脑出血问题.doc

1、脑出血 脑出血，俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并 发症。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉 硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床 上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。它起病 急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。 西医学名： 脑出血 其他名称： 脑溢血 所属科室： 外科 - 神经外科 发病部位： 颅内 主要症状： 意识障碍，肢体偏瘫，失 语 主要病因： 高血压，脑动脉硬化，颅内血管畸 形 多发群体： 老年人 传染

2、性： 无传染性 疾 病 介 绍 目 前 世 界 逐 渐 步 入 老 龄 化 ， 脑 出 血 已 成 为 一 较 为 广 泛 发 生 的 急 症 重 症 ， 我 国 每 年 因 为 脑 出 血 死 亡 的 患 者 约 占 全 部 疾 病 死 亡 的 20%左 右 ， 严 重 威 胁 人 们 的 健 康 。 根 据 有 关 流 行 病 学 调 查 ， 我 国 北 方 脑 出 血 的 发 病 率 高 于 南 方 ， 男 性 高 于 女 性 ， 近 年 来 由 于 生 活 水 平 的 逐 渐 提 高 ， 高 血 压 、 糖 尿 病 、 高 血 脂 等 临 床 疾 病 的 逐 渐 多 发 ， 脑 出 血

3、 的 发 生 率 也 相 应 逐 年 提 高 。 针 对 我 国 目 前 的 医 疗 水 平 ， 已 经 有 相 当 一 部 分 患 者 逐 渐 了 解 到 健 康 的 生 活 习 惯 、 定 期 的 健 康 体 检 对 预 防 脑 部 严 重 并 发 症 的 重 要 性 ， 但 还 有 部 分 患 者 因 医 疗 条 件 的 缺 乏 、 医 学 知 识 的 匮 乏 ， 不 能 够 较 为 系 统 全 面 的 了 解 有 关 脑 出 血 的 相 应 知 识 ， 不 能 做 到 有 病 早 发 现 、 早 治 疗 ， 不 能 有 效 预 防 脑 出 血 的 发 生 ， 甚 至 发 病 后 不 能

4、 得 到 有 效 的 治 疗 ， 因 此 ， 有 必 要 将 这 种 常 见 的 严 重 脑 卒 中 疾 病 的 知 识 介 绍 给 大 家 。 1-2 发 病 原 因 顾 名 思 义 ， 脑 出 血 的 最 常 见 的 病 因 是 高 血 压 病 ， 此 类 脑 出 血 属 于 高 血 压 病 的 一 种 最 严 重 也 是 最 高 级 别 的 并 发 症 之 一 ， 可 在 短 时 间 内 出 现 极 为 严 重 的 症 状 ， 甚 至 短 时 间 内 影 响 患 者 呼 吸 、 心 跳 等 基 本 生 理 活 动 ， 造 成 患 者 的 死 亡 。 在 顾 及 其 他 所 有 诱 因 的

5、 基 础 之 上 ， 必 须 要 强 调 一 点 的 就 是 高 血 压 必 须 得 到 有 效 的 控 制 ， 才 能 有 效 的 避 免 高 血 压 脑 出 血 的 发 生 。 在 高 血 压 病 长 期 作 用 的 基 础 上 ， 任 何 可 以 诱 发 血 压 短 期 增 高 的 因 素 都 可 以 导 致 高 血 压 脑 出 血 的 发 生 。 日 常 生 活 中 可 以 诱 发 血 压 突 然 增 高 的 因 素 很 多 ， 在 此 简 单 举 例 说 明 ： （ 1） 外 界 因 素 ： 气 候 变 化 ， 临 床 上 发 现 ， 脑 血 管 病 的 发 生 在 季 节 变 化

6、时 尤 为 多 见 ， 如 春 夏 、 秋 冬 交 界 的 季 节 ， 现 代 医 学 认 为 ， 季 节 的 变 化 以 及 外 界 温 度 的 变 化 可 以 影 响 人 体 神 经 内 分 泌 的 正 常 代 谢 ， 改 变 血 液 粘 稠 度 ， 血 浆 纤 维 蛋 白 质 、 肾 上 腺 素 均 升 高 ， 毛 细 血 管 痉 挛 性 收 缩 和 脆 性 增 加 。 短 时 间 内 颅 内 血 管 不 能 适 应 如 此 较 为 明 显 的 变 化 ， 即 出 现 血 压 的 波 动 ， 最 终 导 致 脑 出 血 的 发 生 。 （ 2） 情 绪 改 变 ： 情 绪 改 变 是 脑

7、 出 血 的 又 一 重 要 诱 因 ， 包 括 极 度 的 悲 伤 、 兴 奋 、 恐 惧 等 ， 临 床 工 作 总 我 们 发 现 ， 多 数 脑 出 血 患 者 发 病 之 前 都 有 情 绪 激 动 病 史 ， 甚 至 曾 有 人 做 过 研 究 ， 证 实 临 床 上 近 30%的 病 人 是 因 生 气 、 情 绪 激 动 导 致 脑 出 血 。 究 其 原 因 主 要 是 由 于 短 时 间 情 绪 变 化 时 出 现 交 感 神 经 兴 奋 ， 心 跳 加 快 、 血 压 突 然 升 高 ， 原 本 脆 弱 的 血 管 破 裂 所 致 。 （ 3） 不 良 生 活 习 惯 ：

8、 吸 烟 对 人 体 有 较 为 严 重 的 健 康 影 响 是 得 到 世 界 卫 生 组 织 公 认 的 ， 长 期 吸 烟 可 以 使 得 体 内 血 管 脆 性 增 加 ， 对 血 压 波 动 的 承 受 能 力 下 降 容 易 发 生 脑 血 管 破 裂 。 而 长 期 饮 酒 可 引 起 血 管 收 缩 舒 张 调 节 障 碍 ， 并 出 现 血 管 内 皮 的 损 伤 ， 血 管 内 脂 质 的 沉 积 ， 使 得 血 管 条 件 变 差 ， 易 发 生 脑 出 血 。 此 外 ， 经 常 过 度 劳 累 ， 缺 少 体 育 锻 炼 ， 也 会 使 血 粘 度 增 加 ， 破 坏

9、 血 管 条 件 ， 导 致 脑 出 血 的 发 生 。 以 上 仅 仅 是 列 举 我 们 临 床 上 较 为 常 见 的 诱 发 因 素 ， 并 非 所 有 患 者 都 一 定 有 这 些 诱 因 ， 部 分 患 者 由 于 长 期 各 种 基 础 疾 病 的 作 用 ， 也 可 在 安 静 状 态 下 发 生 脑 出 血 ， 脑 出 血 的 发 生 病 理 机 制 较 为 复 杂 ， 尤 其 经 常 有 以 上 诱 因 的 患 者 需 要 谨 慎 ， 严 防 严 重 并 发 症 的 发 生 。 13 发 病 机 制 脑 出 血 的 发 病 根 据 不 同 类 型 发 病 机 制 比 较

10、复 杂 ， 这 里 仅 仅 作 简 单 的 介 绍 。 长 期 的 血 压 增 高 可 以 使 得 全 身 动 脉 壁 发 生 透 明 变 性 ， 使 得 原 本 较 为 坚 韧 的 动 脉 壁 变 薄 、 脆 性 增 加 ， 同 时 可 以 出 现 一 些 较 为 细 小 的 动 脉 瘤 或 者 囊 状 的 动 脉 壁 扩 张 ， 这 种 变 化 使 得 动 脉 对 血 压 升 高 的 耐 受 性 下 降 ， 尤 其 是 脑 动 脉 表 现 的 严 重 。 骤 然 升 高 的 血 压 可 以 使 得 内 壁 变 薄 的 细 小 动 脉 发 生 突 然 破 裂 ， 出 现 脑 出 血 ， 此

11、后 血 凝 块 聚 集 在 血 管 外 脑 组 织 内 ， 可 以 释 放 各 种 血 管 活 性 物 质 ， 这 些 有 害 物 质 可 以 使 得 周 围 动 脉 进 一 步 收 缩 ， 出 现 周 围 血 管 的 再 次 破 裂 ， 导 致 恶 性 循 环 的 发 生 ， 这 也 就 解 释 了 为 何 临 床 上 多 见 短 时 间 （ 多 在 首 次 出 血 3 小 时 以 内 ） 再 次 出 血 的 表 现 。 在 多 次 反 复 之 后 局 部 脑 组 织 内 形 成 较 大 的 血 凝 块 ， 压 迫 破 裂 的 血 管 ， 此 时 血 肿 形 成 ， 出 血 才 逐 渐 停

12、止 。 临 床 上 常 见 的 脑 出 血 以 基 底 节 区 最 为 多 见 ， 研 究 尸 检 发 现 是 因 为 供 应 此 处 的 豆 纹 动 脉 从 大 脑 中 动 脉 呈 直 角 发 出 ， 拐 角 较 大 ， 在 原 有 血 管 病 变 的 基 础 上 ， 受 到 压 力 较 高 的 血 流 冲 击 后 易 导 致 血 管 破 裂 。 脑 出 血 发 生 后 血 凝 块 即 开 始 吸 收 ， 这 个 过 程 血 肿 块 可 释 放 血 红 蛋 白 降 解 产 物 ， 高 浓 度 的 血 红 蛋 白 对 神 经 细 胞 有 较 为 明 显 的 毒 性 作 用 。 而 出 血 发

13、生 后 人 体 内 全 身 凝 血 机 制 激 活 ， 血 液 内 凝 血 酶 浓 度 增 加 ， 聚 集 在 脑 组 织 内 可 以 导 致 脑 水 肿 ， 这 是 脑 出 血 后 最 为 常 见 的 继 发 改 变 ， 临 床 上 甚 至 遇 到 出 血 量 不 大 症 状 不 明 显 ， 但 脑 水 肿 最 终 夺 取 患 者 生 命 的 情 况 。 上 述 的 主 要 是 高 血 压 出 血 的 发 病 机 制 ， 临 床 上 还 有 另 外 一 种 特 殊 的 脑 出 血 称 为 “蛛 网 膜 下 腔 出 血 ”， 此 种 疾 病 的 特 点 在 于 其 出 血 主 要 表 现 为

14、脑 组 织 之 外 ， 蛛 网 膜 之 内 的 腔 隙 内 积 血 ， 其 主 要 发 病 机 制 主 要 是 由 于 脑 血 管 动 脉 瘤 、 脑 血 管 畸 形 等 ， 在 此 简 要 说 明 一 下 。 1-2 疾 病 分 类 脑 出 血 的 分 类 决 定 了 患 者 所 表 现 的 临 床 症 状 ， 也 预 示 着 疾 病 的 预 后 ， 对 患 者 的 治 疗 、 康 复 有 着 较 为 重 要 的 意 义 。 临 床 上 分 类 方 法 较 多 ， 诊 断 疾 病 的 时 候 需 要 考 虑 各 种 分 类 方 法 ， 明 确 疾 病 的 性 质 。 脑 出 血 根 据 发

15、病 时 间 分 为 ： 超 急 性 、 急 性 和 亚 急 性 ， 按 病 情 轻 重 分 为 轻 、 中 、 重 型 。 临 床 上 多 根 据 出 血 部 位 分 类 ， 介 绍 如 下 ： （ 1） 基 底 节 区 出 血 ： 基 底 节 区 是 最 常 见 的 脑 出 血 部 位 ， 豆 纹 动 脉 的 破 裂 出 血 血 肿 即 位 于 基 底 节 。 基 底 节 出 血 又 可 以 细 分 为 ： 壳 核 出 血 ， 丘 脑 出 血 ， 尾 状 核 头 出 血 等 。 壳 核 出 血 ： 基 底 节 区 的 壳 核 是 较 为 常 见 的 出 血 部 位 ， 约 占 50%60%，

16、 主 要 有 豆 纹 动 脉 外 侧 在 破 裂 引 起 ， 出 血 后 可 突 破 至 内 囊 ， 临 床 表 现 与 血 肿 的 部 位 和 血 肿 量 有 关 ， 中 大 量 出 血 时 常 见 的 症 状 主 要 表 现 为 内 囊 受 损 的 引 起 的 对 侧 偏 瘫 ， 还 可 有 双 眼 向 病 灶 一 侧 凝 视 ， 偏 身 感 觉 障 碍 等 。 出 血 量 大 时 影 响 脑 脊 液 的 循 环 ， 压 迫 脑 组 织 产 生 短 时 间 内 昏 迷 、 呼 吸 心 跳 受 影 响 ， 甚 至 出 现 短 时 间 内 死 亡 ， 出 血 量 小 时 仅 表 现 为 肢 体

17、 症 状 ， 临 床 上 较 为 多 见 。 丘 脑 出 血 ： 相 对 壳 核 出 血 发 生 率 较 低 ， 主 要 由 于 丘 脑 穿 支 动 脉 或 者 丘 脑 膝 状 体 动 脉 破 裂 导 致 ， 丘 脑 出 血 的 特 点 除 与 壳 核 出 血 类 似 的 症 状 如 偏 身 运 动 障 碍 、 感 觉 障 碍 等 ， 可 出 现 精 神 障 碍 ， 临 床 上 常 见 的 有 情 绪 低 落 、 淡 漠 等 ， 还 可 出 现 痴 呆 、 记 忆 力 下 降 等 症 状 ， 出 血 量 较 大 亦 可 短 时 间 内 危 急 生 命 。 由 于 位 置 靠 近 第 三 脑 室

18、 ， 丘 脑 出 血 症 状 容 易 反 复 ， 还 易 出 现 持 续 性 顽 固 高 热 等 症 状 。 尾 状 核 头 出 血 ： 较 为 少 见 ， 出 血 量 常 不 大 ， 多 破 入 脑 室 ， 出 现 急 性 脑 积 水 症 状 如 恶 心 、 呕 吐 、 头 痛 等 ， 一 般 不 出 现 典 型 的 肢 体 偏 瘫 症 状 ， 临 床 表 现 可 与 蛛 网 膜 下 腔 出 血 类 似 。 （ 2） 脑 叶 出 血 ： 发 生 率 较 少 ， 约 占 脑 出 血 的 5%10%， 一 般 合 并 有 颅 内 血 管 畸 形 、 血 液 病 、 烟 雾 病 等 患 者 常 见

19、 ， 血 肿 常 见 于 一 个 脑 叶 内 ， 有 时 也 会 累 计 两 个 闹 叶 ， 临 床 上 以 顶 叶 最 为 常 见 ， 因 为 出 血 位 置 较 为 表 浅 ， 血 肿 一 般 较 大 ， 根 据 不 同 的 部 位 以 及 出 血 量 ， 临 床 表 现 较 为 多 见 复 杂 ， 可 有 肢 体 偏 袒 、 癫 痫 发 作 、 失 语 、 头 痛 、 尿 失 禁 、 视 野 缺 损 等 等 。 （ 3） 脑 桥 出 血 ： 脑 桥 出 血 约 占 脑 出 血 的 10%， 脑 桥 是 较 为 重 要 的 生 命 中 枢 ， 这 种 类 型 的 出 血 病 情 相 当 危

20、 重 ， 大 于 5ml 的 出 血 即 可 出 现 昏 迷 、 四 肢 瘫 痪 、 呼 吸 困 难 等 症 状 ， 还 可 出 现 急 性 应 激 性 溃 疡 ， 出 现 中 枢 性 顽 固 高 热 等 ， 多 数 病 人 在 发 病 后 不 久 就 出 现 多 器 官 功 能 衰 竭 ， 常 在 发 病 后 48 小 时 内 死 亡 ， 脑 桥 出 血 因 极 为 凶 险 ， 治 疗 率 及 治 愈 率 均 较 低 ， 是 属 于 一 种 危 重 的 脑 出 血 。 （ 4） 小 脑 出 血 ： 小 脑 位 于 后 颅 窝 ， 出 血 大 于 10ml 即 有 手 术 指 针 。 小 脑

21、出 血 约 占 脑 出 血 的 10%左 右 ， 发 病 后 可 出 现 小 脑 功 能 受 损 表 现 ： 眩 晕 、 共 济 失 调 ， 患 者 可 出 现 频 繁 呕 吐 、 后 枕 部 剧 烈 疼 痛 ， 一 般 不 会 出 现 肢 体 偏 瘫 症 状 ， 小 脑 出 血 量 较 大 时 刻 出 现 脑 桥 受 压 影 响 呼 吸 功 能 。 小 脑 蚓 部 （ 双 侧 小 脑 半 球 中 央 部 位 ） 出 血 后 血 肿 可 压 迫 四 脑 室 影 响 脑 脊 液 循 环 ， 短 时 间 内 出 现 急 性 脑 积 水 ， 必 要 时 需 要 手 术 治 疗 。 （ 5） 脑 室

22、出 血 ： 原 发 性 脑 室 出 血 较 为 少 见 ， 多 见 周 围 部 位 出 血 破 入 脑 室 。 原 发 性 脑 室 出 血 症 状 较 为 明 显 ， 如 突 发 头 痛 、 呕 吐 、 颈 强 直 等 ， 大 量 出 血 可 很 快 进 入 昏 迷 症 状 。 根 据 出 血 后 的 临 床 表 现 ， 神 经 外 科 临 床 上 将 脑 出 血 分 为 五 级 ， 作 为 手 术 指 征 参 考 ： I 级 ： 清 醒 或 者 嗜 睡 ， 伴 有 不 同 程 度 的 偏 瘫 或 者 失 语 ； II 级 ： 嗜 睡 或 朦 胧 ， 伴 有 不 同 程 度 的 偏 瘫 或 失

23、 语 ； III 级 ： 浅 昏 迷 ， 伴 偏 瘫 ， 瞳 孔 等 大 ； IV 级 ： 昏 迷 ， 伴 偏 瘫 ， 等 大 或 不 等 大 ； V 级 ： 深 昏 迷 ， 去 脑 强 直 或 者 四 肢 软 瘫 ， 瞳 孔 单 侧 或 双 侧 散 大 。 1-2 临 床 表 现 疾 病 症 状 脑 出 血 的 症 状 与 出 血 的 部 位 、 出 血 量 、 出 血 速 度 、 血 肿 大 小 以 及 患 者 的 一 般 情 况 等 有 关 ， 通 常 一 般 表 现 为 不 同 程 度 的 突 发 头 痛 、 恶 心 呕 吐 、 言 语 不 清 、 小 便 失 禁 、 肢 体 活 动

24、障 碍 和 意 识 障 碍 。 位 于 非 功 能 区 的 小 量 出 血 可 以 仅 仅 表 现 为 头 痛 及 轻 度 的 神 经 功 能 障 碍 ， 而 大 量 出 血 以 及 大 脑 深 部 出 血 、 丘 脑 出 血 或 者 脑 干 出 血 等 可 以 出 现 迅 速 昏 迷 ， 甚 至 在 数 小 时 及 数 日 内 出 现 死 亡 。 典 型 的 基 底 节 出 血 可 出 现 突 发 肢 体 的 无 力 及 麻 木 ， 语 言 不 清 或 失 语 ， 意 识 障 碍 ， 双 眼 向 出 血 一 侧 凝 视 ， 可 有 剧 烈 疼 痛 ， 同 时 伴 有 恶 心 呕 吐 、 小

25、便 失 禁 症 状 ； 丘 脑 出 血 常 破 入 脑 室 ， 病 人 有 偏 侧 颜 面 和 肢 体 感 觉 障 碍 ， 意 识 淡 漠 ， 反 应 迟 钝 ； 而 脑 桥 出 血 小 量 时 可 有 出 血 一 侧 的 面 瘫 和 对 侧 肢 体 瘫 ， 而 大 量 时 可 迅 速 出 现 意 识 障 碍 、 四 肢 瘫 痪 、 眼 球 固 定 ， 危 急 生 命 ； 小 脑 出 血 多 表 现 为 头 痛 、 眩 晕 、 呕 吐 、 构 音 障 碍 等 小 脑 体 征 ， 一 般 不 出 现 典 型 的 肢 体 瘫 痪 症 状 ， 血 肿 大 量 时 可 侵 犯 脑 干 ， 出 现 迅

26、速 昏 迷 、 死 亡 。 并 发 症 脑 出 血 的 并 发 症 较 多 ， 人 脑 是 生 命 的 总 司 令 部 ， 脑 出 血 的 发 生 或 多 或 少 都 会 影 响 脑 功 能 的 正 常 运 行 ， 脑 出 血 并 发 症 常 常 为 多 发 的 ， 全 身 各 个 器 官 都 可 以 成 为 并 发 症 发 生 的 器 官 ， 所 以 在 治 疗 脑 出 血 的 同 时 应 该 注 重 并 发 症 的 治 疗 ， 常 见 并 发 症 主 要 有 以 下 几 条 ： （ 1） 肺 部 感 染 ： 肺 部 感 染 是 脑 出 血 患 者 最 为 常 见 的 并 发 症 ， 脑 出

27、 血 患 者 多 伴 有 活 动 障 碍 ， 而 长 期 卧 床 成 为 肺 部 感 染 并 发 症 的 最 常 见 的 原 因 ， 脑 出 血 最 主 要 并 发 症 之 一 和 主 要 死 亡 原 因 之 一 即 为 肺 部 感 染 ， 脑 出 血 后 3 5 天 内 ， 昏 迷 患 者 常 合 并 肺 部 感 染 ， 表 现 为 多 痰 、 呼 吸 受 损 ， 需 要 引 起 重 视 ， 必 要 时 需 要 行 气 管 切 开 手 术 。 （ 2） 上 消 化 道 出 血 ： 又 称 应 激 性 溃 疡 ， 是 脑 血 管 病 的 严 重 并 发 症 之 一 ， 脑 出 血 合 并 上

28、消 化 道 出 血 以 混 合 型 和 内 囊 内 侧 型 出 血 居 多 ， 分 别 占 45%和 40%。 脑 出 血 后 全 身 血 管 收 缩 ， 胃 肠 功 能 下 降 ， 胃 肠 对 细 菌 屏 障 减 弱 ， 局 部 供 血 不 足 ， 可 出 现 消 化 道 的 广 泛 出 血 ， 甚 至 出 现 致 命 性 失 血 导 致 休 克 ， 是 严 重 的 并 发 症 。 （ 3） 褥 疮 ： 脑 出 血 患 者 长 期 卧 床 ， 不 能 进 行 自 主 的 体 位 变 更 ， 是 躯 体 长 期 不 变 动 体 位 ， 导 致 局 部 皮 肤 及 组 织 受 到 压 迫 时 间

29、 过 长 而 发 生 缺 血 、 坏 死 的 一 系 列 表 现 。 脑 血 管 病 患 者 ， 由 于 高 龄 患 者 较 多 ， 肢 体 瘫 痪 ， 长 期 卧 床 ， 活 动 不 便 ， 容 易 对 于 骨 隆 起 等 部 位 压 迫 ， 使 局 部 组 织 缺 血 及 缺 氧 ， 局 部 出 现 溃 烂 ， 褥 疮 形 成 ， 且 经 久 不 愈 ， 是 脑 出 血 患 者 护 理 的 一 大 难 题 。 此 外 ， 脑 出 血 还 常 见 肾 功 能 衰 竭 和 多 脏 器 功 能 衰 竭 (MOF)等 并 发 症 。 治 疗 的 过 程 中 应 该 密 切 观 察 各 脏 器 功

30、能 ， 必 要 时 需 要 采 取 一 定 的 措 施 。 2-3 诊 断 鉴 别 辅 助 检 查 脑 出 血 属 于 神 经 科 急 诊 ， 需 要 在 短 时 间 内 立 刻 明 确 诊 断 ， 目 前 辅 助 检 查 主 要 分 为 实 验 室 检 查 和 影 像 学 检 查 两 种 ， 随 着 目 前 医 疗 水 平 的 逐 渐 提 高 ， 影 像 学 检 查 因 为 其 具 有 时 间 短 、 无 创 、 结 果 准 确 等 优 点 ， 已 逐 渐 成 为 首 选 的 检 查 方 法 。 （ 1） 头 颅 CT 检 查 ： 临 床 疑 诊 脑 出 血 时 首 选 CT 检 查 ， 可

31、 显 示 圆 形 或 卵 圆 形 均 匀 高 密 度 血 肿 ， 发 病 后 即 可 显 示 边 界 清 楚 的 新 鲜 血 肿 ， 并 可 确 定 血 肿 部 位 、 大 小 、 形 态 、 以 及 是 否 破 入 脑 室 ， 血 肿 周 围 水 肿 带 和 占 位 效 应 等 ； 如 脑 室 大 量 积 血 可 见 高 密 度 铸 型 ， 脑 室 扩 张 ， 1 周 后 血 肿 周 围 可 见 环 形 增 强 ， 血 肿 吸 收 后 变 为 低 密 度 或 囊 性 变 ， CT 动 态 观 察 可 发 现 脑 出 血 的 病 理 演 变 过 程 ， 并 在 疾 病 治 疗 过 程 中 的

32、病 情 变 化 时 第 一 时 间 指 导 临 床 治 疗 。 目 前 头 颅 CT 已 成 为 较 为 广 泛 的 检 查 方 法 。 （ 2） MRI 检 查 ： 可 发 现 CT 不 能 确 定 的 脑 干 或 小 脑 小 量 出 血 ， 能 分 辨 病 程 4 5 周 后 CT 不 能 辨 认 的 脑 出 血 ， 区 别 陈 旧 性 脑 出 血 与 脑 梗 死 ， 显 示 血 管 畸 形 流 空 现 象 ， 还 可 以 大 致 判 断 出 血 时 间 ， 是 否 多 次 反 复 出 血 等 ， 但 MR 检 查 需 要 患 者 较 长 时 间 （ 10 分 钟 以 上 ） 静 止 不

33、动 躺 在 扫 描 机 内 ， 对 已 有 意 识 障 碍 的 患 者 较 难 做 到 ， 一 般 不 及 CT 检 查 应 用 广 泛 。 （ 3） DSA 全 脑 血 管 造 影 检 查 ： 脑 血 管 造 影 曾 经 是 脑 出 血 的 总 要 诊 断 手 段 ， 因 其 不 能 显 示 血 肿 本 身 ， 仅 能 根 据 血 肿 周 围 相 关 血 管 的 移 位 来 推 测 血 肿 的 部 位 及 大 小 ， 且 DSA 检 查 为 一 项 有 创 检 查 ， 目 前 一 线 应 用 已 明 显 减 少 。 值 得 一 提 的 是 ， DSA 在 脑 出 血 原 因 的 鉴 别 上

34、仍 意 义 重 大 ， 因 其 可 直 观 的 看 到 脑 血 管 的 走 形 及 形 态 ， 当 怀 疑 有 脑 血 管 畸 形 或 动 脉 瘤 破 裂 的 病 人 应 该 需 要 做 DSA 检 查 明 确 诊 断 。 （ 4） 脑 脊 液 检 查 ： 脑 出 血 诊 断 明 确 者 一 般 不 做 脑 脊 液 检 查 ， 以 防 脑 疝 发 生 ， 但 在 无 条 件 做 脑 CT 扫 描 或 脑 MRI 检 查 时 ， 腰 穿 仍 有 一 定 诊 断 价 值 。 脑 出 血 后 由 于 脑 组 织 水 肿 ， 颅 内 压 力 一 般 较 高 ， 80%患 者 在 发 病 6h 后 ，

35、由 于 血 液 可 自 脑 实 质 破 入 到 脑 室 或 蛛 网 膜 下 隙 而 呈 血 性 脑 脊 液 ， 所 以 脑 脊 液 多 数 呈 血 性 或 黄 色 ， 少 数 脑 脊 液 清 亮 。 因 此 ， 腰 穿 脑 脊 液 清 亮 时 ， 不 能 完 全 排 除 脑 出 血 的 可 能 ， 术 前 应 给 脱 水 剂 降 低 颅 内 压 ， 有 颅 内 压 增 高 或 有 脑 疝 的 可 能 时 ， 应 禁 忌 做 腰 穿 。 鉴 别 诊 断 脑 出 血 的 发 病 较 为 危 急 ， 部 分 症 状 与 脑 梗 死 极 为 相 似 ， 在 CT 普 及 之 前 ， 脑 梗 死 与 脑

36、 出 血 的 误 诊 率 较 高 ， 随 着 目 前 诊 疗 水 平 的 提 高 ， CT 检 查 后 基 本 能 明 确 诊 断 ， 但 仍 需 要 进 行 仔 细 慎 重 的 鉴 别 诊 断 。 （ 1） 与 其 他 脑 血 管 病 鉴 别 如 脑 梗 塞 、 蛛 网 膜 下 腔 出 血 ， 根 据 发 病 过 程 、 症 状 、 体 征 及 影 像 学 检 查 确 诊 。 脑 梗 塞 的 原 因 是 由 于 脑 组 织 缺 血 造 成 ， 常 见 病 因 是 脑 动 脉 粥 样 硬 化 ， 起 病 一 般 较 缓 ， 出 现 轻 度 的 意 识 障 碍 ， 血 压 稍 有 升 高 ， 可

37、 见 CT 出 现 脑 内 低 密 度 病 灶 。 （ 2） 颅 内 占 位 病 变 ， 颅 脑 外 伤 、 脑 膜 炎 等 疾 病 ： 根 据 发 病 急 缓 程 度 ， 外 伤 史 、 发 烧 等 其 他 临 床 表 现 以 及 CT 、 MRI， 脑 脊 液 等 检 查 做 出 诊 断 。 脑 内 原 发 性 肿 瘤 可 出 现 脑 出 血 相 类 似 的 症 状 ， 如 头 痛 、 呕 吐 及 肢 体 症 状 等 ， 增 强 的 影 像 学 检 查 可 有 助 于 诊 断 。 （ 3） 其 他 原 因 ： 昏 迷 病 人 应 与 一 氧 化 碳 中 毒 、 肝 昏 迷 ， 尿 毒 症

38、、 低 血 糖 等 引 起 的 意 识 障 碍 相 鉴 别 。 主 要 详 细 询 问 病 史 ， 体 征 以 及 CT、 脑 脊 液 等 检 查 。 血 液 系 统 疾 病 如 白 血 病 、 血 小 板 减 少 性 紫 癜 、 再 生 障 碍 性 贫 血 等 ， 可 以 出 现 颅 内 出 血 ， 当 怀 疑 有 这 些 原 因 的 时 候 需 要 仔 细 检 查 ， 排 除 其 他 原 因 引 起 的 类 似 症 状 。 2-3 疾 病 治 疗 高 血 压 脑 出 血 的 治 疗 可 分 为 内 科 保 守 治 疗 和 外 科 手 术 治 疗 。 近 年 来 的 调 查 表 明 ， 早

39、期 手 术 清 除 血 肿 可 以 使 病 死 显 著 降 低 。 内 科 治 疗 患 者 出 血 量 不 多 ， 神 经 功 能 损 害 较 轻 ， 或 者 患 者 一 般 情 况 较 差 不 能 奶 手 术 治 疗 的 患 者 可 选 择 内 科 保 守 治 疗 。 内 科 治 疗 的 原 则 在 于 ： 脱 水 降 颅 压 、 减 轻 脑 水 肿 ， 调 整 血 压 ； 防 止 再 出 血 ； 减 轻 血 肿 造 成 的 继 发 性 损 害 ， 促 进 神 经 功 能 恢 复 ； 防 止 并 发 症 。 1.一 般 治 疗 ： 安 静 休 息 ， 一 般 卧 床 休 息 24 周 。 保

40、 持 呼 吸 道 通 畅 ， 防 止 舌 根 后 坠 ， 必 要 时 行 气 管 切 开 ， 有 意 识 障 碍 、 血 氧 饱 和 度 下 降 的 患 者 应 予 以 吸 氧 。 危 重 患 者 应 予 以 心 电 监 测 ， 进 行 体 温 、 血 压 、 呼 吸 等 生 命 体 征 的 监 测 ； 2.控 制 血 压 ： 脑 出 血 患 者 血 压 会 反 射 性 升 高 ， 而 过 高 的 血 压 则 会 更 加 引 起 出 血 增 加 ， 而 过 低 的 血 压 又 会 影 响 到 健 康 脑 组 织 的 血 供 ， 所 以 对 于 脑 出 血 患 者 ， 应 该 选 用 较 为 有

41、 效 的 降 压 药 物 将 血 压 控 制 在 发 病 之 前 的 基 础 血 压 水 平 。 3. 控 制 脑 水 肿 ， 降 低 颅 内 压 ： 颅 内 压 的 升 高 可 引 起 患 者 较 为 明 显 的 症 状 如 恶 心 、 呕 吐 等 ， 严 重 的 还 会 引 起 脑 疝 导 致 生 命 危 险 。 所 以 降 低 颅 内 压 控 制 脑 水 肿 是 脑 出 血 治 疗 的 总 要 措 施 ， 发 病 早 期 可 用 甘 露 醇 脱 水 ， 并 辅 助 以 呋 塞 米 进 行 脱 水 ， 同 时 注 意 监 测 患 者 肾 功 能 ， 注 意 复 查 血 电 解 质 情 况

42、防 止 水 电 解 质 紊 乱 。 4.预 防 并 发 症 ： 可 预 防 性 使 用 抗 生 素 以 及 降 低 胃 酸 分 泌 的 药 物 防 止 肺 部 感 染 及 上 消 化 道 应 激 性 溃 疡 的 发 生 。 早 期 可 行 胃 肠 减 压 一 来 可 观 察 是 否 存 在 应 激 性 溃 疡 ， 二 来 可 减 轻 患 者 胃 肠 道 麻 痹 引 起 的 腹 胀 ， 避 免 胃 内 容 物 因 呕 吐 而 发 生 吸 入 性 肺 炎 。 外 科 治 疗 高 血 压 脑 出 血 的 治 疗 最 终 目 的 是 清 除 血 肿 ， 减 轻 脑 组 织 受 压 ， 尽 最 大 努

43、力 保 证 神 经 功 能 ， 减 少 或 防 止 脑 出 血 后 一 系 列 继 发 性 病 理 变 化 。 1.手 术 适 应 症 ： 目 前 认 为 ， 患 者 无 意 识 障 碍 时 多 无 需 手 术 ； 有 明 显 意 识 障 碍 、 脑 疝 尚 不 明 是 ， 外 科 治 疗 明 显 优 于 内 科 ； 深 昏 迷 患 者 、 双 瞳 扩 大 、 生 命 体 征 趋 于 衰 竭 者 ， 内 外 科 治 疗 方 法 均 不 理 想 。 目 前 手 术 适 应 症 主 要 参 考 一 下 几 点 考 虑 ： 大 脑 出 血 量 大 于 30ml， 小 脑 出 血 量 大 于 10ml

44、； 患 者 出 血 后 意 识 障 碍 情 况 ， I 级 一 般 不 需 手 术 ， V 级 病 情 出 于 晚 期 也 无 法 手 术 ， II 级 IV 级 需 要 手 术 治 疗 ， II 级 患 者 若 一 般 情 况 可 ， 也 可 首 选 内 科 保 守 治 疗 ， 根 据 病 情 变 化 再 决 定 ， IV 级 患 者 若 出 血 时 间 短 出 血 量 大 ， 进 展 快 ， 脑 疝 形 成 时 间 长 ， 则 无 法 手 术 ； 另 外 ， 位 置 较 为 表 浅 的 出 血 一 般 多 可 手 术 ， 而 较 为 深 在 出 血 如 脑 干 局 部 出 血 ， 若 无

45、意 识 障 碍 ， 可 保 守 治 疗 。 对 于 出 血 量 较 少 但 患 者 病 情 明 显 加 重 的 需 要 警 惕 是 否 存 在 持 续 出 血 ， 术 前 应 充 分 考 虑 。 此 外 ， 患 者 的 一 般 情 况 需 要 考 虑 ， 是 否 存 在 心 肺 功 能 下 降 ， 高 龄 患 者 手 术 后 一 般 恢 复 较 差 ， 效 果 一 般 ， 选 择 手 术 需 要 慎 重 。 2.手 术 前 的 准 备 ： 脑 出 血 手 术 应 尽 早 进 行 ， 长 时 间 的 血 肿 压 迫 可 导 致 脑 细 胞 功 能 受 损 ， 并 出 现 较 为 严 重 的 并

46、发 症 ， 手 术 的 早 期 进 行 有 利 于 提 高 脑 出 血 的 治 愈 率 以 及 患 者 的 生 活 质 量 。 脑 出 血 虽 然 是 一 种 急 诊 ， 但 术 前 准 备 仍 然 要 充 分 ， 术 前 正 确 处 理 患 者 的 症 状 对 手 术 的 成 功 与 否 也 有 着 重 要 的 影 响 。 术 前 应 保 证 患 者 的 呼 吸 道 通 畅 ， 防 止 误 吸 ， 术 前 应 用 脱 水 降 颅 压 的 药 物 ， 并 有 效 控 制 血 压 防 止 在 手 术 中 出 现 再 出 血 ， 术 前 常 规 需 要 进 行 头 颅 CT 检 查 明 确 诊 断

47、 ， 尽 快 排 除 手 术 禁 忌 症 后 进 行 手 术 治 疗 。 3.手 术 方 式 的 选 择 ： 手 术 方 式 的 选 择 需 要 综 合 患 者 的 一 般 情 况 、 出 血 的 部 位 、 出 血 量 等 ， 常 用 的 手 术 方 式 有 开 颅 清 除 血 肿 、 穿 刺 抽 吸 血 肿 、 脑 室 穿 刺 引 流 血 肿 等 。 （ 1） 开 颅 清 除 血 肿 ： 是 较 为 常 用 的 脑 出 血 治 疗 手 段 ， 出 血 量 较 大 的 患 者 常 需 行 开 颅 手 术 ， 如 基 底 节 出 血 常 需 进 行 开 颅 清 除 血 肿 ， 传 统 的 手

48、段 主 要 是 行 大 骨 瓣 打 开 颅 骨 ， 剪 开 硬 脑 膜 后 暴 露 脑 组 织 ， 以 距 离 血 肿 最 近 处 切 开 脑 皮 质 ， 在 直 视 下 清 除 血 肿 ， 严 密 止 血 后 关 颅 ， 根 据 手 术 中 情 况 决 定 是 否 需 要 去 除 骨 瓣 。 这 种 手 术 方 式 是 急 诊 手 术 最 常 用 的 ， 也 是 较 为 紧 急 、 快 捷 的 手 术 方 式 ， 但 其 缺 点 在 于 手 术 创 伤 较 大 ， 术 后 恢 复 慢 。 目 前 主 导 开 颅 清 血 肿 手 术 方 式 已 基 本 改 进 ， 在 急 诊 手 术 时 首

49、先 行 一 较 小 手 术 切 口 ， 在 去 除 小 骨 窗 后 进 行 显 微 镜 下 血 肿 清 除 ， 根 据 术 中 情 况 再 决 定 是 否 扩 大 骨 窗 的 面 积 以 及 是 否 进 行 去 骨 瓣 等 。 目 前 小 骨 窗 治 疗 脑 出 血 以 得 到 神 经 外 科 医 师 的 广 泛 认 可 ， 并 在 临 床 上 熟 练 运 用 。 由 于 改 进 后 手 术 创 伤 小 ， 术 后 患 者 恢 复 快 ， 手 术 效 果 好 ， 值 得 推 广 ， 其 缺 陷 在 于 部 分 基 层 医 院 并 不 具 备 一 定 的 医 疗 条 件 ， 全 面 推 广 还 需 要 一 定 的 时 间 。 （ 2） 穿 刺 抽 吸 血 肿 ： 这 种 治 疗 方 式 适 用 于 各 部 位 脑 出 血 ， 深 部 脑 出 血 尤 为 适 用 ， 主 要 方 法 是 应 用 CT 引 导 或 者 立 体 定 向 引 导 ， 选 择 距 离 血 肿 最 近 的 穿 刺 点 ， 并 离 开 功 能 区 ， 进 行 颅 骨 钻 孔 ， 在 定 位 和 定 向 的 基 础 上 向 血 肿 内 穿 刺 ， 再 辅 助 以 负 压 吸 引 ， 可 一 次 去 除 较 大 部 分 的 血 肿 。 这 种 手 术 方 式 创