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1、阅读心电图口诀 左房肥大: 左房肥大 P 增宽, V1 改变最明显. 双峰距超过 0.04,P 波切迹双峰显. 右房肥大: 右房肥大 P 高尖, avF 最明显 . 肺 A 高压是根源,肺心先心均可见. 左室肥大: 左室肥大高振幅,RV5 高达 2.5mv. 若加 V1s 值, 男高 4.0mv 女高 3.5mv. V5 室壁激动0.05,电轴左偏约-30 横位 Ravl 高 1.2mv,R+S2.5mv. R+R 高达 4.0,左肥高尖更清楚. 右室肥大: 右室肥大看 V1,试看 R/S 两相比. 如若 R/S1, 右肥诊断立考虑. 假如单看 V1 值,R 波应1.0mv. 若加 V5 的

2、S 值,综合 1.2mv 就问诊. 顺钟较常出现,平均电轴+110 心梗 Q 单下倒,急梗快救. Q 遗倒 T, 陈旧性梗阻非急. Q 单:指 ST 呈单向曲线抬高 Q 遗:指 Q 波不消失 窦性心率: 频率不快也不慢,每分搏动 60100 之间.P 波外貌长半圆, P-R 0.12-0.20之间.P-P 距差 0.16,导轴不偏. 顺逆钟均可见,窦性心律可诊断. 窦性心律不齐: 窦性心律不整齐,P-P 间隔有差异. 同导相差0.16 秒,P-R 正常应熟记 . 窦性停搏: 窦性 P 波无规律,较长时间不见 P. 长短 P-P 不成比,窦性停搏要考虑 . 逸搏与逸搏心律: 逸搏常在窦缓时,被动

3、代偿是机制. 逸搏波形同早搏,也分交界与房室. 逸搏出现周期后,这个特点要熟记. 逸搏出现连三次,逸搏心律便成立. 房性期前收缩: 异位早搏 P 颠倒,P在 QRS 前后找. 若与 QRS 相重叠 ,P 波一定找不到. P在 QRS 前见到 ,P-R 小于 0.12. QRS 后边遇到 P,R-P0.2莫忘了. 提前 QRS 室上性 ,完全代偿为交界. 室性期前收缩: 室性早搏一出现,这个周期必提前. QRS 宽大又畸形 ,它与 P 波不相关. T 与 R 波方向反,实是继发之改变 . 如侧前后周期距,代偿间歇局完全. 房扑: 窦性 P 波看不见,F“波形似锯齿状. 频率 250-350 次/

4、分,等电位线无可观. 房颤: 房颤窦性 P 波看不见,f 波形大小连串. 房率 350-600 次/分,多数不能向下传. 心动周期绝不整,T 波往往不明显. 颤中常有乱中乱,真假房颤 V1 辨. 房室传导阻滞: 阻滞分两型,轻重有别不相同. P-R 逐延室漏搏,文氏现象就形成. 此种阻滞较前重,P-R 前短较固定. 房室脱落成比例,莫氏型则形成. 房室传导阻滞: 阻滞一出现,P-R 正常 QRS 宽. V1 导联呈 M 型,S-T 下移 T 倒转. 导 S波似 V5,粗钝挫折自了然 . 阻滞完全或不全,QRS0.12是关键. 预激综合征(W-P-W 综合征) W-P-W 综合征,QRS 起始

5、u 波存. P-R 间期0.10,QRS 增宽为佐证 阵发性、持续性心房颤动的治疗 阵发性心房颤动的治疗 房颤是最常见的心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为特发性房 颤。按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分为三种类型：能够自行终止者为阵发性房颤；不能自行 终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤；经治疗也不能终止的房颤为持久性房颤。本节主要介绍阵发性 房颤的治疗。 一、发作时的处理 （一）一般处理：如处理原发疾病，心电监测，必要时吸氧，给予镇静剂。 （二）急性转复的适应症：阵发房颤转复的适应症为：主要是可影响血流动力学的房颤或房扑，如并 发于预激综合征、肥厚梗阻性

6、心肌病、急性心肌梗死以及其他心室率特别快的房颤或房扑。 （三）急性转复的方法：以上情况临床状态一般比较紧急，故电转复是迅速有效的方法，转复后血流 动力学情况往往能迅速改善。电转复前一般无法进行充分的药物准备。如果病情相对稳定，可试用药物转 复。静脉给普罗帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮终止房颤可能有效。有器质性心脏病，心功能不全的 患者首选胺碘酮，没有器质性心脏病者可首选 I 类药。近年有报道用普罗帕酮 450-600mg 顿服终止房颤 发作，成功率较高，但首次应用最好在住院或有心电监护的条件下进行。在药物效果不好或出现血压下降， 症状加重等情况时，应尽快电转复。 （四）控制心室率：对大多数快

7、速阵发房颤或房扑可只进行心室率的控制，心室率减慢后病人的症状 减轻，血流动力学状态改善，经常可以自行转复。心功能正常者可用 阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛。对常 规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛、地 尔硫卓、胺碘酮。预激伴房颤/房扑若考虑药物治疗时，可用普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、 氟卡胺，不可用钙拮抗剂或洋地黄。 二、阵发房颤的慢性治疗 （一）预防发作：维持治疗的目的是减轻症状，预防心动过速性心肌病，是否能预防栓塞不详。阵发 房颤有明显症状，转复后复发，能耐受抗心律失常药治疗者可以考虑维持窦律。治疗目标与持续房颤的复 发有所不同

8、，即使有发作，但频率减少，持续时间缩短，症状减轻即可。器质性心脏病（特别是风湿性心 脏病） ，年龄，左房扩大是复发的预示因素。应注意纠正可逆性病因，对首次发作或频率很少的发作可不 必用药。对“孤立性”房颤，首选氟卡胺，普罗帕酮，索他洛尔，也可采用胺碘酮和多非利特。除非胺碘酮 无效或有禁忌，否则不应使用奎尼丁，普鲁卡因胺和达舒平。对器质性心脏病，无心功能障碍和缺血者可 与“ 孤立性”房颤相同，否则应该考虑胺碘酮。 （二）控制心室率：控制阵发房颤和房扑发作时的心室率也可以减轻症状。对发作较多，维持窦律效 果不好者可考虑此法。 阻滞剂为控制心室率比较好的药物。钙拮抗剂也可用于此目的，但目前的制剂 （

9、如维拉帕米）因生物利用度低等原因，临床应用不多。洋地黄不是理想的选择，有文献示口服地高辛实 际上不能控制阵发房颤发作时的心室率。 （三）关于抗凝：阵发房颤发作频繁，具有危险因素（见持久性房颤一节） ，也应考虑抗凝治疗。 （四）非药物治疗：安装双心房起搏器，射频消融，埋藏式起搏转复器均在临床有所应用，其远期疗 效和安全性正在考察之中。 持续性心房颤动的治疗 持续性房颤是指不能自行终止，但经治疗后可以恢复为窦性心律的房颤。因此，持续性房颤的治疗主 要是恢复并维持窦性心律。 一、 恢复窦性心律 房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而不易转复，因此复律治疗宜尽早开始。 （一） 复律前的准备 1. 房

10、颤转复的适应症：有症状的房颤持续时间1 年；二尖瓣病变修复 2-3 月后房颤继 续存在；甲状腺功能亢进症状已控制，但其引起的房颤仍继续存在；心室率不宜控制的快速房颤；不太可 能早期复发的房颤；房颤成功复律后未用抗心律失常药物治疗而复发者。 2.复律治疗前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素，如缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲亢、 胆囊疾病等。 3.评价复律的有效性和安全性：持续房颤超过 1 年，且心房明显增大（左房内径60mm）者心律转 复成功率不高，即使转复也难以维持。复律前还应评价患者的窦房结和房室结功能，以防止复律后出现严 重的窦性心动过缓和窦性停搏。复律治疗的禁忌症包括：病情危重且不

11、稳定；严重电解质紊乱和酸碱失衡； 房颤前窦性心律缓慢，怀疑有病窦综合征者；房颤时心室率缓慢，或 R-R 间期2 秒，可能存在双结病变 者；心脏高度或进行性扩大，且合并巨大左房者；洋地黄中毒；不能耐受抗心律失常药物治疗者。 4.抗凝治疗：房颤时由于心房丧失了协调的机械收缩使左房耳的血流速度降低而容易形成血栓。目前 认为房颤持续 48 小时以上复律带来的血栓栓塞的危险明显增加。因此，对于不了解房颤持续时间以及房 颤持续 48 小时以上的病人，应在复律前给予华法林抗凝治疗 3 周，使国际标准化比值（INR ）维持在 2- 3。有条件者可采用经食管超声了解有无左房/ 左房耳血栓。也有学者主张若经食管超

12、声未发现左房内血栓 或云雾状显影(SEC)，便直接复律，以缩短房颤发作时程减轻电重构，此种做法的安全性尚待证实。 （二） 复律方法 复律方法主要有药物复律和电复律，电复律见效快、成功率优于药物复律。 1. 电复律：即直流同步电复律，放电时电流与心电图的 R 波同步，使电流刺激落在心室肌的绝对不 应期，避免在心室易损期放电。房颤的成功转复有赖于基础心脏病的性质和传导到心房肌的电流强度。而 后者取决于除颤器的输出电压，输出波形，电极板的大小和位置，以及经胸阻抗。文献中报道，电复律的 成功率为 70-90%。电复律前应常规应用抗心律失常药物，这样可提高转复成功率，并预防早期房颤复发。 常用胺碘酮，用

13、法见下表。用胺碘酮者最好能在用完负荷量后行电复律。应用洋地黄者复律前应停药 24- 48 小时。 电复律前应检查除颤器的同步性能，选择 R 波清楚的导联。还应准备好必要的复苏设施，让患者吸 100%的氧气 10-15 分钟，在空腹和足够的麻醉下进行电复律。目前主要应用的麻醉用药是安定和咪唑安 定静脉注射，安定的剂量为 20-40mg，咪唑安定为 3-5mg。以往主张复律能量首次给予 100J，不成功则 增加至 200J，现在推荐的首次复律能量为 200J，不成功则增加能量。两次放电之间应间隔 1 分钟以上。 如果连续三次不成功则应放弃。电复律的主要并发症是心律失常和栓塞，因此，电复律后应立即进

14、行心电 监测，做 12 导联心电图，并观察病人的心率、心律、血压、呼吸和神志，唤醒病人令其活动四肢，触摸 四肢远端脉搏波动，了解有无栓塞发生，并根据不同的情况给予相应处理。 2. 药物复律：房颤发作少于 7 天时药物复律最有效。常用 Ia 、Ic 及 III 类抗心律失常药，包括多非 利特、胺碘酮、氟卡胺、依布利特、普罗帕酮和奎尼丁。其中氟卡胺和普罗帕酮对持续性房颤的疗效较差， 且避免用于有器质性心脏病和心功能不全的患者。以往多用奎尼丁进行复律，但由于其副作用较大，目前 已少用。各种药物的剂量和使用方法见表 药物复律宜住院进行，以及早发现副作用，尤其是尖端扭转性室速，并给予及时处理。 （三）

15、复律后抗凝治疗 无论是药物复律还是电复律，都应在复律后继续给予抗凝治疗 3-4 周，因为大多数血栓栓塞事件发生 在复律后的最初 10 天内。房颤转复为窦性心律时出现一过性左房和左房耳收缩功能异常，称为“顿抑”， 顿抑期可能持续数周，其长短部分决定于恢复窦性心律前房颤的持续时间。血栓可在心房钝抑期形成，并 在机械功能恢复后脱落。这可以解释为什么一些复律前食管超声心动图未发现左房血栓者复律后仍会出现 血栓栓塞事件。复律后抗凝治疗的持续时间依赖于房颤复发的可能性以及病人本身发生血栓栓塞的危险性。 三、 维持窦性心律 复律治疗后如果不继续应用抗心律失常药物大多数房颤病人都可能复发，因此通常需要预防性应

16、用抗 心律失常药物以维持窦性心律。维持治疗的目的是控制症状，有时是为了预防由于房颤引起的心动过速介 导的心肌病。维持窦性节律是否能预防血栓栓塞，心衰或死亡还不清楚。用于维持窦性心律的各种药物及 其剂量见下表。 药物 剂量 副作用 胺碘酮 100-400mg 光过敏，肺毒性，多发性神经病变，胃肠道反应，心动过缓，尖端扭转性室速，肝毒 性，甲状腺功能异常 多非利特 500-1000mg 尖端扭转性室速 氟卡胺 200-300mg 室性心动过速，充血性心衰，增强房室结传导（转变为房扑; 普罗帕酮 450-800mg 室性心动过速，充血性心衰，增强房室结传导（转变为房扑; 奎尼丁 600-1500mg

17、 尖端扭转性室速，胃肠道反应，增强房室结传导 索他洛尔 240-320 尖端扭转性室速，充血性心衰，心动过缓，慢性阻塞性或支气管痉挛性肺病加重 如果一种药物治疗失败，可尝试联合应用抗心律失常药，常用的联合用药包括(阻滞剂，索他洛尔或 胺碘酮，加 IC 类抗心律失常药。在药物的选择时应考虑到患者的基础心脏病。冠心病患者首选胺碘酮和 索他洛尔；高血压病而没有左心室肥厚者首选普罗帕酮和氟卡胺，胺碘酮为二线药物，当有明显的左心室 肥厚时胺碘酮则成为一线药物。心衰病人用胺碘酮和多非利特是安全的。 用药期间应定期复查心电图，特别是应测量 PR 间期（氟卡胺，普罗帕酮，索他洛尔和胺碘酮） ，QRS 间期（氟

18、卡胺和普罗帕酮） ，以及 QT 间期（索他洛尔，胺碘酮） 。抗心律失常药物应从小剂量开始应用， 必要时增加剂量，每次改变剂量时都应重新评价 ECG。同时，密切观察伴随用药的作用，警惕可能出现的 药物之间有害的相互作用。 如果房颤复发，对于症状明显的病人，可考虑再次复律，特别是维持窦性心律时间超过 6 个月，或房 颤复发的原因是抗心律失常药剂量不足者。如果症状不明显，可维持房颤律，给予控制心室率并抗凝治疗 （见持久性房颤的治疗） 。 心房颤动的流行病学 心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常，是卒中、心力衰竭（HF）等心脏不良事件的重要危险因 素，在总体人群中房颤的发病率约为 1%2%。有报道

19、称，房颤患者发生卒中的风险是正常人的 5 倍，在 所有的卒中患者中，将近 1/5 的卒中是由房颤所致。房颤的发生发展与性别和年龄相关，多项大规模研究 证实，男性的发病率普遍高于女性，而且随着年龄增长，房颤患者的人数增多。在 4045 岁人群中，房 颤的发病率0.5%，80 岁时增加至 5%15%。据统计，过去 20 年中，房颤患者增加了 13，预计未 来 50 年，随着人口老龄化，房颤患者至少会增加一倍，届时 80 岁以上老年人中一半以上都会是房颤患 者。 根据 ESC 公布的数据显示，合并房颤的患者，总死亡率增加一倍，卒中事件增加 1/5，住院率增加 1/3， 患者的认知功能和生活质量以及左

20、室功能都会受到不同程度的影响。因此，正确认识及处理房颤患者，对 预防严重的临床事件，改善患者生活质量都有很重要的作用。 房颤急性期控制的主要任务 稳定血液动力学及控制症状是急性期的主要任务。大多数血液动力学稳定的患者，通过室率控制，可改善 症状。血液动力学不稳定或虽稳定但症状不能耐受的患者，且不存在转律禁忌证时，可进行节律控制。无 论对房颤患者进行室率控制或节律控制，在生活质量、HF、左心功能、死亡、住院治疗等方面无明显差 别。早期即采取节律控制也并未见明显益处。因此，无论是节律控制还是室率控制，均应以控制房颤的症 状为目的。即使采用节律控制，也应该注意控制室率。在控制室率的同时要积极行抗凝治

21、疗，预防血栓栓 塞事件的发生。 房颤治疗措施的定位 目前对于治疗措施的整体定位为：改善预后的措施（基础疾病的治疗或房颤“上游”治疗以及抗栓治疗）， 改善症状的措施（抗心律失常药物治疗、转律治疗、射频消融、心室率控制）。控制室率目前定位为改善 症状的措施，将来有可能成为改善预后的措施。 房颤的处理策略 房颤的处理策略包括：抗凝治疗：是房颤治疗的关键，对于患者的远期预后有非常重要的影响。首先应 评价抗凝治疗问题，之后根据血液动力学决定室率控制或节律控制。抗凝治疗是必要措施，对于存在血栓 栓塞危险因素的患者均应给予抗凝治疗。室率控制：是基本措施，大多数血液动力学稳定的患者经过室 率控制症状得到缓解。

22、节律控制：是选择性措施，血液动力学不稳定的快速房颤、心房扑动，以及虽然 血液动力学稳定但症状不能耐受的患者进行节律控制。房颤患者 “上游”治疗：上游治疗的目的在于防 止或延缓高血压、HF 、炎症相关的心肌重构，包括阻止房颤的发生（一级预防），减少房颤的复发率或 减缓其进展为永久性房颤的可能（二级预防）。 抗凝治疗 对于急性期有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短，均应在急性期进行抗凝治疗。对于房颤发作48 h 的患者，若伴有血液动力学障碍，在应用肝素或低分子肝素的情况下，立即行电转复。转复后，有栓塞 危险因素者，需长期抗凝；无栓塞危险因素者，无需长期抗凝。 对于房颤发作48 h 或持续时间不明

23、的患者，在复律前应先行抗凝治疗，使用维生素 K 拮抗剂将 INR 控 制在 2.03.0 至少 3 周。亦可在复律前，行经食管超声心动图检查，如无心房血拴，可缩短 3 周的抗凝时 间，提前复律。转复后，对于无栓塞危险因素的患者继续抗凝至少 4 周。对于有卒中危险因素的患者，无 论是否转为窦性心律，均应长期抗凝。 非瓣膜病性房颤患者卒中和血栓栓塞的风险根据 CHA2DS2-VASc 评分确定。包括： 主要危险因素：卒 中病史、TIA 、体循环栓塞、年龄75 岁，上述各项每项评 2 分。临床相关非主要危险因素：HF、中重 度左室收缩功能障碍（LVEF40%）、女性、年龄 6574 岁以及血管疾病病

24、史，上述各项每项评 1 分。 CHA2DS2-VASc 评分为 0 分的患者，无需长期抗凝治疗，或口服阿司匹林 75150 mg/d（推荐不进行抗 凝治疗）。CHA2DS2-VASc 评分 1 分，可口服抗凝药或口服阿司匹林 75325 mg/d（推荐口服抗凝治疗） 。CHA2DS2-VASc 评分2 分，推荐口服抗凝药治疗。 在房颤患者开始抗凝之前，除对血栓栓塞风险进行分层之外，也要对患者进行出血风险的 HAS-BLED 评分 （表 1）。 控制心室率 血液动力学稳定的快速房颤、心房扑动，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。对于心功能正常者、 不伴低血压及其他禁忌证的患者可首选 受体阻滞剂

25、和非二氢吡啶类钙拮抗剂，对于心功能异常或伴低血 压者应首选静脉使用胺碘酮、西地兰。急性期室率控制的目标心率为 80100 次/ 分，合并预激综合征的 患者控制室率可用类抗心律失常药物及胺碘酮。 转复窦律 对于血液动力学稳定患者，药物转复及电转复均可应用。电转复效果好，成功率高，副作用小。通常药物 转复先于电转复，血液动力学不稳定的患者应首选电转复。 血液动力学稳定、有器质性心脏病者静脉应用胺碘酮转律治疗，无器质性心脏病者可选用伊步利特、氟卡 胺、普罗帕酮转律治疗。预激综合征伴房颤/房扑一般应立即电转复；若考虑药物治疗时，可选用 类抗 心律失常药物及胺碘酮。 目前具有转复节律作用的抗心律失常药物

26、的转复率无明显差别，转律药物的选择应依据基础疾病、禁忌证、 药物成本等方面进行考虑。 房颤的“上游”治疗 “上游” 治疗的药物包括转血管紧张素换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、醛固酮抑制剂、 他汀以及不饱和脂肪酸。虽有很多临床试验在对这些“上游”治疗的药物进行研究，但目前有确切证据的不 多。现有的研究证实 ACEI 和 ARB 类药物可减少器质性心脏病患者房颤的发生率，而其他药物对房颤的作 用的研究都无足够证据。 小结 房颤是临床上最常见的心律失常，并随着年龄的增长呈现增长趋势。对于房颤患者应采取综合治疗，抗凝 治疗应放在首位，抗凝前需对患者的血栓栓塞风险和出血风险进行评估，将患者的凝血指标控制在适当的 范围，并将抗凝治疗贯穿于整个房颤的治疗中。房颤急性期处理的主要目的是缓解症状，应结合指南的要 求和患者的具体情况采取不同的处理策略，同时更应注重药物的安全性。