 它 便 便 特殊情况 签名 会阴伤口拆线除 年 月 日 未拆 愈合情况

11、甲 乙 丙 拆线者 特殊情况： 重庆市产科统一病历（十） 新 生 儿 记 录（1） 母亲姓名： 床号： 住院号： 门诊号： 婴儿性别 男 女 出生时孕周 孕次 产次 入室时间 年 月 日 时 分 出生时间 年 月 日 时 分 身长 体重 g 头围 胸围 分娩方式 顺产 胎吸 产钳 剖宫产 臀牵引 臀助产 一般情况 反应 好 差 面色 红润 青紫 苍白 总 产 程 时 分 第二产程 时 分 皮肤 正常 青紫 苍白 皮下出血 毳毛 多 少 羊水 ml 0胎膜早破 有 无 头部变形 无 轻 重 破膜距生产时间 时 分 颅骨重叠 冠状 矢状 人字缝 胎 盘 正常 异常 胎头水肿 血肿（顶 枕 颞）大

12、小 脐 带 长 绕 周 前囱 C 张力 结扎 先扎 气门芯 钳夹 眼神 灵活 无凝视 凝视 滴眼药物 五 官 口腔 新 生 儿 评 分 心 乳结 项 目 1 分钟 5 分钟 10 分钟 肺 心 率 肝 脾 呼 吸 四肢 外展试验（） （） 喉 反 射 肛门 肌 张 力 生殖器 肤 色 总 分 出生缺陷 母亲孕期产时合并症及用药 母乳喂养指导 出生前胎儿情况 婴儿出生时抢救情况 接生者： 诊断 签名： 婴儿右足印 母亲左拇指印 重庆市产科统一病历（十一） 新 生 儿 记 录（2） 母亲姓名： 床号： 住院号： 门诊号： 脐 带 大 便 呕 吐 哺 乳 日 期 体 重 皮 肤 黄 疸 口 腔 脱

13、感 染 出 血 颜 色 性 状 小 便 ml 量 ml 性 状 母 乳 牛 乳 臀 部 处 理 签 名 新 生 儿 出 院 记 录 出院日期 年 月 日 体重 g 身长 头围 胸围 脐带 已脱 未脱 干 湿 红肿 喂 养 母乳 牛乳 母乳牛乳 体检 正常 异常： 新生儿筛选 已作 未作 预防接种 乙肝疫苗 乙肝免疫球蛋白 转科 转院 死亡日期 年 月 日 时 分 死亡诊断： 出院诊断： 出院医属： 签名： 重庆市产科统一病历（十二） 产 科 出 院 记 录 姓名： 床号： 住院号： 入院诊断： 出院诊断： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 分娩日期： 年 月 日 时 分 分娩方式

14、： 顺产 胎吸 产钳 臀牵引 臀助产 剖宫产 未分娩 手术指征： 会阴情况： 切开 （正中 侧） 撕伤 （） 会阴无损伤 胎 盘： 完整 不完整 胎膜不完整 自然剥离 人工剥离 徒手清宫 刮匙清宫 产后流血： 产后 2 小时 ml 产后 24 小时 ml 婴儿情况： 新生儿评分 1 分钟 分 5 分钟 分 10 分钟 分 男 女 体重 克 畸形（有 无） 死胎 死产 新生儿死亡 住院诊治经过： 出院时情况：体温 血压 会阴水肿 伤口愈合 甲 乙 丙 甲 乙 丙 已拆线 未拆线 不拆线 子宫收缩 好 欠佳 差 新生儿转 科 死亡（ 年 日 日） 自动出院 其它 出院医属： 签名： 母乳喂养执行登记表 医院： 产妇姓名： 年龄： 床位： 家址： 产前（时）高危因素 否 有 生产情况： 孕周 产妇乳房 乳头 新生儿出生情况： 出生体重： 分娩方式： 分娩时间： 年 月 日 时 分 皮肤接触起止时间： 早吸吮时间： 执行者： 执 行 内 容 起 止 时 间 地 点 执 行 者 签 名 备 注 出院评估： 执行内容：包括皮肤接触、喂奶及含 产妇：喂奶姿势： 正确 否 喂奶接姿势、挤奶手法及宣 传。 挤奶手法： 正确 否 哺乳知识了解 护士长（签名）：