第十节 血液内科病历.doc

1、第十节 血液内科病历 一、血液内科病历内容及书写要求 可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项： 病史注意询问与血液病有关的各种重要症状，如贫血、出血、感染、黄疸、肿块、骨 骼疼痛等。了解发病原因、过程、起病形式。过去有无慢性肾病、肝病、胃肠病、寄生虫 病、出血倾向等，并了解地区、职业、嗜好、家族史（贫血、出血、黄疸）和接触史（药 物、毒物、放射性物质等）。注意营养状况、饮食习惯。妇女应注意月经、妊娠、分娩及 授乳等情况。儿童应注意生长发育情况。 体格检查在全面体检的基础上，特别注意血液病的主要体征，如面容、皮肤与粘膜的 色泽与出血情况。有无黄疸、舌炎、齿龈肿胀等，指甲有无异常，骨骼有无压

2、痛与隆起， 肝、脾、淋巴结肿大程度，心脏有无增大与杂音，神经系统与眼底有无异常改变。 实验室检查检验对血液病的诊断特别重要，检验项目也特别多，应选择最需要、最恰 当的一些检验项目，有步骤地进行检查，常用的有下列检查： 1.血常规、血小板计数和网织红细胞检查是血液病最基本的检查，能反映造血器官活 动的一般变化。 2.出血性疾病的诊断可检查血小板计数、出血时间、血凝时间、血块凝缩、束臂试验 、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间等。 3.骨髓检查可了解骨髓造血细胞增殖、分化和成熟过程，以及有无异常病理成分，对 诊断白血病、贫血、粒细胞缺乏症，恶性组织细胞病，多发性骨髓瘤等有重要价值。 4.组织化学染色检

3、查如过氧化物酶、碱性磷酸酶、非特异性脂酶、糖原染色等，对某 些白血病、贫血、淋巴瘤等协助诊断或观察病情。细胞外铁与铁粒幼细胞染色可区分缺铁 性与非缺铁性贫血。 5.溶血试验有黄疸者应测定血清直应及间应胆红素、尿血红蛋白、尿胆红素、尿胆原 和尿胆素试验。家族中有黄疸史者，应作红细胞盐水脆性试验，必要时作抗人球蛋白直接 与间接试验、免疫球蛋白测定、冷凝集试验、冷溶血试验、抗碱血红蛋白测定、变性珠蛋 白小体生成试验、正铁血红蛋白还原试验、异丙醇试验、热变性试验与血红蛋白电泳等。 有血红蛋白尿者，作糖水溶血试验、酸化血清溶血试验、蛇毒因子（CoF）溶血试验、尿 隐血试验及尿含铁血黄素检查，必要时作梅毒

4、血清学检查。 6.淋巴结和骨髓活检前者可用于淋巴结肿大的疾病如淋巴瘤（有些也可作淋巴结穿刺 涂片检查），后者可用于多次骨髓干抽而又疑有骨髓病变者如骨髓纤维化等症，有确诊意 义。 7.其他检查血沉、胃液分析，大便隐血及寄生虫检查，肝、肾功能试验，超声检查， 心电图检查，胸部 X 线检查、骨骼摄片、胆囊造影等，根据具体情况斟酌采用。 （钱尚华） 二、血液内科病历示例 入院记录 程丽莉，女，38 岁，已婚，汉族，江苏宜兴市人，上海计算机三厂车工。因月经量多 5 年，头昏、乏力、食欲不振，活动后心慌，气促 6 个月，于 1991 年 5 月 12 日门诊入院 。 患者自 1986 年以来月经量增多，每

5、次用卫生纸 2 包以上，有血块，910 天干净，间 歇 2830 天，因无显著不适，从未求医。自 1990 年 10 月以来，常感头昏、乏力、耳鸣， 行走快或登楼时心慌、气促。两上月前在该厂医务室查血红蛋白 58g/L，给予口服硫酸亚 铁每日 6 片，三天后因恶心、胃内不适而自行停服，改用中药煎剂治疗一个月，症状未见 好转。5 月 1 日及 8 日来我院门诊，检验血红蛋白 60g/L，白细胞 5.7109/L，血小板计数 1 20109/L，网织红细胞 1.0%。血清铁 13.4mol(75g/dl)，总铁结合力 53.7mol(300g/dl)， 铁饱和度 25%。今日上午以贫血原因待查收容

6、入院。发病以来食欲不振，睡眠欠佳，多梦 ，记忆力减退。无发热，无鼻出血、呕血、黑便及齿龈、皮肤等出血现象，大小便正常。 平素体健，3 岁时患过“麻疹”，10 岁时因发热 3 天、脓血便每日 56 次，伴里急后重 ，诊断为“急性菌痢” ，服黄连素与痢特灵一周痊愈。无急性肝炎、疟疾、血吸虫病、伤寒 、结核病史。幼年时接种过卡介苗与牛痘苗，5 年前每年接种四联制剂，末次接种日期在 1 986 年 5 月。无药物过敏史。 生于上海，7 岁上学，1976 年初中毕业后去江苏宜兴插队落户，1979 年回沪工作。平 时喜素食，少食肉和蛋。月经史 15(910)/(2830) ，量中等，色红，无痛经。近 5

7、年来经 量增多，有血块，每次用卫生纸 2 包以上，末次月经 4 月 20 日。23 岁结婚。25 岁足月顺 产一胎。丈夫、一子健康。 父于 1980 年死于工伤，母健在，一个哥哥身体健康。 体格检查 体温 36.7，脉搏 86/min，呼吸 20/min，血压 16/8kPa(120/60mmHg)，发育 正常，营养中等，慢性病容，中度贫血貌，神志清晰，体检合作。皮肤、睑结膜、口唇、 软腭均较苍白，未见紫癜。浅表淋巴结不肿大，甲状腺不大，无颈静脉怒张及异常血管搏 动。胸廓对称，胸骨无压痛，呼吸运动正常，语颤两侧对称，无胸膜磨擦感，两肺叩诊清 音，肺下界于肩胛下角线第 9 肋间，两肺未闻及干、湿

8、罗音。心前区无隆起，心尖搏动于 左侧第 5 肋间锁骨中线内侧 1cm 处，搏动范围 1.5cm。心界不大，心率 86/min，律齐，心 尖部可闻及收缩期级吹风样杂音，A2 P2 。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁柔软，肝 浊音上界第 5 肋间，下界未及，脾肋下未扪及，腹内未扪及包块，肠鸣音正常。肛门膝肘 位 3 点钟处可见紫红色赤豆大软突起物一颗，无触痛。双手指甲苍白、扁平，并呈浅勺状 ，两下肢无浮肿。脊柱正直。神经系统检查无异常。 检验 血红蛋白 60g/L，白细胞 5.7109/L，中性带状核 3%，分叶核 63%，嗜酸 2%， 淋巴 30%，单核 2%，血小板 120109/L，网织红细胞

9、计数 1.0%。 最后诊断 初步诊断 1缺铁性贫血 1.缺铁性贫血 2子宫肌瘤 2.月经过多，原因待查 3外痔 3.外痔 入院病历 姓名 程丽莉 工作单位职别 上海计算机三厂车工 性别 女 住址 上海市南市区王家码头 47 号 年龄 38 岁 入院日期 1991-5-12 婚否 已婚 病史采取日期 1991-5-12 籍贯 江苏宜兴市 病史记录日期 1991-5-12 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉 月经量多 5 年，头昏、乏力、食欲减退，活动后心慌，气短约 6 个月。 现病史 患者自 1986 年以来月经量增多，夹有暗红色血块，910 天干净，每次需卫 生纸 2 包以上，月经周期 2830

10、 天。因无明显不适，从未求医。自 1990 年 10 月起常感头 昏、乏力、食欲减退，走路稍快或上楼时感心慌、气短、鼻腔、齿龈、皮肤等无出血现象 。两个月前在该厂医务室查血红蛋白 58g/L，给予口服硫酸亚铁 2 片，3/d，3 天后因胃内 不适，恶心而自行停服，改服中药煎剂 1 个多月，症状无明显好转。5 月 6 日来我院门诊 ，检查血红蛋白 60g/L，白细胞计数 5.7109/L，血小板计数 120109/L，网织红细胞计数 1. 0%，血清铁 13.4mol(75g/dl)，总铁结合力 53.7mol(300g/dl)，铁饱和度 25%。今日上 午以贫血原因待查收治。发病以来食欲减退、

11、睡眠差、多梦、记忆力减退，有时耳鸣。大 小便正常。 过去史 平素体健，3 岁时曾患“麻疹”。10 岁时发热 3 天，伴脓血便，每日 56 次， 有里急后重，诊断为“急性菌痢”，经服黄连素、痢特灵一周痊愈无急性肝炎、疟痰、伤寒 、血吸虫病及结核病史。幼年接种过卡介苗与牛痘苗。5 年前每年注射四联制剂，末次接 种在 1986 年 5 月。 系统回顾 五官器：无慢性眼痛、流泪、视物模糊，无耳道、外耳道溢脓，无鼻阻、流脓涕、无 牙痛、咽喉疼痛等病史。 呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史、 循环系：无心慌、气急、夜间陈发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便及黄疸史。 血

12、液系：无头昏、鼻出血、齿龈出血及皮肤瘀斑史。 内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、多饮、多尿及显著消瘦或肥胖史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 神经精神系：无眩晕、抽搐、昏厥、精神错乱及意识障碍史。 运动系：无游走性关节红、肿、热、痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。 中毒及药物过敏史：无。 个人史：生于上海，7 岁入学，1976 年初中毕业后去江苏宜兴插队落户，从事农田劳 动 3 年。1979 年回上海参加工作，喜素食，尤其受吃青菜，很少吃肉和蛋。无烟酒嗜好。 月经 15(910)/(2830)，量中等，无痛经，近 5 年来月经量增多，有暗红色血块，每次需

13、用卫生纸 2 包以上，月经周期同前，末次月经 1991 年 4 月 20 日。23 岁结婚，25 岁足月顺 产一胎。丈夫身体健康。 家族史 父 1980 年死于工伤，母健在，一兄体健，一子健康。 体格检查 一般状况 体温 37.6，脉搏 86/min，呼吸 20/min，血压 16/8kPa(120/60mmHg)，发育 正常，营养中等，慢性病容，中度贫血貌，神志清晰，检查合作。 皮肤苍白、干燥、未见紫癜、血管蛛及皮疹。 淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。 头部头颅：无畸形及压痛，毛发分布均匀，无脱发，头发棕黑，较干枯，无光泽。无 疖、癣、外伤、瘢痕。 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼睑无浮肿，

14、眼球不突出，运动自如，睑结膜苍 白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，调节反 应正常。 耳部：两侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血、乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻部：无畸形及阻塞，外鼻道无分泌物及血迹，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。 口腔：呼气无口臭，唇及软腭较苍白，无疱疹，无微血管搏动，唇无皲裂，无龋病， 齿龈无渗血、溢脓及色素沉着。舌苔薄白，舌质淡，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡 、出血点、假膜及色素沉着。扁桃体不大。咽部无充血，悬雍垂居中。 颈部对称，柔软，无压痛，无静脉怒张及异常血管搏动，气管居中。甲状腺不大，无 结节 。震颤及血管杂音。 胸部胸廓无畸

15、形，两侧对称，胸壁无肿块及压痛，胸骨无压痛，乳房对称，无压痛及 结节 。 肺脏视诊：呼吸运动两侧相等。呈胸腹式呼吸。 触诊：语音震颤两侧相等，无胸膜磨擦感。 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第 9 肋间，呼吸移动度 4cm。 听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿罗音。 心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动在第 5 肋间锁骨中线内侧 1cm 处，心尖搏动 1.5 cm。 触诊：心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内侧 1cm 处，搏动范围 1.5cm。无抬举性 冲动；心前区无细震颤及心包磨擦感。 叩诊：心界不大，如右表。左界在第 5 肋间隙。锁骨中线距前正中线 9.5cm。

16、听诊：心诊 86/min，律齐，心尖部可闻及收缩期级柔和吹风样杂音，A2 P2，无 心包磨擦音。 腹部视诊：腹壁平坦，无静脉曲张，脐凹陷，无异常搏动及波动，无蠕动波。 触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝、脾、胆囊、两肾均未触及。 叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第 5 肋间，肝、脾区无叩痛，腹部无过度回响及移动 性浊音。 听诊：肠鸣音正常 35/min，胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音 。 右 (cm) 肋间 左 (cm) 1 3 2 5 2 7 8 外阴及肛门外生殖器发育正常。外阴部未见溃疡、白斑。肛门膝肘位 3 点钟处可见赤 豆大紫色柔软结节一颗，无触痛。 脊柱及四肢

17、 脊柱无畸形，无压痛，肋脊角无压痛及叩击痛。指甲苍白，无光泽，双手 指甲扁平，并呈浅勺状。下肢无压陷性浮肿，无溃疡及静脉曲张，关节无红肿、畸形及运 动障碍。胫骨中段无压痛。甲床无微血管搏动，股动脉、肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正 常，血管硬度无特殊改变。 神经系四肢运动及感觉良好，膝腱反射，跟腱反射，肱二头肌反射、三头肌腱反射、 腹壁反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征尼格征阴性。 检验 血像：血红蛋白 60g/L，白细胞计数 5.7109/L，中性杆状核 3%，分叶核 63%，嗜酸 2%，淋巴 30%，单核 2%，血小板计数 120109/l ，网织红细胞计数 1.0%。 小结 患者女性，38

18、岁，已婚，月经量增多 5 年，头昏、乏力、食欲减退，活动后心慌、气 短 6 个月。2 个月前外院查血红蛋白 58g/L，诊断为贫血，服硫酸亚铁 3 天，每日 6 片，因 恶心，胃内不适而自行停服，后改服中药一月，无效。我院门诊查血红蛋白 60g/L，白细 胞计数 5.7109/L，血小板计数 120109/L，网织红细胞 1.0%，入院后体检：中度贫血貌， 皮肤、睑结膜、口唇、软腭及指甲苍白，双手指甲扁平并呈浅勺状，头发干枯无光泽，舌 质淡。心尖部可闻及收缩期级柔和吹风样杂音，肝脾未触及。肛门膝肘部 3 点钟处可见 赤豆大紫红色软结节一颗。 最后诊断（1991-5-14） 初步诊断 1缺铁性贫

19、血 1.缺铁性贫血 2子宫肌瘤 2. 月经过多，原因待查 3外痔 3.外痔 诊断讨论及诊疗计划 患者中年妇女，38 岁，因月经量增多 5 年，伴头昏、乏力、食欲不振，活动后心慌， 气短 6 个月，门诊查血红蛋白 60g/L，白细胞 5.7109/L，血小板 120109/L，网织红细胞 1. 0%，血清铁 13.4mol(75g/dl)，总铁结合力 53.7mol(300g/dl)，铁饱和度 25%，以贫血 原因待查于 1991-5-8 上午收容入院。发病以来多梦、记忆力差。无皮肤、粘膜出血倾向。 入院后检查：皮肤、唇、软腭、甲床苍白，双手指甲扁平，呈浅勺状，头发干枯无光泽， 心率 86/mi

20、n，心尖部可闻及收缩期级柔和吹风样杂音等贫血体征，其他无异常发现。 （一） 诊断讨论 根据病还必须初步分析，考虑诊断如下： 1.缺铁性贫血患者系生育期妇女性，月经量多、夹有血块 5 年，每次需用卫生纸 2 包 以上。近 6 个月出现头昏、耳鸣、乏力，食欲不振，活动后心慌、气促，多梦、记忆力减 退。体检：皮肤、粘膜苍白，头发干枯、无光泽，指甲扁平，呈浅勺状，心尖部收缩期 级柔和吹风样杂音等症状与体征。血红蛋白 60g/L，白细胞、血小板及网织红细胞计数均 在正常范围内。根据以上病史及临床表现，可初步诊断为缺铁性贫血，且贫血的程度已接 近重度。食欲不振、毛发干枯及指甲扁平呈浅勺状改变。均为组织缺铁

21、引起上皮组织的变 化。也就是说，本例缺铁性贫血已进入组织缺铁期。此期无论在红细胞形态及着色上、血 清三铁、骨髓有核细胞分类及细胞内、外铁方面，都应有明显的变化，故需进一步去完成 这些检查。门诊查血清三铁结果与缺铁性贫血不符，有可能是技术性因素，应予复核。缺 铁的原因，与长期月经量多有直接关系，而素食习惯不是主要的，拟请妇科会诊。 本例虽系中年妇女性，有长期贫血史，但家族成员中无类似病症，且无皮肤、巩膜黄 染，脾脏不大，血片中未见到较多的靶细胞，网织红细胞亦不增多等，均不支持本病。 慢性感染性贫血 充分排除的依据还需补充胸部 X 线检查，肝、肾功能检查等。 铁粒幼细胞性贫血本病常有家族史或药物史

22、，多发生于 60 岁以上的妇女半数患者可有 肝、脾肿大。骨髓涂片中应查见环形铁粒幼细胞。本例为中年妇女性，家族成员中无类似 病症，病前无服用特殊药物史，肝、脾不肿大，故不像此病。若骨髓涂重铁粒染色不见环 形铁粒幼细胞，则可排除本病。 （二）诊疗计划为进一步明确诊断，拟作以下检查： 1.仔细观察血片中红细胞形态与着色。 2.查血清铁蛋白（SF）、红细胞内游离原卟啉（FEP）（门诊已送）。 3. 测定 Hb、RBC、Hct、以计算 MCV、MCH、MCHC 指数，作出 RBC 的形态分类 。 4.骨髓穿刺，有核细胞分类计数及细胞内、外铁测定。 5.胸部 X 线摄片，肝肾功能检查。 6.B 超子宫及

23、附件。 7.请妇科会诊，查明月经过多的原因，并给予治疗。 李敏/林文杰 病程记录 1991-5-12 患者因月经量多 5 年，头昏，乏力，纳差及活动后心慌、气短 6 个月，拟 诊为缺铁性贫血入院诊治。入院后一般状况尚可，神情疲软，进食较少。血液学检查申请 单已送，准备明日行骨髓穿刺检查。妇科会诊邀请，待主治医师巡诊后决定。 李敏/林文杰 1991-5-13 于 10:30 行骨髓穿刺术。患者左侧卧位，取右侧髂后上棘为穿刺点，常规消 毒后铺洞巾，局部用 2%利多卡因注射液浸润麻醉至骨膜，穿刺针垂直刺入达骨髓腔（深 约 1.5cm）抽取骨髓液约 0.2ml，涂片 6 张。经过顺利。无出血，病人无不

24、适感。标本随即 送血细胞检查室作有核细胞分类计数及细胞内、外铁检查。下午血检验报告单已来，Hb60 g/L，RBC2.610 12/L,Hct20.5%。求得：MCV=78.8fL;MCH=23pg；MCHC=29%。以上结果 ，表明患者属小细胞低色素性贫血，符合缺铁性贫血的细胞形态学变化。 李敏/林文杰 1991-5-14 患者入院后头昏、乏力、心慌、气短较前稍有好转，可能是休息的缘故。今 下午骨髓检验报告已来，骨髓像显示：骨髓增生明显活跃，粒：红=0.98:1，红系增生明显 活跃，以中、晚幼红为著：幼红细胞体积小，浆少，色蓝、边缘不规整：成熟红细胞体积 偏小，大小不一，中心淡染区明显扩大。

25、粒系及巨核系统未见异常；骨髓小粒组织细胞内 可染铁消失，铁粒幼红细胞型 7%，符合缺铁性贫血的骨髓像。故开始给予硫酸亚铁 0.3 g,3/d，口服，并定期观察网红及血红蛋白上升情况。 李敏/林文杰 1991-5-15 上午李志兴主治医师查房，在听取病史及体检后，分析病情如下： 患者为育龄期妇女，有长期月经过多的慢性失血史及盆血的症状和体症，平均红细胞 三项指数均低于正常，骨髓呈典型缺铁性贫血的表现，故缺铁性贫血的诊断是肯定无疑的 了。血清三铁复查报告尚未回来，而门诊检验所得不支持缺铁，这是由于血清铁检验的要 求非常严格，稍有疏忽就可造成误差，故此检查史能作为参考。而骨髓小粒组织细胞内可 染铁和

26、铁粒幼红细胞的检查，尤其是前者能够准确地反映机体是否缺铁以及缺铁的程度， 具有可靠的诊断价值。其他有关检查缺铁的各项指标，都必需以骨髓小粒组织细胞内可染 铁作为佐证，故骨髓小粒组织细胞内可染铁的检查，被称为是诊断缺铁的黄金指标。但骨 髓穿刺会给病人带来一定痛苦，且不易反复检查进行动态观察，因而在临床上受到一些限 制，而血清铁蛋白（SF）含量与骨髓储存铁之间存在着良好的相关关系，故 SF 测定可以 反映骨髓储存铁的情况。此外，测定红细胞内游离原卟啉（FEP）及 FEP/Hb 比值，亦可作 为诊断早期缺铁的一项指标。SF 与 FEP 相比，前者虽能灵敏地反映机体储存铁的变化， 但不能反映红细胞内蛋

27、白合成率的改变，而后者却是反映血红蛋白合成率的一个指标。因 此，如能两者对照观察，则意义更大。 关于治疗用药，原则上仍以口服铁剂为首选方法。病人曾口服硫酸亚铁，每日 6 片， 3 天后因恶心、胃内不适而中止，很可能是开始剂量较大或服法不当所致必须告诉病人， 铁剂应放在饭后或饭间服用，可以减轻其对胃粘膜的刺激。铁剂不可用茶水吞服，茶中有 鞣酸，可与铁结合沉淀而阻碍铁的吸收。口服亚铁时毋需同服维生素 C，因亚铁已为还原 型铁剂，可直接被肠粘膜吸收。一般于口服铁剂 45 天后网织红细胞计数开始升高，71 2 天达高峰，一般不超过 10%。这种疗效反应也有助于诊断。铁剂应持续服用至血红蛋白 上升至 1

28、20g/L（成年女性）后再继续服用 36 个月，以补充机体储存铁。若吸收不良或 消化道反应严重而不能忍受，则可改用右旋糖酐铁深部肌注，血红蛋白每增加 10g/L 约需 右旋糖酐铁 300mg。计算该女性患者所需补充铁的公式可简化为：（120-病人血红蛋白 g/L ）病人体重（kg）0.33，即为所需右旋糖酐铁的总量（mg）。 至于月经过多的问题，待妇科会诊后再定，但必须抓紧诊治，否则，缺铁性贫血难以 根治。李主治医师的上述指示均已遵嘱执行。 1991-5-16 妇科会诊：B 超示子宫光影分布均匀，见实性均质性低回声包块，大小约 8 07882mm3，提示子宫肌瘤。妇科检查：子宫鹅蛋大小，符合子

29、宫肌瘤引起的月经过多。 建议待贫血纠正后必要时行手术治疗。 李敏/林文杰 1991-5-22 出院记录 患者程丽莉，女性，38 岁，江苏宜兴市人，上海计算机三厂车工，因月经量多 5 年， 头昏、乏力、食欲不振，活动后心慌，气短 6 个月，门诊查血红蛋白 60g/L，血清铁 13.4 mol(75g/dl)，总铁结合力 53.7mol(300g/dl)，铁饱和度 25%，以贫血原因待查于 1991 年 5 月 12 日入院。体检中度贫血貌，睑结膜、口唇、软腭、皮肤、甲床均较苍白。双手指甲 扁平，并呈浅勺状。头发干枯、无光泽。心尖部闻及收缩期级柔和吹风样杂音，肛门膝 肘位 3 点钟处查见紫红色赤豆

30、大隆起软物一颗。入院后检验：血红蛋白 60g/L，血清铁 4.4 8mol(25g/dl)，总铁结合力 80.6mol(450g/dl)，铁饱和度 5.5% MCV78,8fL;MCH23pg， MCHC29%；血清铁蛋白 2g/L；FEP100g/dlRBC,FEP/Hb=16.7g/g；骨髓像显示增生明 显活跃，粒：红=1.2：1；红系增生明显活跃，以中、晚幼红细胞为著，幼红细胞体积小、 胞浆少、着色偏蓝；成熟红细胞大小不均，以小为主，中心淡染区扩大；骨髓小粒组织细 胞内可染铁阴性，铁粒幼红细胞型 7%，提示缺铁性贫血。入院后给予口服硫酸亚铁 0.3 g，3/d。妇科检查符合子宫肌瘤，建议必要时手术治疗，鉴于患者贫血的诊断已经明确， 导致贫血的原因亦已查清，可按既定治疗方案在门诊进行治疗观察，待贫血纠正后，再联 系妇科手术治疗。经李志兴主治医师决定，于 1991 年 5 月 22 日出院，共住院 10 天。 出院诊断： 1缺铁性贫血 2子宫肌瘤 3外痔 出院时嘱咐： 1注意营养，纠正偏食，多食富含铁质的食物。 2继续口服硫酸亚铁 0.3g,3/d。暂定每周门诊随访复查血像。 3妇科情况由妇科门诊随访。 李敏/林文杰 （李艳红 钱尚华）