不同类型复杂腹腔感染的疾病概述与抗感染治疗--FINAL.ppt

1、复杂腹腔感染 (cIAI) 的疾病概述与抗感染治疗 L.CN.MKT.03.2018.5302 复杂腹腔感染 (cIAI)定义 感染突破原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎 或腹腔脓肿。多为继发，常需要手术 干预 Mazuski JE, et al. Surg Infect (Larchmt). 2017 Jan;18(1):1-76. 2017美国外科感染学会 (SIS) “复 杂 ” “危重 ” 2010年 IDSA 复 杂 性腹腔 内感染 指南 指出 ， cIAI不 用于 评 价 IAI严 重 度， 即复 杂 腹腔感染并不意味着 重症感染，或耐 药 菌所致的院内感染 Solomkin JS

2、, et al. Surg Infect (Larchmt). 2010 Feb;11(1):79-109. 2010年 IDSA 复 杂 性腹腔 内感染 指南 ： 复 杂 腹腔感染 重 症感染 复杂腹腔感染的疾病类型 1. https:/www.fda.gov/ucm/groups/fdagov-public/fdagov-drugs-gen/documents/document/ucm321390.pdf 2. 黎 沾良 ,等 .中国 感染与化疗杂志 ,2009,9(2):97-98. 胃十二指肠穿孔 (24h内未能接受手术者 ) 非外伤性小肠结肠穿孔 阑尾炎穿孔引起的化脓性腹膜炎或阑尾周

3、围脓肿 胆囊炎并发穿孔或脓肿 腹部手术后腹腔内感染等 外伤性小肠结肠破裂 (12h内未能接受手术者 ) 腹腔脓肿 复杂腹腔 感染 穿孔 腹腔内脏器穿孔的危害严重 1. 潘 晓 峰 ,等 .中 华 老年医学 杂 志 .2011.30(4):321-322. 2. 李世 宽 ,等 .中国 实 用外科 杂 志 .2016.36(2)182-184. 3. 张贵经 ,等 .临 床医学工程 .2012.19(7)1118-1119. 继发 弥漫性腹膜 炎 腹腔 脓肿死亡 感染性休克 脓 毒症 严 重腹腔内感染 腹腔 内 脏 器穿孔 可 导 致 常见穿孔 部位：胃十二指肠，小肠，阑尾 Ramakrishn

4、aiah VP,et al.Trop Gastroenterol.2012 Oct-Dec;33(4):275-81. 形成穿孔 的主要 部位 为 胃 十二指 肠 (51 )， 其次是 小 肠 (29.1 )和 阑 尾 (16.7 ) 一 项 前瞻性研究 ， 纳 入 2005年 1月至 2006年 5月 期 间 352例 继发 性 细 菌性腹膜炎 患者，将 腹膜 液 进 行 细 菌培养 和敏感性 测试 消化性溃疡穿孔的诊治 X线 CT：大大提高 了 穿孔 检测的 能力 和准确性 Di Saverio S,et al.World J Emerg Surg.2014 Aug 3;9:45. 基于病

5、史及 临 床 检查进 行 诊 断 间 歇性腹痛或胃食管反流史 已知 消化性 溃疡 并且治 疗 不充分，或伴随持 续 症状 和 /或疼痛 突然 恶 化 近期 检查证实 实验 室 检查 往往 为 非特异性， 但白 细 胞升高， 代 谢 性酸中毒和血清 淀粉 酶 升高可能与 穿孔有关 影像学 诊 断 消化性溃疡穿孔的 诊治 治 疗 消化性 溃疡 穿孔非手 术 治 疗 成功与否的最重要因素是 溃疡 是否封 闭 ，可通 过 胃 肠 造影 术 来 鉴别 若 溃疡 有仍有渗漏，需要 手 术 若 溃疡 通 过 粘 连 网膜等自行封 闭 ， 则 在 患者 无腹膜炎 或 严 重 脓 毒 症情况 下 可 进 行非

6、手 术 治 疗 乙状结肠憩室炎 穿孔诊治 Moore FA,et al.World J Emerg Surg.2013 Dec 26;8(1):55. CT： 对 于确 诊 有 较 高的敏感 性和特异性 基于病史、体格 检查 、 常 规实验 室 检查 进 行 诊 断 腹痛，通常位于左下象限 可到达 右 下腹， 类 似 阑 尾炎 压 痛和反跳痛 恶 心，呕吐 发热 和白 细 胞升高 影像学 诊 断 乙状结肠憩室炎 穿孔的诊治 治 疗 治 疗 决策的制定主要基于： 疾病的 进 展 阶 段 患者的合并症 脓 毒症 严 重 程度 I/II期患者通常 不会出 现 严 重 脓 毒症 /感染性休克，且可以安

7、全 进 行 肠 内治 疗 、 抗生素静脉 输 注和 经 皮引流治 疗较 大 脓肿 III/IV期患者 可能存在感染性休克， 若在 手 术时 仍存在， 应 在有限条件 下接受 DCL(损伤 控制剖腹手 术 ) 如 III/IV期 患者未出 现 感染性休克 ， 应 接 受 腹腔 镜检查 并行手 术 治 疗 Moore FA,et al.World J Emerg Surg.2013 Dec 26;8(1):55. 胃肠穿孔常见病原体： 肠 球菌 属、大肠杆菌 、葡萄球菌属、 克雷伯菌属 Jang JY,et al.Surg Infect (Larchmt).2015 Aug;16(4):436-4

8、2. 研究 纳 入 2007年 1月至 2011年 12月期 间 419例 肠 穿孔而接受急 诊 手 术 患者， 获 取 临 床特征， 围 手 术 期条 件，穿孔部位和死亡率数据，使用血液和腹膜培养 报 告 评 估 细 菌分布和 抗生素耐 药 性 脓肿 腹腔脓肿的危害严重 腹腔脓肿可分为膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间隙脓肿灯 一般继发于急性腹膜炎或腹腔内手术，原发性感染少见 1. 陈 孝 平主 编 ,外科学 .人民 卫 生出版社 .北京 .2010年第 2版 . 2. 田可歌 ,等 .中 华 医院感染学 杂 志 .2007.17(1)42-44. 未早期引流 抗菌药物选择不当 用药不及时 多器官衰竭

9、 脓毒症 病死率可高达 20% 危害 腹腔脓肿的诊治 急性 腹膜炎或腹腔内脏器的炎症疾病经治疗好转后，或腹部 手术后 出现发热、腹痛者，均 应考虑本 病，并做进一步检查 X线、 B超、 CT 陈 孝平主 编 ,外科学 .人民 卫 生出版社 .北京 .2010年第 2版 . 特 别 是在 B超引 导 下行 诊 断性穿刺，不 仅 可帮助定性 诊 断 ，而且 对 小 脓肿 可在吸 脓 后注入抗生素 进 行治 疗 诊 断 腹腔脓肿的诊治 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间脓肿 近年多采用经皮穿刺插管引流术 ，约有 80%膈下脓肿可以治愈 盆腔脓肿较小或未形成时可以采用非 手术治疗；脓肿较大者，须手术治疗 如非手

10、术治疗无效或发生肠梗阻时，考 虑剖腹探查并行引流术 陈 孝平主 编 ,外科学 .人民 卫 生出版社 .北京 .2010年第 2版 . 治 疗 腹腔脓肿常见病原体： 肠 杆菌 科 和 脆弱 拟 杆菌（厌氧菌） Sirinek KR,et al.Surg Infect (Larchmt).2000;1(1):31-8. 腹腔 脓肿 常 见 病原体包括： 肠 杆菌 科 脆弱 拟 杆菌 （ 厌 氧菌） 对于穿孔及脓肿等不同类型的复杂腹腔感染 (cIAI)，常见病 原体包括 肠球菌 ， 大肠杆菌 ， 厌氧菌 等 复发腹腔 感染通常为 混合感染 ，抗生素选择须覆盖 所有常 见致病菌 B.E.S.T 抗菌

11、谱 广 (Broad) 疗 效可靠 (Efficacy) 不良反 应 少 (Safety) 组织 浓 度 高 (Tissue concentration) 无需 皮 试 (No skin test )，更适合急症患者 莫西沙星治疗轻中度 cIAI的优势 美国外科感染学会 (SIS)指南 低危和高危患者经验 性抗感染治疗 用药推荐 低危患者 a,b 高危患者 单药 方案 厄他培南 哌 拉西林 -他 唑 巴坦 莫西沙星 *c 多利培南 f 亚 胺培南 -西司他丁 美 罗 培南 f 联 合用 药 方案 头孢噻肟 /头孢 曲松 +甲硝 唑 d 头孢 吡 肟 +甲硝 唑 f,g 环 丙沙星 +甲硝 唑

12、c,e 氨曲南 +甲硝 唑 +万古霉素 h a，替 卡西林 -克拉 维 酸在美国不再使用； b， 头孢哌酮 /舒巴坦在可以 购买 的地方也是一个 选择 ； c， 对 -内 酰 胺有 严 重不良反 应 的 患者推荐 氟 喹诺酮 类 用 药 ； d， 环 丙沙星 +甲硝 唑 也是一个 较 好的 选择 ，但是 现 有支持数据 较 少； e，只有当左氧氟沙星是 处 方中唯一可用氟 喹诺酮类药 物 时 ，才可取 代 环 丙沙星，且 FDA未批准左氧氟沙星用于治 疗 复 杂 性腹腔感染； f，使用氨 苄 青霉素或万古霉素有效抗 肠 球菌属 时 ，患者有重度 败 血、感染性休克 和其他 较 高危接受多尼培南

13、或美 罗 培南患者需考 虑 增加 头孢 菌素 为 基 础给药 方案； g， 头孢 他 啶 、甲硝 唑 也是一种治 疗选择 ，但是 现 有支持数据 较 少； h，氨曲南 +甲硝 唑 +万古霉素 对 -内 酰 胺 类 抗感染 药 物有 严 重不良反 应 的患者是一种 选择 ，但是 现 有支持数据 较 少 *莫西沙星在中国批准的适 应 症 为 复 杂 性腹腔内感染 Mazuski JE, et al. Surg Infect (Larchmt). 2017 Jan;18(1):1-76. 抗菌 谱 广 常见病原体 莫西沙星 厄他培南 哌拉西林 /他唑巴坦 头孢曲松 G-菌 大肠埃希菌 + + + +

14、 肺炎克雷伯菌 + + + + 大肠杆菌 /肺炎克雷伯菌 ESBL+ + + O O 肠杆菌 + + + G+菌 肺炎链球菌 + + + + 粪肠球菌 + O + O 屎肠球菌 O 金葡菌 (MSSA) + + + + 厌氧 菌 放线菌 + + + 脆弱拟杆菌 + + O 消化链球菌 + + + + +:通常敏感； 0:通常耐 药 ； :敏感或耐 药 ； -:无 资 料 The Sanford guide to antimicrobial therapy 2015 莫西沙星可 全面 覆盖 cIAI常见病原菌 莫西沙星 快速 (1.5小 时 )清除 大 肠 埃希菌 Odenholt I, et

15、al. J Antimicrob Chemother. 2006; 58(5):960-965. 体外抗菌活性研究 证实 ：莫西沙星 给 药 后 1.5小 时 迅速 起 效 ，且 杀 菌曲 线 下面 积 最小，活菌数量最少 一 项 莫西沙星与左氧氟沙星体外抗菌活性 对 比 研究 疗 效可靠 30 6 9 12 15 18 21 24 小小 时时 log 10 cfu/mL 注： log10CFU/ml：每毫升血清中 细 菌存活数量 对 照 组 左氧氟沙星 750mg 左氧氟沙星 500mg 莫西沙星 400mg 莫西沙星 对 cIAI患者分离的 常见厌氧菌抗菌活性 高达 83% Goldste

16、in EJ et al. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:148-155. 一项自复杂性腹腔感染患者中分离的 923株厌氧菌，测定莫西沙星对于其的抗菌活性， (763/923， MIC2g/ml) 疗 效可靠 83 (763/923)分离的 厌 氧菌菌株 对 2g/ml莫西沙星敏感 莫西沙星与青霉素类 +酶抑制剂 治疗 cIAI的 临床 治愈率相当 Malangoni MA, et al. Ann Surg. 2006 Aug;244(2):204-211. 北美研究：一 项 前瞻性、双盲、随机、 III期 对 照研究，研究 纳 入 2000年 10月

17、23日至 2003年 4月 22日美国 ，加拿大，以色列 71个 调查 中心 681例患者，其中莫西沙星 组 339例，莫西沙星 400mg qd，序 贯 治 疗 ， 疗 程 5-14天； 对 照 组 342例， 哌 拉西林 /他 唑 巴坦静脉 给药 (3.0/0.375g qid)后口服阿莫西林 /克拉 维 酸 (800/114mg bid)， 疗 程 5-14天 疗 效可靠 莫西沙星 与青霉素类 +酶抑制 剂 治疗 cIAI安全性相当 不良反 应 少 北美研究：一 项 前瞻性、双盲、随机、 III期 对 照研究，研究 纳 入 2000年 10月 23日至 2003年 4月 22日美国 ，加

18、拿大，以色列 71个 调查 中心 681例患者，其中莫西沙星 组 339例，莫西沙星 400mg qd，序 贯 治 疗 ， 疗 程 5-14天； 对 照 组 342例， 哌 拉西林 /他 唑 巴坦静脉 给药 (3.0/0.375g qid)后口服阿莫西林 /克拉 维 酸 (800/114mg bid)， 疗 程 5-14天 Malangoni MA, et al. Ann Surg. 2006 Aug;244(2):204-211. 莫西沙星肝 肾双通道代谢， 肾功能不全患者无需调整 剂量 1. Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.20

19、09;7(6):645-668. 2. 莫 西沙星 说 明 书 . 3. 汪复 .等 .实 用抗感染 药 物治 疗 学 .第 2版 .北京 :人民 卫 生出版社 ,2012;168- 169. 肾脏 45% 肝脏 52% 肾 功能不全 患者 无需 调整剂量 莫西沙星 莫西沙星双 通道、平衡代 谢 模式 ，使其在 肾 功能不全患者体内蓄 积 的可能性降到 最低 1 44%-48%以原形从 粪 便 (25%)和 尿 液 (20%)排出 ； 约 52%经过 肝 脏 的生物 转 化后从 肾脏 (16.5%) 或 胆汁 /粪 便 (36%)途径排出 对 于 肾 功能 损伤 (包括接受血液透析、持 续肾脏

20、 替代治 疗 或每日透析 )患者使用 莫西沙 星无需 调 整 剂 量 ；而 对 于其他主要 经肾 代 谢 的 药 物需依据患者肌 酐 清除率 进 行 剂 量 调 整 1 抗生素 肾功能损伤的剂量调整 CLCr30-60 ml/min CLCr1，表示 药 物 组织浓 度大于血 浆浓 度， 杀 菌效果更 强 1.Wacke R et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2006;58(5):994-9 2.Wirtz M et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2004;53:875-877 3.S

21、tass H et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2006;58:693-696 4.Rink AD et al. Clin Drug Investig.2008;28(2):71-9 莫西沙星在 腹腔 组织 中 浓 度更高、 杀 菌效果更 强 组织浓 度高 T/S=2.4 莫西沙 星 1 1. 盐 酸莫西沙星 氯 化 钠 注射液 说 明 书 2. 注射用 头 孢 曲 松 钠说 明 书 【 用法用量 】 给 药 方法：根据中国健康受 试 者心 脏 所耐受的 输 液速率 以及国内 、 、 期 临 床研 究 结 果，推荐 输 液 时间为 90m

22、in 头孢 曲松 2 【 注意事 项 】 给药 前需 进 行 过 敏 试验 。 无需皮 试 莫西沙星无需皮试，更适合急症患者 无 过 敏反 应 ， 无需皮 试 过 敏反 应 ， 需皮 试 小结 复杂腹腔感染包含疾病种类多，主要可归为穿孔、脓肿两大类 对于穿孔及脓肿等不同种类 cIAI，常见病原体包括肠球菌，大 肠杆菌，厌氧菌等 2017版 SIS IAI指南推荐 莫西沙星 *单药 用于 低 危 患者 初始 经验 治疗 莫西沙星治疗 cIAI具有五大优势 抗菌谱广 疗效可靠 不良反应少 ，肾功能不全患者 无需调整剂量 组织浓度高 无需皮试 01 02 03 *莫西沙星在中国批准的适 应 症 为 复 杂 性腹腔内感染 04 谢 谢！