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1、1 第十三章 局部解剖学概要 第 一 节 头 部 一、大纲要求 掌握：1.颅顶部软组织的层次结构特点。 2.面神经在面部的分支分布。 3.三叉神经在面部的分布。 理解：1.颅骨的名称。 2.腮腺的位置及导管的开口。 3.面浅部血管的行程、分布及其特点。 了解：颅、内外静脉的交通关系。 二、内容概要 （一）概述 1、头部境界：头部以下颌骨下缘、下颌角、乳突、上项线和枕外隆凸的连线与颈部分界。 2、头部分部：头部又以眶上缘、颧弓上缘、外耳门上缘和乳突的连线为界分为颅部和面 部。 3、头部的主要体表标志 （1）眉弓：适对大脑额叶的下缘，其内侧份的深面有额窦。 （2）眶上切迹：位于眶上缘的内、中 1/

2、3 相交处，有眶上神经和血管通过。 （3）翼点：位于颧弓中点上方 34cm 处，为颅骨的薄弱点，其深面有脑膜中动脉前支 通过。 （4）颧弓：其上缘恰对大脑颞叶前端的下缘，下方一横指处为腮腺管。 （5）下颌角：下颌角处骨质薄弱，为骨折的好发部位。 （6）乳突：其根部的前内方有茎乳孔，面神经由此出颅；深面后半部有乙状窦。乳突根 治术注意切勿伤及面神经。 （7）上项线：枕外隆突至乳突的骨嵴，其深面有横窦，也是大、小脑之间的分界。 4、体表投影 下水平线：眶下缘与外耳门上缘之间的连线。上水平线：经过眶上缘，与 下水平线平行。前垂直线：经过颧弓中点的垂线。 后垂直线：经过乳突基部后缘的垂线。 （1）脑膜

3、中动脉：前垂直线与下水平线交点止翼点的连线。 （2）中央沟：在前垂直线和上水平线交点与后垂直线和矢状线交点的连线。 （3）外侧沟：上水平线与中央沟投影线所形成夹角的平分线上。 （二）颅部 颅部 可分为颅顶和颅底两部分，颅顶又可分为额顶枕区和颞区两部分；颅底有许多重 要的孔道，是神经、血管出入颅的部位。 1、额顶枕区 （1）境界：前为眶上缘；后为枕外隆凸和上项线；两侧借上颞线与颞区分界。 （2）层次：分为五层即皮肤、浅筋膜（皮下组织） 、帽状腱膜及枕额肌、腱膜下疏松结 缔组织、颅骨外膜。其中皮肤、浅筋膜、帽状腱膜及枕额肌三层紧密连接,不易分离,合称 “头皮”。 层次：皮肤：厚 而 致 密 ， 具

4、 有 丰 富 的 血 管 、 神 经 和 淋 巴 管 ， 再 生 能 力 强 ， 损 伤 后 易 修 复。含有大 2 量毛囊、汗腺和皮脂腺，是疖肿和皮脂囊肿的好发部位。 浅筋膜：致密结缔组织形成许多纤维小隔，内有脂肪组织、血管和神经穿行。血管壁与纤 维小隔紧密愈着，损伤时不易自行收缩，故出血较多，需压迫止血。此层感染时渗出物不 易扩散，张力较大，压迫神经，早期即感剧痛。 帽状腱膜：帽状腱膜为一层致密的腱膜，前连额肌，后连枕肌。 腱 膜 下 间 隙 ： 为帽状腱膜与颅骨外膜之间的薄层疏松结缔组织，是一个较大的潜在间隙，内 有导静脉与颅内静脉相通。 颅骨外膜：薄而致密，与颅骨间借少量结缔组织相连，

5、手术时易剥离。但在颅缝处却与颅 骨紧密愈着，骨膜下血肿常局限于一块颅骨的范围内。 2、颞区 （1）境界：上为上颞线，下为颧弓上缘。 （2）层次：分为五层，皮肤：移动性较大，有利于切口的缝合；浅筋膜：皮下组织较少， 有颞浅动、静脉及耳颞神经穿行；颞筋膜：分两层附着于颧弓内、外面；颞肌：呈扇形厚 而粗大，为开颅减压术常用的入路；颅骨外膜：紧贴颅骨，剥离困难。 3、颅顶 成人颅顶骨的厚度不一，与硬脑膜连结疏松，骨折时易损形成硬膜外血肿。颅 顶骨分为内板、板障、外板。 4、颅底 颅底内面有颅前、中、后 3 个窝，由前向后依次呈阶梯状递深排列。 颅底部的硬脑膜与骨膜紧密连接，故颅底骨折时多伴有硬脑膜和蛛

6、网膜撕裂，可导致脑 脊液外漏。颅前窝骨折涉及筛板时，常伴有脑膜和鼻腔顶部粘膜撕裂，引起鼻出血和脑脊 液鼻漏。颅中窝由于孔、裂和腔较多，是颅底骨折的好发部位。颅后窝的骨质很厚，很少 发生骨折。 （三）面部 1、面部浅层结构 （1）皮肤：面部皮肤薄而富于弹性。含有较多的皮脂腺、汗腺和毛囊，为皮脂腺囊肿和 疖肿的好发部位。 （2）浅筋膜：由疏松结缔组织构成。浅筋膜内有血管、神经和淋巴管。 （3）面肌（表情肌）：面肌主要集中于眼裂、口裂和鼻孔周围，属于皮肌，起自面部诸 骨或筋膜，止于皮肤，收缩时使面部呈现各种表情。 2、面部浅层的血管和神经 （1）血管 面静脉：面静脉起自内眦静脉，伴行于面动脉后方。

7、面静脉经眼上、下静脉与海绵 窦交通。口角平面以上的面静脉常无静脉瓣，血液可逆行，故两侧口角与鼻根连线所形成 的三角区内，若发生化脓性感染时，可沿上述途径逆行蔓延至海绵窦，导致颅内感染，故 将此区称为“危险三角”。 （2）神经 三叉神经：三叉神经为混合性脑神经，分为眼神经、上颌神经和下颌神经，分别经眶 上裂、圆孔和卵圆孔出颅.面神经:自茎乳孔出颅，向前穿入腮腺，呈扇形分为 5 组分支，支 配面肌。 3、腮腺咬肌区 为颧弓、鼻唇沟、下颌骨下缘与胸锁乳突肌上前缘之间的区域。 腮腺位于耳廓前下方，咬肌表面及下颌后窝（下颌支后缘与胸锁乳突肌上段前缘之间） 内。腮腺管由腮腺前缘中份发出，长约 3.55cm

8、，在颧弓下约一横指（1cm）处横行向前， 经咬肌表面至其前缘，以直角转折向内穿颊脂体和颊肌，开口于平对上颌第二磨牙颊粘膜 处的腮腺管乳头。 三、测试题 3 （一）名词解释 1、头皮 2、腱膜下间隙 3、危险三角 4、翼点 （二）填空题 1、头部以下颌骨下缘_、_、_和_的连线与颈部分界。 2、额顶枕区软组织的层次结构由浅入深为_、_、_、_和_ 五层。 3、颞区位于颅顶的两侧，介于_与_之间。 4、面静脉经_和眶内的_与海绵窦相交通。 （三）单项选择题 1、帽状腱膜 （ ） A 是颅骨的浅筋膜 B 该层疏松，内有导血管 C 发出纤维小梁连于颅骨外膜 D 为颅顶软组织的第 4 层 E 前连额肌，

9、后连枕肌 2、眉弓的深面相当于 （ ） A 额上沟下缘 B 额中回前端 C 额上回前端 D 大脑额叶的下缘 E 嗅束与嗅球 3、额顶枕区的血管、神经位于 （ ） A 皮下组织内 B 帽状腱膜 C 帽状腱膜深面 D 腱膜下疏松结缔组织内 E 颅骨外膜表面 4、腱膜下间隙 （ ） A 较疏松，与浅筋膜相连 B 较疏松，与骨缝愈着 C 该层内有沟通颅内、外静脉的导血管 D 该层出血时常局限在一个范围 E 含有大量的汗腺、皮脂腺 5、关于头皮的叙述，哪一项是正确的 （ ） A 头皮就是指额顶枕区的皮肤 B 由 4 层组成 C 由浅筋膜连接皮肤和帽状腱膜形成 D 中间层为帽状腱膜 E 内有沟通颅内、外静

10、脉的导血管 6、头皮撕脱伤多沿哪一层分离 （ ） A 皮肤 B 皮下组织 C 帽状腱膜 D 腱膜下疏松结缔组织 E 颅骨外膜 7、腮腺管 （ ） A 由腮腺深部前缘发出 B 在咬肌深面向前横行 C 穿咬肌 D 开口于腮腺管乳头 E 开口于与下颌第二磨牙相对处的颊粘膜上 （四）多项选择题 1、关于眶下孔的叙述，正确的是 （ ） A 位于眶下缘中点下方约 2cm 处 B 眶下血管穿经此孔 C 此孔与眶上切迹、颏孔常在一条直线上 D 眶下神经穿出此孔 E 临床上作上颌部手术时，常在此孔进行麻醉 2、头皮包括 （ ） A 皮肤 B 皮下组织 C 帽状腱膜及枕额肌 D 腱膜下间隙 E 颅骨外膜 4 3、

11、关于颅顶部软组织的叙述，正确的是 （ ） A 皮肤好发生疖肿及皮脂腺囊肿 B 浅筋膜内血管损伤不易自行收缩闭合 C “头皮” 撕脱时浅部 3 层常易一起撕脱 D 腱膜下间隙感染因有结缔组织阻隔，不易扩散和蔓延 E 骨膜下血肿常局限于一块颅骨的范围内 4、关于板障 （ ） A 是颅顶骨内、外板之间的骨松质 B 有的板障静脉位于板障管内 C 板障静脉在板障管内行经的形态与 X 线片上骨折线相似 D 手术时可以结扎板障静脉 E 板障静脉通常可分为额、顶、枕、颞 4 组 5、面部“危险三角 ”区感染传入颅内可经 （ ） A 眶上静脉 B 破裂孔导血管 C 眼下静脉 D 眼上静脉 E 翼丛 6、面神经

12、（ ） A 由茎乳孔出颅 B 在腮腺实质内分为上、下两干 C 呈扇形分 5 组分支穿出腮腺 D 含有支配咬肌的运动纤维 E 位于颈外动脉和下颌后静脉的浅面 （五）简答题 1、简述腱膜下间隙的结构特点及其意义。 2、试述颞区的境界及其由浅至深的层次结构。 3、叙述腮腺的位置、及其排泄管的位置。 四、参考答案： （一）名词解释 1、皮肤、浅筋膜、枕额肌及其帽状腱膜三层紧密连接称头皮。 2、枕额肌及其帽状腱膜深层的潜在间隙。 3、鼻根至两侧口角之间的三角形区域称危险三角。 4、位于额骨、顶骨、颞骨、蝶骨的结合处，相当于前垂直线与上水平线的交点。 （二）填空题： 1、下颌角 乳突 上项线 枕外隆凸 2

13、、皮肤 浅筋膜 枕额肌 腱膜下间隙 颅骨膜 3、上颞线 颧弓 4、内眦静脉 眼上、下静脉 （三）单项选择题： 1、E 2、D 3、A 4、C 5、C 6、D 7、D （四）多项选择题 1、BCDE 2、ABC 3、 ABCE 4、ABCE 5、CDE 6、ABCE （五）简答题： 1、腱膜下间隙位于枕额肌及其帽状腱膜的深层，由疏松结缔组织构成的一个较大的潜在 间隙。其内有导静脉。若有出血或化脓时可迅速蔓延扩散至整个颅顶，亦可经导静脉向颅 内蔓延。 2、颞区境界前为额骨颧突及颧骨额突的后缘，上和后为上颞线，下为颧弓上缘。由浅入 5 深的层次为皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌、颅骨外膜。 3、腮腺的位置

14、：腮腺位于耳廓前下方，咬肌表面及下颌后窝内。腮腺管由腮腺浅部前缘 中份发出，在颧弓下约一横指（1cm）处横行向前，经咬肌表面至其前缘，以直角转折向 内穿颊肌，以腮腺管乳头开口于平对上颌第二磨牙的颊粘膜处。 第二节 颈 部 一、大纲要求 掌握：1.颈前区的层次结。 2.甲状腺的位置，血管、神经的分布。 3颈动脉鞘的内容。 理解：筋膜间隙的结构特点。 了解：颈部的境界、分区及体表标志。 二、内容概要 1颈部境界和分区 上与头部分界 境界 下为胸骨柄上缘、锁骨、肩峰与第 7 颈椎棘突的连线 后方项 分区（以斜方肌前缘为界） 前方狭义颈部 舌骨上区 颈前区 狭义颈部（以胸锁乳突肌为界） 舌骨下区 胸锁

15、肌突肌区 颈外侧区 2颈筋膜层次结构 颈浅筋膜：包绕颈阔肌。其下方有皮神经、浅静脉及淋巴管。 颈深筋膜浅层：又称封套筋膜。其浅深两层分别包绕斜方肌、胸锁乳突肌、下颌下腺和腮 腺等。 颈深筋膜中层：又称气管前筋膜。形成甲状腺鞘和颈动脉鞘，后者包裹颈总动脉、颈 内静脉和迷走神经。 颈深筋膜深层：又称椎前筋膜。深面有颈交感干、膈神经和颈丛，外下方形成腋鞘。 3筋膜间隙 气管前间隙：位于气管筋膜和气管之间，内有甲状腺下动、静脉等，向下与上纵隔相 通。 咽后间隙： 位于咽后壁与椎前筋膜之间，内有淋巴结和疏松结缔组织，向下通后纵 膈。 椎前间隙： 位于椎前筋膜与颈椎骨膜之间。 4颈前区 6 颏下三角： 内

16、有颏下淋巴结。 下颌下三角：内有下颌下腺。 颈动脉三角：内有颈动脉鞘、副神经、舌下神经和膈神经等。 5肌三角 （1）内容：舌骨下肌群、甲状腺、甲状旁腺、气管颈部和食管颈部等。 （2）甲状腺 位置形态 内层：纤维囊 被膜 外层：较厚，易分离，借甲状腺悬韧带固定于喉 前面：舌骨下肌群 毗邻 后面：颈总动脉鞘、甲状腺下动脉、甲状旁腺和颈交感干。 内侧面：喉、气管、食管、咽和喉返神经 甲状腺上动脉 动脉 甲状腺下动脉 甲状腺最下动脉 喉上神经：支配声门裂以上的粘膜及喉肌 神经 喉返神经：支配声门裂以下的粘膜及喉肌 （3）气管颈部 层次：皮肤、浅筋膜、颈深筋膜浅层、舌骨下肌群和气管前筋膜。 6胸锁乳突肌

17、区 内容：颈外静脉、颈丛皮支、颈袢、颈动脉鞘、膈神经及颈交感干。 7颈根部 内容：臂丛、锁骨下动静脉、胸膜顶和肺尖及胸导管等。 三、测试题 (一)名词解释 1颈动脉鞘 2咽后间隙 3肌三角 （二）填空题 1颈部以斜方肌前缘为界分为前方的 和后方的 两部分。 2颈外侧区指 、 和 围成的三角区。 3颈筋膜间隙包括 、 和 。 4肺尖的体表投影相当于 。 5颈深筋膜包括 、 和 3 部分。 （三）是非判断题 1颈内静脉损伤后管壁不易塌陷，易引起空气栓塞。 （ ） 2甲状腺能随吞咽而上下移动，临床上借此可判断肿块是否位于甲状腺上。 （ ） 3甲状腺手术，结扎甲状腺上动脉时应远离腺体的上极，以免损伤喉

18、上神经。 （ ） 4甲状腺手术，结扎甲状腺下动脉时应靠近甲状腺的下极，以免损伤喉返神经。 （ ） 5椎前间隙不与后纵隔相通。 （ ） 7 （四）选择题 单项选择题 1颈前区是指（ ） A两侧胸锁乳突肌之间的区域 B两侧颈阔肌之间的区域 C两侧斜方肌之间的区域 D两侧三角肌之间的区域 2颈深筋膜中层（ ） A又称椎前筋膜 B包绕胸锁乳突肌 C形成颈动脉鞘 D以上都不对 3颈动脉鞘不包绕（ ） A颈外动脉 B颈内动脉 C颈内静脉 D迷走神经 4甲状腺侧叶表面紧贴（ ） A气管 B舌骨下肌群 C甲状旁腺 D颈动脉鞘 5喉返神经（ ） A发自迷走神经 B左侧勾绕主动脉弓上行 C右侧勾绕右锁骨下动脉上行

19、 D以上均正确 多项选择题 1颈部的体表标志有（ ） A舌骨 B环状软骨 C锁骨上大窝 D 胸骨角 2胸锁乳突肌区的内容物有（ ） A颈外静脉 B颈动脉鞘 C颈丛 D颈交感干 （五）简答题 1简述气管切开的层次结构？ 2何为颈根部？其内容物有哪些？ 四、参考答案 （一）名词解释 1为颈筋膜在颈部大血管周围增厚形成的鞘状结构，位于气管前筋膜和椎前筋膜之间，包 绕颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉和迷走神经。 2是位于咽、食管后壁和椎前筋膜之间的裂隙，向下通后纵隔。 3位于颈前正中线、胸锁乳突肌前缘和肩胛舌骨肌上腹之间，三角内有舌骨下肌群、甲状 腺、甲状旁腺、气管颈部和食管颈部等器官。 （二）填空题 1

20、狭义颈部 项部 2胸锁乳突肌后缘 斜方肌前缘 锁骨中 1/3 段 3气管前间隙 咽后间隙 椎前间隙 4锁骨内侧 1/3 上方 23cm 处 5颈深筋膜浅层 颈深筋膜中层（气管前筋膜） 颈深筋膜深层（椎前筋膜） （三）是非判断题 1 2 3 4 5 （四）选择题 8 单项选择题 1A 2A 3A 4B 5D 多项选择题 1ABC 2 ABCD （五）简答题 1气管切开的层次由浅入深依次为：皮肤、浅筋膜、颈深筋膜浅层、舌骨下肌群、气管前 筋膜和气管前间隙。 2颈根部是指颈、胸之间的过渡区，包括胸锁乳突肌区和颈外侧区最下部以及出入胸廓上 口的结构。其主要内容有：臂丛、锁骨下动静脉、胸膜顶和肺尖及胸导

21、管等器官。 第三节 胸 部 一、大纲要求 掌握：1.胸壁的层次结构。 2.乳房的淋巴引流。 理解：1.胸膜及胸膜腔的结构特点。 2.纵隔的境界及分区。 了解：1.颈部的境界、分区及体表标志。 2.纵隔的内容。 二、内容概要 1境界与分区 上 界：胸骨颈静脉切迹、锁骨和肩锁关节至第 7 颈椎棘突的连线 境界 下 界：胸廓下口 两侧界：三角肌前后缘上份和腋前后襞下缘与胸壁相交处的连线 胸前壁 胸壁 胸外侧壁 胸后壁 分区 纵膈 胸腔 肺 胸膜囊 2胸壁的层次 皮 肤：胸前壁及外侧壁薄，背部厚。 浅筋膜：女性含发达的乳房，脂肪组织多（除胸骨部以外） ，静脉网稠密。 肌 层：前外侧有胸大、小肌和腹外斜

22、肌一部分；外侧面有前锯肌；背侧有背阔肌、 斜方肌等。 肋和肋间隙：肋间隙上部宽、下部窄；前部宽、后部窄。内有肋间内、外肌及肋间血 9 管和神经。 胸内筋膜：衬于胸廓内面，与壁胸膜相贴。 3胸腔穿刺的部位 排气：锁骨中线第 2 肋间隙上、下肋之间进针，以免损伤位于肋间隙上下缘的肋间后 动脉及其分支。 抽液：肩胛线第 89 肋间隙，沿上位肋上缘进针，以免损伤位于肋间隙上缘的肋间后 动脉。 4乳房的淋巴回流 外侧部及深部 上 部 胸肌淋巴结 中央淋巴结 尖淋巴结 锁骨上淋巴 结 内侧部 胸骨旁淋巴结 5纵隔境界与分区 前 界：胸骨 后 界：脊柱（胸椎） 境界 上 界：胸廓上口 下 界：膈 两侧界：纵

23、胸膜 上纵隔 分区（四分法） 前纵隔 下纵隔 中纵隔 后纵隔 三、测试题 （一）名词解释 1剑肋角 2肋膈隐窝 3纵隔 （二）填空题 1胸壁可分为 、 和 3 部分。 2胸壁的层次由浅入深分为 、 、 、 和 。 3壁胸膜分为 、 、 和 4 部分。 （三）是非判断题 1肩胛骨内侧端平对第 4 胸椎棘突。 （ ） 2胸骨角正对气管杈，相当于第 4 胸椎下缘水平。 （ ） 3男性乳头平对第 4 肋间隙。 （ ） 4肋间隙前部穿刺应在下位肋的上缘进行，在第 8 或第 9 肋间隙穿刺时应从上、下肋之间 进行（ ） 5心位于中纵隔内。 （ ） （四）选择题 单项选择题 10 1肺下界在锁骨中线上与下列

24、何处相交（ ） A第 6 肋 B第 8 肋 C第 10 肋 D第 10 胸椎棘突 2乳房的位置 A位于第 36 肋的前面 B位于浅筋膜内 C外侧达腋中线 D以上均正确 3下列何项不位于上纵膈（ ） A胸腺 B左右头臂静脉 C膈神经 D 心 多项选择题 1胸部的体表标志有（ ） A胸骨角 B颈静脉切迹 C剑肋角 D 乳头 2右肺根前方有下列何项结构通过（ ） A上腔静脉 B右膈神经 C心包膈血管 D 奇静脉 （五）简答题 1简述乳房的淋巴引流？ 四、参考答案 （一）名词解释 1为胸骨剑突与肋弓形成的夹角，左侧剑肋角是心包穿刺的进针部位。 2肋胸膜与膈胸膜的返折处形成的凹窝称肋膈隐窝。该处是胸膜腔

25、的最低点，胸腔积液首 先积聚于此。 3为两侧纵隔胸膜之间的器官和结缔组织的总称。 （二）填空题 1胸前壁、胸外侧壁、胸后壁（背部） 2皮肤、浅筋膜、肌层、肋和肋间隙 胸内筋膜 3肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜、胸膜顶 （三）是非判断题 1 2 3 4 5 （四）选择题 单项选择题 1A 2D 3D 多项选择题 1ABCD 2ABC （五）简答题 1外侧部及深部 上部 胸肌淋巴结 中央淋巴结 尖淋巴结 锁骨上淋巴结 内侧部 胸骨旁淋巴结 第四节 腹 部 一、大纲要求 掌握：腹前外侧壁的层次结构、及常用的手术切口。 11 理解：1.腹股沟区的境界、层次及结构特点。 2.结肠上区、下区各器官的位置、毗邻。

26、 了解：1.腹部的境界、分区及体表标志。 2.膈下间隙及结肠下区间隙的沟通关系。 二、内容概要 1境界和分区 上界：剑胸结合、肋弓、第 11 肋前端、第 12 肋下缘至第 12 胸椎连线 境界 下界：耻骨联合上缘、耻骨结节、腹股沟韧带、髂嵴至第 5 腰椎棘突连线 前部腹前外侧壁 分区（以腋后线为界） 后部腹后壁（腰部） 2腹前外侧壁的层次结构 层次 结构特点 皮肤 薄有弹性，连结疏松 浅筋膜 脐平面以下浅层脂肪层（康伯筋膜）和深层膜性层（史卡琶筋 膜） 肌层 由两侧三层扁肌和中间的腹直肌组成。扁肌腱膜形成腹直肌鞘和白线 腹横筋膜 在上腹部薄弱，下腹部致密；与腹横肌结合疏松，与腹直肌后鞘连结紧

27、密 腹膜外脂 肪 向后与腹膜后脂肪相续，有利于腹膜剥离 壁腹膜 上腹部，壁腹膜、腹横筋膜和腹直肌后鞘连结紧密 3腹前外侧壁的血管和神经分布 层 次 动脉 静脉 神经 浅 组 腹壁浅动脉 胸腹壁静脉、腹壁浅静 脉、脐周静脉网 皮神经分布有明显节段性 深 组 下 5 对肋间后动脉、肋下 动脉、腰动脉、腹壁上、 下动脉 深静脉与同名动脉伴行 下 5 对肋间神经、肋下神 经、髂腹下神经、髂腹股 沟神经 4腹前外侧壁常用的手术切口 切口 结构层次 特点 正中切口 皮肤、浅筋膜、白线、腹横筋膜、腹膜 外脂肪、壁腹膜 损伤血管神经少、血 供差，易发生伤口裂 开纵切 口 旁正中切口 皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层

28、、腹直肌、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外脂肪、 壁腹膜 很少伤及血管神经、 腹直肌完整、愈合牢 固 12 腹直肌切口 与旁正中切口层次相同，但需分离腹直肌 损伤血管神经较多 肋缘下斜切 口（Kocher 切口） 皮肤、皮下组织、腹直肌鞘前层及腹外 斜肌、腹直肌和腹内斜肌、腹直肌鞘后 层和腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、 壁腹膜 充分显露肝、胆道或 脾，出血多、损伤神 经也多横切 口 右下腹斜切 口 皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、腹内斜 肌、腹横肌、腹膜外脂肪、壁腹膜 针对性强，手术视野 大小可根据需要而定 5腹股沟区 （1）腹股沟区、腹股沟三角的境界结构层次 境界名称 下界 外侧界 内侧界 结构层

29、次（由浅入深） 腹股沟区 腹股沟韧带 髂前上棘平面 腹直肌外侧 缘 腹股沟三 角 腹股沟韧 带 腹壁下动脉 腹直肌外 侧缘 皮肤、浅筋膜、腹外斜肌 腱膜、腹内斜肌、腹横肌、 腹横筋膜、腹膜外脂肪、 壁腹膜 （2）腹股沟管的构造 构成 构 造 前壁 腹外斜肌腱膜，外 1/3 为腹内斜肌起始部 后壁 腹横筋膜，内 1/3 为腹股沟镰 上壁 腹内斜肌和腹横肌的弓状缘 四 壁 下壁 腹肌沟韧带 内口（深环） 腹股沟韧带中点上方一横指处。内侧有腹壁下动脉，浅层有腹外 斜肌斜过 两 口 外口（浅环） 耻骨结节的外上方 男性 精索内 容 物 女性 子宫圆韧带 6腹腔与腹膜腔 腹腔：由腹壁和膈共同围成。上界为

30、膈，下界为骨盆上口。 腹膜腔：脏、壁腹膜相互延续构成的腔隙。 7胃 （1）胃的位置和毗邻 位置：大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。 贲门在左第 11 胸椎体平面， 中线左侧 2.5cm 处连接食管；幽门在第 1 腰椎体平面中线右侧 2cm 处，与十二指肠相续； 胃底可达第 5 肋间隙。 前壁：右侧为肝的左侧半，左侧上部为膈，下部与腹前壁相贴近 毗邻 胃底：为膈左部 13 后壁：隔网膜囊与左肾、左肾上腺、脾、胰、横结肠及系膜相邻，通常称 为胃床。 （2）胃的动脉 胃左动脉 胃小弯 胃右动脉 腹腔干 肝总动脉 胃十二指肠动脉 胃网膜右动脉 胃大弯 胃网膜左动脉 脾动脉 胃短动脉 胃底 （3）胃

31、的淋巴 胃小弯近侧 2/3 部胃前、后壁淋巴 胃左右淋巴结 幽门和胃小弯远侧 1/3 胃壁淋巴 幽门淋巴结 胃大弯远侧 2/3 胃前、后壁淋巴 胃网膜左右淋巴结 腹腔淋巴结 脾淋巴结 胃底大部分及胃大弯近侧 1/3，胃前、后壁淋巴 胃网膜左淋巴结 8十二指肠 上部：十二指肠球是十二指肠溃疡的好发部位。 降部：十二指肠大乳头是肝胰壶腹的开口。 下部：又称水平部。 升部：十二指肠空肠曲是上、下消化道的分界。十二指肠悬肌是手术中寻找空肠起始端 的标志。 9胰 位置：位于腹上区与左季肋区，相当于 1、2 腰椎水平，呈腹膜外位。 前面：上、右、下 3 面被十二指肠环抱 胰头 后面：胆总管、肝固有动脉和肝

32、门静脉 毗邻 前面：网膜囊及胃后壁 胰体 后面：腹主动脉、腹腔神经丛、脾静脉和肠系膜下静脉。 胰尾：脾动静脉。 10脾 位置：左季肋区，左腋中线 911 肋之间，其长轴与第 10 肋一致。 膈面：膈 毗邻 14 脏面：胃底、左肾、左肾上腺、胰尾和结肠左曲 11肝 位置：大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。 膈面：右肋膈隐窝、右肺底、心膈面，腹前壁 毗邻 脏面：胆囊、下腔静脉、右肾上腺、右肾、十二指肠上部和胃 体表投影：肝的体表投影可用 3 个点作标志，第 1 点为右锁骨中线与第 5 肋相交处，第 2 点为右腋中线与第 10 肋下 1.5cm 处的相交处，第 3 点为左第 6 肋软骨

33、距前正中线左侧 5.0cm 处。第 1 点与第 3 点的连线为肝上界；第 1 点与第 2 点的连线为肝右缘；第 2 点与 第 3 点的连线相当于肝上缘，该线右侧份与右肋弓缘平齐，中份相当于右第 9 肋与左第 8 肋前端的连线，约在剑突下 23cm。小儿肝的下缘可达右肋弓下 12cm。 12阑尾常见位置 盆位：约占 26%，经腰大肌前面入盆腔。 回肠前位：约占 28%，位于回肠前方，尖端指向左上方。 回肠后位：约占 8%，位于回肠后方，尖端指向左上方。 盲肠后位：约占 24%，位于盲肠后方，髂肌前面，尖端向上。 盲肠下位：约占 6%，位于盲肠后下，尖端指向右下方。 13腹膜腔间隙 右膈下间隙 结

34、肠上区间隙（膈下间隙） 左膈下间隙 右肝下间隙 左肝下间隙 肠系膜窦 结肠下区间隙 左肠系膜窦 右结肠旁沟 左结肠旁沟 14肾 位置：脊柱两侧，腹膜外位。 毗邻： 上端平第 11 胸椎下缘 左肾 下端平第 2 腰椎下缘 第 12 肋斜过后方中部 右肾比左肾低 12cm。 上端：肾上腺 后面： 第 12 肋以上：肋膈隐窝 第 12 肋以下：腰大肌、腰方肌、生殖股神经、髂腹下神经、髂腹 股沟神经 右肾：肝右叶、结肠右曲、十二指肠降部 前面 左肾：胃后壁、胰、结肠左曲等。 三、测试题 （一）名词解释 15 1腹股沟三角 2结肠上区 3结肠下区 4胆囊三角 5腹膜后隙 （二）填空题 1腹壁上界为 、

35、、 、 和 的连线。下界为 、 、和 。 2以腋后线为界，将腹壁分为 和 。 3腹前外侧壁的层次由浅入深为 、 、 、 、 和 6 层。 4腹膜腔以横结肠及其系膜为界分为 和 两区。 5胃前壁上份右侧邻 、左侧邻 ，下部直接贴 。 6肝膈面与 、 和 相邻。 7阑尾末端常见的位置有 、 、 、 和 。 8结肠下区的 4 个腹膜间隙为 、 、 和 。 9左肾上端平第 胸椎下缘，下端平第 腰椎下缘，第 肋斜过其后方中部。 10左输尿管的前方有 、 和 通过。 （三）是非判断题 1腹壁浅动脉，从腹股沟韧带的中、外 1/3 交界处走向脐。 （ ） 2腹前壁正中切口损伤少、出血少、愈合快。 （ ） 3腹

36、股沟管男性有精索通过，女性有子宫圆韧带通过。 （ ） 4十二指肠球为十二指肠溃疡的好发部位。 （ ） 5胰在腹前壁的体表投影为脐上 5cm 与脐下 10cm 之间。 （ ） 6正常脾在肋弓下不能触及。 （ ） 7肝 1/4 的血液供应来自肝门静脉。 （ ） 8右肝管粗短，与肝总管之间的角度大，胆汁易引流。 （ ） 9肾后面上端与肋膈隐窝相邻。 （ ） 10输尿管属于腹膜外位器官。 （ ） (四)选择题 单项选择题 1腹股沟管（ ） A位于腹股沟三角内 B前壁的外 1/3 处有腹内斜肌 C后壁为腹内斜肌腱膜 D上壁为腹股沟韧带 2腹股沟浅环（ ） A为耻骨结节上方的三角形裂隙 B位于耻骨结节的外

37、上方 C位于腹股沟韧带的稍上方 D是腹股沟管内口 3不参与胃床组成的器官是（ ） A脾 B肝 C 胰 D横结肠 4胃的淋巴最后注入（ ） A腹腔淋巴结 B主动肾淋巴结 C肠系膜上淋巴结 D 肠系膜下淋巴结 5手术中寻找空肠起始端的标志是（ ） A十二指肠球 B十二指肠大乳头 C十二指肠悬肌 D 十二指肠空肠曲 6胰的位置（ ） A位于左季肋区 B为腹膜外位器官 C相当于第 1、2 腰椎水平 D 以上均 正确 7网膜囊即为（ ） A右膈下间隙 B左膈下间隙 C右肝下间隙 D 左肝下间隙 16 8手术中寻找阑尾的可靠标志是（ ） A右髂窝内 B盲肠末端 C结肠带 D 回盲部 9位于小肠系膜和降结肠

38、、乙状结肠及其系膜之间的间隙为（ ） A右肠系膜窦 B左肠系膜窦 C右结肠旁沟 D 左结肠旁沟 10下列何项不位于腹膜后隙（ ） A肝 B肾 C 胰 D腹主动脉 多项选择题 1属于腹前外侧壁体表标志的是（ ） A腹直肌鞘 B剑突 C肋弓 D耻骨结节 2分布于腹前外侧壁的动脉有（ ） A腹壁下动脉 B腹壁浅动脉 C肋间后动脉 D 闭孔动脉 3参与肾蒂组成的结构有（ ） A肾动脉 B肾静脉 C肾盂 D肾的神经及淋巴管 （五）简答题 1简述肝的体表投影？ 2简述肾的体表投影？ 3写出麦氏切口的层次？ 四、参考答案 （一）名词解释 1由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半所围成的三角区，叫腹股沟

39、三角，又 称海氏三角。 2位于横结肠及其系膜与膈之间的区域称结肠上区。 3位于横结肠及其系膜与骨盆上口之间的区域称结肠下区。 4胆囊管、肝总管和肝脏面共同围成的三角形区域，称胆囊三角。 5是腹后壁的壁腹膜与腹内筋膜之间的间隙，上至膈，下达骶岬，向上与后纵隔相通，向 下与盆腔腹膜后隙相续。 （二）填空题 1剑突、肋弓、第 11 肋、第 12 肋、第 12 胸椎。耻骨联合上缘、腹股沟韧带、髂嵴 2腹前外侧壁、腹后壁 3皮肤、浅筋膜、肌层、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜 4结肠上区、结肠下区 5肝、膈、腹前壁 6右肋膈隐窝、右肺底、心膈面 7盆位、回肠前位、回肠后位、盲肠后位、盲肠下位 8右肠系膜窦、

40、左肠系膜窦、右结肠旁沟、左结肠旁沟 9 11 2 12 10左结肠动脉 左睾丸（卵巢）动脉 乙状结肠系膜 （三）是非判断题 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （四）选择题 单项选择题 1B 2B 3B 4A 5C 6D 7D 8C 9B 10A 多项选择题 17 1BCD 2 ABC 3 ABCD （五）简答题 1肝的体表投影可用 3 个点作标志，第 1 点为右锁骨中线与第 5 肋相交处，第 2 点为右腋 中线与第 10 肋下 1.5cm 处的相交处，第 3 点为左第 6 肋软骨距前正中线左侧 5.0cm 处。第 1 点与第 3 点的连线为肝上界；第 1 点与第 2 点的连线为肝右缘。

41、第 2 点与第 3 点的连线 相当于肝上缘，该线右侧份与右肋弓缘平齐，中份相当于右第 9 肋与左第 8 肋前端的连线， 约在剑突下 23cm。小儿肝的下缘可达右肋弓下 12cm。 2在后正中线两侧 2.5cm 和 8.5cm 处各作 2 条垂线，再通过第 11 胸椎棘突和第 3 腰椎棘 突各作一条水平线，上述纵横标志线组成的四边形范围内，即相当于两侧肾的体表投影。 3皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹膜肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜。 第 五 节 盆 部 一、大纲要求 掌握：1.膀胱、直肠的位置和毗邻及内部结构。 2.子宫、卵巢、输卵管的位置、固定装置。 理解：1.盆筋膜及盆筋膜间隙的

42、构成。子宫、卵巢、输卵管的血管。 了解：盆部的境界与体表标志。前列腺的分叶。 二、内容概要 （一）概述 1、盆部的组成 盆部由盆壁、盆腔及盆腔内的脏器所组成，骨盆及其内的盆壁肌、盆底 肌及其筋膜共同围成盆腔。 2、盆部的境界 前面以耻 骨 联 合 上 缘 、 耻 骨 结 节 、 腹 股 沟 和 髂 嵴 前 份 的 连 线 与 腹 部 分 界。后 面以髂嵴后份和髂后上棘至尾骨尖的连线与腰区及骶尾区分界。下面为盆膈。 （二）盆筋膜 盆筋膜为腹内筋膜的直接延续，按其部位不同可分为盆壁筋膜、盆膈筋膜、盆脏筋膜 三个部分。 1、盆壁筋膜 覆盖于盆壁的内面，其中位于骶骨前方的部分为骶前筋膜。位于梨状肌表

43、面的筋膜为梨状肌筋膜。位于闭孔内肌表面的筋膜为闭孔筋膜。 2、盆膈筋膜 盆膈上筋膜：为覆盖于肛提肌与尾骨肌上面的筋膜，是盆壁筋膜的向下延 续，盆膈上筋膜向盆内脏器周围移行为盆脏筋膜。 盆膈下筋膜：又称盆膈外筋膜，覆盖于肛提肌与尾骨肌下面，为臀筋膜向会阴的直接延 续。 3、盆脏筋膜 是盆膈上筋膜向器官的延续，包绕在盆内器官的表面。在某些器官周围的 盆脏筋膜增厚形成筋膜鞘，如前列腺鞘等。由盆脏筋膜延伸至器官之间形成筋膜隔，如直 肠膀胱隔、 直肠阴道隔等。盆脏筋膜还形韧带，如直肠侧韧带、子宫主韧带和骶子宫韧带 等。筋膜鞘、筋膜隔及韧带等具有支持和固定脏器的作用。 （三）盆筋膜间隙 在盆壁筋膜与盆脏筋

44、膜之间或相邻的盆脏筋膜之间形成潜在的间隙称盆筋膜间隙。 1、耻骨后隙 位于耻骨联合后面与膀胱之间，亦称膀胱前隙。 耻骨骨折引起的血肿和 膀胱前壁或尿道前列腺部损伤引起的尿外渗就潴留在此间隙内。 2、骨盆直肠隙 位于盆底腹膜和盆膈之间。前方男性为膀胱及前列腺的筋膜。女性为子 宫及阴道上部的筋膜。后方为直肠筋膜。 18 3、直肠后隙 位于直肠筋膜与骶前筋膜之间，又称骶前间隙。此间隙向上与腹膜后隙相 通，临床进行腹膜后隙注气造影即在此间隙进行。 （四）盆内脏器 盆内脏器包括泌尿器官、生殖器官及消化管的盆内部分，因性别不同而有所差异。 1、直肠 （1）位置：直肠位于盆腔后部，平第 3 骶椎高度上接乙状

45、结肠，向下穿盆膈延续为肛管。 成人的直肠平均长约 11.7cm(1014cm) ，下份膨大称直肠壶腹。外面观矢状面上有两个弯 曲即骶曲：与骶骨曲度一致；会阴曲：在下部绕尾骨尖的弯曲。内面有直肠横襞 其中位于 直肠右侧壁者，最大且位置最恒定。在进行肠内器械检查时，应注意直肠的弯曲及横襞， 以免伤及肠壁和横襞。 （2）淋巴回流 大部分淋巴管向上注入直肠上淋巴结，小部分淋巴管向两侧注入髂内淋 巴结。直肠与肛管的淋巴管彼此相吻合，淋巴转移是直肠癌主要的转移途径，直肠癌根治 手术要求彻底清除。 2、膀胱 （1）位置：膀胱位于盆腔前部，耻骨联合后方。其位置可随年龄的增长而逐渐下降。成 人膀胱空虚时完全位于

46、小骨盆内，当膀胱充盈时，可升至耻骨联合上缘以上，此时腹膜返 折处亦随之上移，使膀胱前壁直接与腹前壁邻贴。因此在耻骨联合上缘，可经腹前壁于腹 膜外进行膀胱手术或穿刺。 （2）血管：膀胱上动脉：起自髂内动脉的脐动脉近侧部，分布于膀胱中、上部。膀胱下 动脉：起自髂内动脉，分布于膀胱下部、精囊、前列腺及输尿管盆部等。 3、前列腺 （1）位置：前列腺位于膀胱颈和尿生殖膈之间。上方的前列腺底与膀胱颈邻接，下方的 前列腺尖与尿生殖膈接触，两侧为肛提肌。前面与耻骨联合之间有前列腺静脉丛和疏松结 缔组织。前列腺后面正中有一浅沟称前列腺沟，与直肠相邻。直肠指诊时可触及前列腺的 大小、形态、硬度及前列腺沟。 （2）

47、分叶 前列腺可分为前叶、中叶、后叶及两侧叶，老年人中叶或两侧叶常肥大，压迫尿道，引 起排尿困难。 4、子宫 （1）位置：子宫位于盆腔中部，膀胱与直肠之间。成人正常的子宫呈轻度前倾、前屈姿 势。 （2）固定装置：子宫的正常位置主要依靠盆膈和子宫周围的子宫阔韧带、子宫主韧带、 子宫圆韧带、骶子宫韧带所固定、承托。若这些结构发育不良或分娩受损时，可引起子宫 脱垂或正常位置发生变化。 （3）血管 ： 子宫动脉为营养子宫的主要动脉，起自髂内动脉，沿盆腔侧壁向前内下方 走行，进入子宫阔韧带基底部，在距子宫颈外侧约 2cm 处，从前上方越过输尿管。子宫静 脉起于子宫两侧的静脉丛，汇入髂内静脉。 （4）淋巴回流：子宫底、子宫体上部的淋巴管：大部分注入腰淋巴结和髂总淋巴结；一 部分沿子宫圆韧带注入腹股沟浅淋巴结。子宫体下部、子宫颈的淋巴管：沿子宫血管注入 髂内淋巴结或髂外淋巴结，部分沿骶子宫韧带注入骶淋巴结或髂总淋巴结。子宫癌可随上 述途径广泛转移，因此手术时清除淋巴结的范围应广泛。 5、子 宫 附 件 临床上把卵巢和输卵管称为子宫